康俊英，何敉，鄭旭言，吳文港，陳思，尹華富，孔文霞

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都 610075；2.綿陽市中醫(yī)醫(yī)院，四川 綿陽 621000)

0 引言

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是以結直腸黏膜連續(xù)性、彌漫性炎癥改變?yōu)樘卣鞯穆苑翘禺愋阅c道炎癥性疾病[1]。臨床主要表現為腹瀉、黏液膿血便、腹痛及里急后重，可伴隨外周關節(jié)炎、結節(jié)性紅斑、壞疽性膿皮病、虹膜炎、前葡萄膜炎、口腔復發(fā)性潰瘍等腸外表現[2]。目前發(fā)病機制不明，認為主要由環(huán)境、遺傳、心理因素、腸道微生態(tài)和免疫等多因素相互作用所致。本病可在任何年齡發(fā)病，多見于20歲～40歲，性別差異不明顯[3]。中國UC患病率約為11.6/10萬[4]，隨著生活方式、飲食習慣的改變以及壓力的增大近年來患病率明顯增加。本病治愈率低，極易反復發(fā)作，被世界衛(wèi)生組織列為十大難治疾病之一。西醫(yī)常用藥物美沙拉嗪、柳氮磺吡啶、糖皮質激素、免疫抑制劑等存在毒副作用大、復發(fā)率高、藥物依賴的問題，而長期臨床研究發(fā)現中醫(yī)藥在改善潰瘍性結腸炎臨床癥狀、誘導緩解、防止復發(fā)、減少并發(fā)癥等方面具有其特色和優(yōu)勢[1,5]。

李培教授系成都中醫(yī)藥大學博士研究生導師，國務院特殊津貼專家，四川省第二屆十大名中醫(yī)，致力于中醫(yī)臨床、教學、科研工作50余年，在治療潰瘍性結腸炎過程中總結了豐富的經驗，根據其經驗方開發(fā)的綿陽市中醫(yī)醫(yī)院院內制劑翁榆合劑毒副作用小、安全有效，治療UC患者療效確切，能有效緩解患者臨床癥狀，減輕患者結腸炎癥，修復腸道黏膜[6,7]。

1 病因病機分析

UC多屬中醫(yī)“泄瀉”“痢疾”“腸癖”“便血”等范疇?！毒霸廊珪诽岢觯骸靶篂a之本無不由于脾胃?！薄吨T病源候論.痢疾諸候》提出：“痢由脾弱腸虛……腸虛不復，故赤白連滯”，潰瘍性結腸炎病位在大腸，但病機根本在脾，與腎、肝、肺三臟密切相關[1]?！渡蚴献鹕鷷吩唬骸按蟮至≈「杂蓾裾魺巅?，以致氣血凝滯，漸至腸胃之病”指出了潰瘍性結腸炎主要的發(fā)病機理，脾虛為主要發(fā)病基礎，濕熱是主要病理因素，氣滯和血瘀是主要病理產物，脾虛健運失職，濕熱蘊腸，氣機郁滯，大腸血絡瘀阻，傳導失司發(fā)為本病。脾虛生濕，郁而化熱，下注大腸傳導不利，則大便次數多；濕熱阻滯中焦氣機，升降失職，不通則痛，故腹痛；濕熱之邪由氣分波及血分，迫血妄行，血溢脈外，或氣滯血瘀，腸絡受損，血不循經則下利膿血。李老結合長期臨床觀察發(fā)現本病常呈急性發(fā)作與緩解交替出現的發(fā)病特點，按病情可分為活動期和緩解期[8,9]。急性活動期多以濕熱蘊腸，氣滯血瘀為主要病機，緩解期多以脾虛為主，兼濕熱留戀。

2 方藥探討

李老主張分期辨證治療，活動期以院內制劑翁榆合劑(白頭翁，黃連，黃柏，地榆，甘草，炒枳殼，木香，當歸，赤芍，兒茶，仙鶴草，肉桂)清腸化濕、調氣活血為主，緩解期以參苓白術散(黨參30g，炒白術25g，茯苓25g，炙甘草6g，山藥30g，蓮子15g，白扁豆20g，薏苡仁30g，砂仁15g，桔梗15g)健脾固本，化濕止瀉。中藥灌腸可以使藥物直達病所，保證藥物作用濃度，促進炎癥吸收和潰瘍愈合[10]，病位在直腸、左半結腸者，粘液便、里急后重明顯者予翁榆合劑灌腸治療，膿血便明顯者加三七粉兌入翁榆合劑中聯合灌腸，病位在廣泛結腸者，李老強調翁榆合劑內服與局部灌腸配合往往事半功倍、療效甚佳。翁榆合劑主要由白頭翁湯和香連丸加減而成，現代研究白頭翁湯的化學成分主要有生物堿類、香豆素類、皂苷類、檸檬苦素類等，具有抗炎、抗菌、免疫調節(jié)、抗腫瘤等藥理作用[11]，白頭翁湯內服與灌腸可以有效降低腸道炎癥反應，促進腸黏膜愈合[12]。香連丸主要含有生物堿、倍半萜類、單萜類化合物等化學成分，具有抗腹瀉、抗?jié)冃越Y腸炎及抗菌等多種藥理活性[13]，治療潰瘍性結腸炎具有抗炎、抗氧化、調節(jié)腸道黏膜免疫系統、腸道平滑肌功能等多個作用[14]。本方以苦寒為主，白頭翁、黃連、黃柏清熱除濕寬腸；肉桂辛溫溫補脾腎，寒熱同用，平衡藥性；木香、枳殼理氣，當歸、赤芍活血散瘀，地榆涼血止血，氣血同調，體現了“行血則便膿自愈，調氣則后重自除”；兒茶、仙鶴草、地榆澀腸、斂瘡生??；”三七止血散瘀，消腫定痛，有“止血不留瘀，化瘀不傷正”的作用特點，以便血為主UC患者加三七收效頗好。《本草新編》：“三七根，止血之神藥也。無論上、中、下之血，凡有外越者，一味獨用亦效”。《醫(yī)學衷中參西錄》謂：“三七，善化瘀血，又善止血妄行……痢疾下血鮮紅久不愈，腸中腐爛，浸成潰瘍?！逼渲饕瘜W成分三七素止血，三七總皂苷活血、補血[15]，三七可促進UC大鼠結腸黏膜微血管損傷修復和減輕結腸黏膜炎癥，作用機制可能與緩解結腸組織缺氧、抑制氧化應激反應并促進血管生成有關[16]。參苓白術散性味平和，四君子湯為基礎補脾氣強本；山藥、蓮子肉增強健脾兼澀腸；白扁豆、薏苡仁輔助白術、茯苓滲濕除其邪；砂仁化濕行氣除氣滯；桔梗為肺經引經藥，助肺治節(jié)，調節(jié)水液運行；現代研究參苓白術散具有抑制炎癥反應、促進腸黏膜屏障修復、增強腸道動力以及調節(jié)腸道微生態(tài)等作用[17]。

