唐平方

(廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院，廣東 廣州 510240)

0 引言

膝關(guān)節(jié)退行性骨關(guān)節(jié)病的主要特征為膝關(guān)節(jié)軟骨受損、退化以及骨質(zhì)增生[1]，患者臨床上多出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)畸形以及活動(dòng)障礙等狀況，治療膝骨關(guān)節(jié)病的方式方法有多種，但對(duì)于膝關(guān)節(jié)病變終末期合并有嚴(yán)重關(guān)節(jié)疼痛和功能受限的患者，需行人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(TKA)。近年來(lái)，隨著人口老齡化和肥胖人群的增加，TKA的手術(shù)量急劇增加[2]。TKA創(chuàng)傷較大，術(shù)后并發(fā)癥較多,常見(jiàn)并發(fā)癥有術(shù)后疼痛、感染、下肢深靜脈血栓形成(DVT)、膝關(guān)節(jié)僵硬、下肢肌肉萎縮、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限等。

圍手術(shù)期積極且有效的護(hù)理配合能有效提高手術(shù)效果,降低并發(fā)癥發(fā)生率。對(duì)于人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，周密的護(hù)理計(jì)劃，科學(xué)的護(hù)理措施，可以大大減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)快速康復(fù)的實(shí)施,最大限度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能，增加患者滿(mǎn)意度,提高患者的生活質(zhì)量。

1 臨床資料

選取2014年7月至2019年6月廣州中醫(yī)藥大學(xué)附屬骨傷科醫(yī)院共收治46例人工膝關(guān)節(jié)置換病人，其中男性16例，女性30例，年齡65-83歲，平均年齡為76歲。所有病人均為膝關(guān)節(jié)病關(guān)節(jié)病變終末期患者，關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限，經(jīng)保守治療無(wú)效。其中有內(nèi)科合并疾病患者21例，主要包括糖尿病、高血壓病、冠心病等。

2 治療與結(jié)果

全部患者均采取TKA治療方式。TKA最終目的是恢復(fù)下肢力線(xiàn)、緩解膝關(guān)節(jié)疼痛、恢復(fù)關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)功能以及提高患者生活質(zhì)量。本組患者均順利度過(guò)手術(shù)期,術(shù)后恢復(fù)較好,傷口均一期愈合,無(wú)延遲愈合、出血、感染等，膝關(guān)節(jié)活動(dòng)度和下肢肌力均正常,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 護(hù)理措施

3.1 基礎(chǔ)護(hù)理

了解患者機(jī)體生理、心理信息，監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓等生命體征的變化；維持患者身體的清潔、舒適、排除物理、化學(xué)、生物等有害因子對(duì)機(jī)體的侵襲，保證治療護(hù)理安全；調(diào)配合理飲食和膳食；改善機(jī)體的循環(huán)和代謝，及時(shí)妥善地處理患者的排泄物；保持重癥患者合理舒適的臥位，適時(shí)更換體位，預(yù)防發(fā)生褥瘡；改善患者的休息環(huán)境和條件，促進(jìn)其睡眠；創(chuàng)造清潔、美觀(guān)、安靜、舒適、方便、有序的休養(yǎng)環(huán)境。

3.2 心理護(hù)理

絕大多數(shù)患者在病情發(fā)展到終末期后下地行走困難、生活質(zhì)量低下，遂帶來(lái)了心理壓力大，情緒低落，嚴(yán)重影響飲食和睡眠。針對(duì)患者的心理變化，主動(dòng)熱情地與病人交談，并深入了解患者對(duì)于手術(shù)的期望值[3],對(duì)患者進(jìn)行全面評(píng)估，包括其生活質(zhì)量及情緒狀態(tài)，制定系統(tǒng)有效的護(hù)理措施，深入淺出地講解膝關(guān)節(jié)置換及圍手術(shù)期護(hù)理的有關(guān)知識(shí)，努力滿(mǎn)足患者的生活、心理及社會(huì)需求，使患者了解疾病，做好思想準(zhǔn)備，并與患者家屬進(jìn)行溝通，幫助患者樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，這一點(diǎn)在整個(gè)醫(yī)療過(guò)程中尤為重要。

3.3 飲食指導(dǎo)

由于行膝關(guān)節(jié)置換患者下地負(fù)重時(shí)間減少、胃腸蠕動(dòng)功能減弱，易發(fā)生便秘，鼓勵(lì)患者多飲水，多食水果蔬菜，并且根據(jù)不同的飲食習(xí)慣多吃高蛋白、高熱量及富含維生素、鈣的食物，以利術(shù)后康復(fù)。中醫(yī)食療也是重要的治療方法，因此飲食護(hù)理也是中醫(yī)護(hù)理的重要方法，對(duì)于不同分型的患者，應(yīng)開(kāi)具不同的食譜，總體來(lái)說(shuō)以清淡易消化為宜[4]，禁止攝入辛辣等刺激性食物。

