郭澤興，修忠標(biāo)

(福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院，福建 福州 350004)

0 引言

膝骨關(guān)節(jié)炎(Knee Osterthritis，KOA)是一種由于關(guān)節(jié)退行性改變，繼而導(dǎo)致關(guān)節(jié)應(yīng)力改變、關(guān)節(jié)腔內(nèi)生化環(huán)境異常，并伴有骨贅產(chǎn)生的慢性骨關(guān)節(jié)疾病，以疼痛、功能障礙及關(guān)節(jié)畸形等表現(xiàn)為主要特征[1]。我國KOA患病率為18%，且女性的患病率高于男性[2]。早、中期治療多采用非甾體抗炎藥和關(guān)節(jié)腔注射軟骨保護(hù)劑，晚期以外科手術(shù)為主[3]，但目前治療方法仍無法滿足臨床需求。經(jīng)筋“主束骨而利機(jī)關(guān)”，維系膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定及正常功能活動(dòng)的經(jīng)筋力學(xué)失衡，引起膝關(guān)節(jié)局部肌肉痙攣，筋膜粘連、攣縮等局部軟組織張力增高，是導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)疼痛和骨質(zhì)增生的關(guān)鍵病理機(jī)制之一[4]。筆者有幸?guī)煆哪仙倭止莻麑W(xué)術(shù)流派第三代傳承人、福建省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)針刀醫(yī)學(xué)分會(huì)主任委員修忠標(biāo)教授，修忠標(biāo)教授臨床擅用經(jīng)筋理論辨治KOA，有感于經(jīng)驗(yàn)之難能可貴，特采擷撰文，以饗同道。

1 經(jīng)筋理論溯源

“經(jīng)筋”一詞來源于《靈樞·經(jīng)筋》，張景岳《類經(jīng)》言：“十二經(jīng)脈之外復(fù)有經(jīng)筋，皆起于四肢指爪之末，系于關(guān)節(jié)，聯(lián)于肌肉，終于頭面”，指出有“十二經(jīng)筋”之謂，十二經(jīng)筋總括全身之筋而隸屬于十二經(jīng)脈，但循行有別于十二經(jīng)脈，始于四肢末端，結(jié)聚于骨骼關(guān)節(jié)處[5]?！鹅`樞·經(jīng)脈》曰：“筋為剛，肉為強(qiáng)”，《素問·五臟生成》曰：“諸筋者，皆屬于節(jié)”，認(rèn)為人體的經(jīng)筋包括皮膚、肌筋膜帶等，與骨骼構(gòu)成人體身形、纏繞關(guān)節(jié)、保證機(jī)體運(yùn)動(dòng)及保護(hù)臟腑組織?，F(xiàn)代研究認(rèn)為經(jīng)筋系統(tǒng)是由微觀局部下的膠原纖維和宏觀整體上的網(wǎng)狀結(jié)締組織構(gòu)成[6]，經(jīng)筋結(jié)構(gòu)包括肌肉系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)?！吨袊?jīng)筋學(xué)》總結(jié)經(jīng)筋是十二經(jīng)脈經(jīng)氣濡養(yǎng)筋肉骨節(jié)體系，是古人運(yùn)用當(dāng)時(shí)解剖知識(shí)，以十二條運(yùn)行力線為綱，對(duì)人體韌帶學(xué)、肌學(xué)及其附屬組織生理和病理規(guī)律概括[7]。因此，經(jīng)筋理論深刻揭示肌肉骨骼系統(tǒng)之間內(nèi)在聯(lián)系。

2 KOA的病因病機(jī)

中醫(yī)認(rèn)為KOA屬“痹癥”范疇，同時(shí)也是經(jīng)筋病?！稄埵厢t(yī)通》云：“膝痛無有不因肝腎虛者”，指出KOA的病機(jī)為肝腎虧虛?！端貑枴け哉撈吩唬骸帮L(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹也，痹在骨則重，在脈血凝而不流，在筋則屈不伸”，《景岳全書》云：“蓋痹者，閉也，以血?dú)鉃樾八]，不得通行而病也”，闡釋了外感風(fēng)、寒、濕等邪結(jié)于筋骨血脈，阻滯氣血運(yùn)行，氣血失和，不通或不榮則痛?！端貑枴ば魑鍤馄吩唬骸拔鍎谒鶄?，久視傷血，久臥傷氣，久坐傷肉，久立傷骨，久行傷筋”，表明長期的勞作，慢性勞損也會(huì)造成經(jīng)筋損傷，從而導(dǎo)致經(jīng)筋力學(xué)失衡，影響機(jī)體功能。綜上所示，經(jīng)筋理論從臟腑氣血和經(jīng)筋力學(xué)角度闡明膝痹病病機(jī)特點(diǎn)為膝部經(jīng)筋“肝腎虧虛、氣血失和、力學(xué)失衡”。