3 典型醫(yī)案

患者徐某，男，37歲，2021.2.4初診，主訴“反復便血3+年”，3+年前無明顯誘因出現便血，腹瀉，每日4-6次/日，腹痛，伴乏力，無頭昏頭痛，無惡心嘔吐，無腹脹，無燒心，無反酸，無呃逆等不適?；颊呶聪到y治療，癥狀遷延不愈，反復發(fā)作。2021-01-21于中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院就診，行腸鏡提示：潰瘍性結腸炎(直腸、回盲部、末端回腸)，病檢提示：直腸、回盲末端粘膜慢性活動性炎，腺體形態(tài)、結構正常，間質較多淋巴細胞、漿細胞及少量嗜酸性粒細胞浸潤，予美沙拉嗪、柳氮磺砒啶栓(具體不詳)治療，療效欠佳。刻下癥：膿血便，左下腹隱痛，腹瀉，3-5次/日，乏力明顯。查體：左下腹輕壓痛，舌淡紅，苔黃膩，脈滑數。西醫(yī)診斷：潰瘍性結腸炎，中醫(yī)診斷：便血，辨證屬大腸濕熱證，治法：清熱化濕，涼血止血。予翁榆合劑50mL口服tid聯合三七粉10g口服tid，并予以翁榆合劑100mL+三七粉6g+20mL溫開水灌腸 qd；二診：

2021.2.18，患者訴便血量明顯減少，大便稍成形，3-4次/日，仍乏力，上方加四君子合劑20mL口服 tid。三診：2021.2.25，患者訴大便色稍黑，未見明顯鮮血，大便較前成形，3次/日，乏力明顯緩解，腹痛緩解，予參苓白術散加減(黨參30g，炒白術25g，茯苓25g，炙甘草6g，陳皮15g，山藥25g，蓮子15g，炒白扁豆15g，薏苡仁25g，砂仁15g后下，桔梗15g，黃連10g，大腹皮15g，吳茱萸6g，三七10g)內服，并予以翁榆合劑100mL+三七粉6g+20mL溫開水灌腸qd；四診：2021.3.04，患者大便基本成形，2-3次/日，大便色黃，未見便血，灌腸方去三七，內服中藥同前方。五診：2021.3.11，患者訴大便成形，1-2次/日，色黃，未見血便，不伴乏力，無腹痛，復查腸鏡未見明顯異常，不再予灌腸，上方去三七續(xù)服4劑，1月后隨訪病情未復發(fā)。

按：患者病情反復發(fā)作，屬于潰瘍性結腸炎慢性復發(fā)型，濕熱蘊結大腸，迫血妄行，阻滯氣機，大腸血絡瘀阻，血不循經，故便血；一診便血明顯，屬于活動期，病位累及直腸、回盲部、末端回腸，予翁榆合劑加三七粉口服聯合灌腸治療清腸化濕，涼血止血，調和氣血。翁榆合劑中當歸、赤芍、地榆與三七同用，止血無留瘀之弊，活血無動血耗血之弊。二診患者乏力未改善，予四君子合劑增強益氣健脾功效，患者乏力明顯改善。三診患者便血明顯減少，屬于緩解期階段，脾虛為主，口服中藥易翁榆合劑為參苓白術散加減健脾益氣固本，繼續(xù)聯合灌腸治療。大腹皮行氣寬中，佐入黃連一方面清熱祛濕，一方面反佐溫藥，防止溫燥動血，吳茱萸現代研究有抑制炎性滲出和緩解腸痙攣的功效。黃連和吳茱萸配伍能改善膿血便癥狀，修復腸道粘膜。四診患者未見便血，故灌腸可去止血藥三七。五診患者腸鏡檢查正常，腸粘膜恢復正常，無便血，上方去三七，僅予中藥內服鞏固療效。