3.4 疼痛護(hù)理

疼痛是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后難以避免的病理生理狀態(tài),不但可以引起患者體內(nèi)激素水平波動(dòng), 而且心理狀態(tài)也容易受到影響。且康復(fù)鍛煉和體位擺放、鎮(zhèn)痛護(hù)理不佳時(shí)常讓患者難以接受,影響痊愈時(shí)間。有研究報(bào)告指出:關(guān)節(jié)置換術(shù)后無(wú)痛護(hù)理可明顯減輕術(shù)后疼痛感、并發(fā)癥發(fā)生率,并提高睡眠時(shí)間,無(wú)痛護(hù)理管理組患者療效優(yōu)于常規(guī)護(hù)理組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[5]。膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后膝關(guān)節(jié)疼痛不可避免,但應(yīng)通過(guò)有效的護(hù)理,最大限度降低患者的疼痛程度。護(hù)理人員應(yīng)注意避免加重疼痛的危險(xiǎn)因素,協(xié)助擺放體位時(shí)動(dòng)作要輕柔,避免不合理的操作,如包扎過(guò)緊,操作次數(shù)過(guò)多等。同時(shí)應(yīng)根據(jù)患者疼痛評(píng)分和自身狀況，個(gè)體化選擇止痛藥物以及制定合適的劑量。

護(hù)理干預(yù)在TKA過(guò)程中起著關(guān)鍵作用，可以減輕TKA后的疼痛。此外，TKA術(shù)后疼痛的并發(fā)癥仍然是患者面臨的挑戰(zhàn)。因此，在術(shù)后護(hù)理中探索新的緩解疼痛的方法，將是有益的。研究數(shù)據(jù)表明，TKA的護(hù)理配合在確定TKA術(shù)后患者的疼痛方面可能起到關(guān)鍵作用[6]。

3.5 觀(guān)察患肢血液循環(huán)

人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)患者，術(shù)后易發(fā)生下肢深靜脈血栓(DVT)和血栓性靜脈炎情況嚴(yán)重的威脅患者的生命安全。為了有效預(yù)防DVT的發(fā)生，護(hù)理人員應(yīng)該密切觀(guān)察患者的病情變化，并在必要的情況下給予患者抗凝藥物進(jìn)行治療。要嚴(yán)密觀(guān)察患肢末梢血液循環(huán)及足部活動(dòng)情況，經(jīng)常觸摸足背動(dòng)脈和脛后動(dòng)脈。觀(guān)察皮膚顏色、溫度及活動(dòng)情況，注意肢體保暖，指導(dǎo)陪護(hù)人員作小腿及大腿肌肉按摩，以促進(jìn)血液循環(huán)。若手壓皮膚后血液不能馬上回流或回流較慢，肢端皮膚發(fā)青、發(fā)紫、發(fā)涼腫脹，則提示血液循環(huán)障礙，應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生及時(shí)處理。術(shù)后可以配合氣壓治療以加快下肢靜脈血流速度，抑制DVT的形成。

3.6 引流管的護(hù)理

患者術(shù)畢回到病房后,護(hù)理人員應(yīng)妥善管理引流管,同時(shí)注意嚴(yán)格遵循無(wú)菌原則,避免繼發(fā)感染的發(fā)生。定期檢查引流管有無(wú)松脫、彎曲、歪折等,確保管道通暢?？陀^(guān)觀(guān)察和記錄引流量和顏色,有異常及時(shí)匯報(bào),引流管常在術(shù)后24-48h內(nèi)拔除，若連續(xù)12h引流液少于50mL時(shí)也可拔除引流管，一般不超過(guò)72h。

3.7 預(yù)防常見(jiàn)并發(fā)癥

①防止褥瘡：老年人皮下脂肪少，彈性及抵抗力差，感覺(jué)遲鈍，對(duì)痛覺(jué)不敏感，極易引起皮膚破損而形成壓瘡。護(hù)理方面要保持床鋪平整、清潔、干燥、無(wú)渣屑，定時(shí)翻身預(yù)防壓瘡發(fā)生，并協(xié)助按摩骶尾部、內(nèi)外踝等骨突出部，避免局部皮膚潮濕、摩擦等物理刺激。②防止墜積性肺炎：老年人呼吸機(jī)能低下，肺順應(yīng)性降低，氣管分泌物不易排出，因此鼓勵(lì)患者每小時(shí)做深呼吸5-10次，多做咳嗽動(dòng)作，協(xié)助翻身、拍背，促進(jìn)痰液排出，必要時(shí)給予霧化吸入，為減少肺部感染的發(fā)生，應(yīng)每2h進(jìn)行拍背護(hù)理。③保持大便通暢，既往有便秘史，應(yīng)盡早給予排便藥物，如芪蓉潤(rùn)腸口服液，20mL/次，3次/天，口服。④防止泌尿系感染：鼓勵(lì)患者每天多次飲水，以達(dá)到間接沖洗尿路的作用，保持會(huì)陰部清潔干燥，預(yù)防尿道感染。