3 KOA的經(jīng)筋論治

膝關(guān)節(jié)經(jīng)筋力平衡失調(diào)是KOA的發(fā)病根本，經(jīng)筋循行“結(jié)、聚”形成“筋結(jié)點(diǎn)”是KOA的基本病理改變，《針灸甲乙經(jīng)》曰：“皮有部，筋有結(jié)，候病所在”即指筋結(jié)點(diǎn)的部位會(huì)根據(jù)病變所在的部位而改變，故而“解結(jié)”是KOA的關(guān)鍵治則。針對(duì)“筋結(jié)”病理產(chǎn)物，從整體與局部、遠(yuǎn)近相結(jié)合出發(fā)，辨證選取足三陽、足三陰經(jīng)筋病灶點(diǎn)“解結(jié)”以調(diào)暢經(jīng)筋氣血，恢復(fù)經(jīng)筋力平衡，達(dá)到“結(jié)解則松，筋松則順，筋順則動(dòng)，動(dòng)則不痛”效果[8]。經(jīng)筋理論可很好地指導(dǎo)針刀發(fā)揮“針刺”疏通經(jīng)絡(luò)、暢達(dá)經(jīng)筋氣血和“刀割”松解筋結(jié)點(diǎn)、調(diào)節(jié)經(jīng)筋力學(xué)平衡的治療作用。針刀療法的實(shí)質(zhì)是經(jīng)皮微創(chuàng)軟組織松解術(shù)，研究表明針刀作用機(jī)制在于通過膝關(guān)節(jié)的整體松解來調(diào)節(jié)關(guān)節(jié)的應(yīng)力及張力平衡、促進(jìn)韌帶和軟組織修復(fù)、抑制炎癥細(xì)胞因子、延緩軟骨退變、提高痛閾來對(duì)KOA發(fā)揮治療作用[9]。

3.1 針刀治療

修忠標(biāo)教授認(rèn)為KOA與股四頭肌、髕韌帶、鵝足囊、膝內(nèi)側(cè)副韌帶等膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的“拉應(yīng)力力平衡失調(diào)”密切相關(guān)[10]，主要是由于體重形成的壓應(yīng)力過大、前交叉韌帶的過度緊張和股四頭肌、髕韌帶的拉應(yīng)力異常引起，故而修主任臨床習(xí)慣應(yīng)用“五指定位法”選擇治療點(diǎn)，主要方法：采用五指定位法：醫(yī)生立于患者患側(cè)，掌心正對(duì)患者髕骨底，五指盡力張開，手指半屈位。掌根點(diǎn) (股四頭肌髕上附著點(diǎn))，中指點(diǎn) (髕韌帶中部)，食指、環(huán)指點(diǎn) (內(nèi)、外膝眼)，拇指、小指 (脛、腓側(cè)副韌帶)，食指下3 cm、后2 cm為鵝足點(diǎn)，再配合闊筋膜張肌線狀選取若干點(diǎn)位。從而松解股四頭肌、髕韌帶等伸膝裝置的粘連、攣縮，解除其異常的拉應(yīng)力，幫助完成伸膝和穩(wěn)定髕骨的功能，阻止關(guān)節(jié)軟骨的進(jìn)一步破壞。

3.2 方藥應(yīng)用

修忠標(biāo)教授在臨床辨治KOA上，強(qiáng)調(diào)根據(jù)“痹癥”的主導(dǎo)病機(jī)“肝腎虧虛、氣滯血瘀”[11]，采用“虛者補(bǔ)之，實(shí)者瀉之”的治療原則，內(nèi)服方藥以“活血止痛湯”為基礎(chǔ)方辨證加減，方中生地、桑寄生補(bǔ)益肝腎，牛膝、狗脊強(qiáng)健腰膝，當(dāng)歸、桃仁、紅花、川芎、雞血藤活血祛瘀，獨(dú)活、羌活、防風(fēng)祛風(fēng)除濕，乳香、沒藥行氣止痛，全方共奏攻補(bǔ)兼施、行氣活血之功效；外用方藥以“南少林外洗方”為主方，主要藥物包括蘇木、桃仁、紅花、川斷、牛膝、伸筋草等，起活血化瘀、行氣止痛之效果。