3.8 康復(fù)訓(xùn)練

TKA術(shù)后應(yīng)注意關(guān)節(jié)功能恢復(fù)和下肢肌力鍛煉,防止關(guān)節(jié)粘連以及下肢肌肉廢用性萎縮的發(fā)生。檢查關(guān)節(jié)腔引流管是否通暢,避免引流不暢導(dǎo)致的血腫機(jī)化，進(jìn)而影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。①一般術(shù)后麻藥藥力過(guò)后即可進(jìn)行踝泵運(yùn)動(dòng)，即踝關(guān)節(jié)背伸及跖屈運(yùn)動(dòng)，1-2h/次；股四頭肌收縮運(yùn)動(dòng)及抬臀運(yùn)動(dòng)，10-15mins/次。②術(shù)后第1天即可進(jìn)行小幅度的關(guān)節(jié)活動(dòng),患者可主動(dòng)收縮下肢肌肉或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。術(shù)后鍛煉應(yīng)循序漸進(jìn),關(guān)節(jié)屈曲角度逐漸增加,疼痛明顯時(shí)不可盲目發(fā)力。③術(shù)后拔除引流管后，拍片確認(rèn)置換關(guān)節(jié)位置后，即可使用CPM進(jìn)行膝關(guān)節(jié)被動(dòng)屈曲練習(xí)，2次/天，初次0°-30°，逐漸增加屈曲角度，活動(dòng)范圍以患者可忍受為準(zhǔn)。④閉鏈?zhǔn)角ミ\(yùn)動(dòng)：足跟不離床進(jìn)行膝關(guān)節(jié)主動(dòng)屈曲活動(dòng)，根據(jù)自身耐受情況逐漸增加角度。⑤主動(dòng)伸膝訓(xùn)練：把腳放平，足跟墊起，膝部向下用力壓。⑥步態(tài)訓(xùn)練：根據(jù)術(shù)后情況，鼓勵(lì)早期下活動(dòng)，術(shù)后情況良好的患者，第2天就可以應(yīng)用助行器或拐杖進(jìn)行步態(tài)訓(xùn)練。⑦下肢肌力練習(xí)：加強(qiáng)股四頭肌、股內(nèi)側(cè)肌肌力練習(xí)；抗阻伸膝、抗阻俯臥屈膝練習(xí)等。⑧本體感覺(jué)及協(xié)調(diào)性練習(xí)：在扶助下單腿站立訓(xùn)練，雙下肢交替進(jìn)行，隨著下肢力量的恢復(fù)逐步過(guò)渡到無(wú)扶助下站立。加強(qiáng)助行器行走及扶拐上下樓梯訓(xùn)練，改善患膝的靈活性和協(xié)調(diào)性。

患者在出院之后仍然要繼續(xù)保持康復(fù)鍛煉，一方面護(hù)理人員要向患者以及家屬詳細(xì)說(shuō)明出院后康復(fù)鍛煉的重要性，提高患者對(duì)于出院后康復(fù)鍛煉的重視程度；另一方面護(hù)理人員向患者以及家屬介紹出院后康復(fù)鍛煉的注意事項(xiàng)，囑咐患者定期門(mén)診復(fù)查，以便醫(yī)生可以針對(duì)膝關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)情況及時(shí)對(duì)康復(fù)鍛煉方案進(jìn)行調(diào)整[7]。

4 小結(jié)

綜上所述，針對(duì)膝關(guān)節(jié)置換患者圍手術(shù)期的特點(diǎn)，設(shè)計(jì)科學(xué)合理且可操作性強(qiáng)的護(hù)理措施并早期加以實(shí)施，可有效提高患者的手術(shù)效果，很好地改善膝關(guān)節(jié)功能，提高生活生活能力，降低術(shù)后疼痛程度及并發(fā)癥的發(fā)生率，為膝關(guān)節(jié)置換圍手術(shù)期臨床規(guī)范化康復(fù)護(hù)理管理提供了依據(jù)。