4 驗(yàn)案舉隅

4.1 案1

患者李某，男，39歲。2019年8月16日初診。主訴：雙膝痛2年余，加重伴活動(dòng)障礙2周。初診：雙膝痛，痛以膝關(guān)節(jié)前、外側(cè)為主，時(shí)有灼痛。查體：膝關(guān)節(jié)髕骨底、髕骨尖、膝外側(cè)壓痛明顯，浮髕試驗(yàn)(-)，擠壓試驗(yàn)(-)，抽屜試驗(yàn)(-)。納寐可，小便可，大便粘膩，一日1行，舌苔黃膩，脈弦。外院MRI示：關(guān)節(jié)積液，雙膝關(guān)節(jié)間隙不對(duì)稱變窄，髁尖隆起變尖。西醫(yī)診斷：KOA。中醫(yī)診斷：痹證，風(fēng)濕熱痹型。治以清熱祛濕、舒筋止痛。擬：生地15g，牛膝15g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，紅花10g，雞血藤15g，獨(dú)活10g，蒼術(shù)15g，黃柏10g，薏苡仁30g，乳香6g，沒藥6g，夏枯草15g。7劑，每日1劑，水煎煮，早晚溫服。針刀治療通過“五指定位法”選點(diǎn)。患者仰臥，膝下墊枕，患肢呈屈膝90°位，常規(guī)消毒，刀口線與局部肌肉走向平行，按四步規(guī)程，針刀先在掌根點(diǎn)進(jìn)針，針刺入股四頭肌但不達(dá)骨面，縱行疏通2刀，刀下有松動(dòng)感后出刀，此即對(duì)股四頭肌髕骨附著處粘連、瘢痕結(jié)節(jié)作疏通剝離，出針，常規(guī)按壓創(chuàng)可貼貼敷；鵝足點(diǎn)、闊筋膜張肌區(qū)針法相同。在中指點(diǎn)處進(jìn)針，垂直刺入髕韌帶，有空虛感后立即調(diào)整刀口線，針刀刀口與下端皮膚呈30°角，切開滑膜皺襞2刀，出針，在食指、環(huán)指點(diǎn)處進(jìn)針，垂直刺入，在髕下脂肪墊提插2刀，出針，常規(guī)按壓創(chuàng)可貼貼敷。在拇指、小指點(diǎn)進(jìn)針，直達(dá)骨面，鏟剝2刀，范圍0.5cm，出針，常規(guī)按壓創(chuàng)可貼貼敷。二診(2019年8月23日)：膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，但不耐久站，已無灼熱感，舌紅苔黃膩，脈弦。查體：膝關(guān)節(jié)髕骨底、髕骨尖、膝外側(cè)壓痛明顯減輕。方藥：予原方加玄參10g、土茯苓20g。7劑，每日1劑，水煎煮，早晚溫服。針刀治療同初診。三診(2019年8月30日)：雙膝痛減輕明顯，活動(dòng)改善，予停中藥，針刀治療同前。囑隔周繼續(xù)施行針刀治療。

4.2 案2

患者田某，女，60歲。2019年12月20日初診。主訴：左膝疼痛半年，勞累后加重1周。初診：左膝疼痛，下蹲及上下樓梯痛感明顯，以膝關(guān)節(jié)前、內(nèi)側(cè)為主，查體：左膝髕骨底、膝內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)均有壓痛，浮臏試驗(yàn)(-)，擠壓試驗(yàn)(-)，抽屜試驗(yàn)(-)。納寐可，二便調(diào)，舌苔白膩，脈弦緩。外院X線片：左膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)增生。西醫(yī)診斷：KOA。中醫(yī)診斷：痹證，氣滯血瘀合并風(fēng)寒濕痹型。治以祛風(fēng)除濕、活血止痛。擬：生地15g，桑寄生15g，牛膝15g，補(bǔ)骨脂15g，當(dāng)歸10g，桃仁10g，紅花10g，川芎10g，獨(dú)活15g，秦艽15g，赤芍10g，茯苓15g，乳香6g，沒藥6g。7劑，每日1劑，水煎煮，早晚溫服。外用：蘇木15g，桃仁20g，紅花20g，川牛膝30g，伸筋草30g。7劑，每日1劑，水煎，泡水熱敷。并采取上述針刀療法給予拇指點(diǎn)、中指點(diǎn)、小指點(diǎn)及部分壓痛點(diǎn)局部松解治療，調(diào)節(jié)受力平衡、改善血供。二診(2019年12月27日)：患膝關(guān)節(jié)疼痛減輕，下蹲時(shí)疼痛較上診緩解，仍不耐久站久行，舌苔白稍膩，脈弦。查體：患膝髕骨底，膝內(nèi)外側(cè)副韌帶起止點(diǎn)無明顯壓痛。方藥：予原方案，再進(jìn)7劑。針刀治療同前。三診(2020年1月8日)：患膝疼痛明顯緩解，可行下蹲動(dòng)作，上下樓梯已無明顯疼痛，活動(dòng)功能改善，予停內(nèi)服中藥，繼續(xù)外洗1周，針刀治療同前。囑勿活動(dòng)過度，隔周繼續(xù)施行針刀治療。

5 小結(jié)

KOA是臨床十分常見的一種慢性疾病，病程經(jīng)久難愈，臨床療效緩慢，治療后常反復(fù)發(fā)作。應(yīng)用針刀治療KOA，基于經(jīng)筋理論“以痛為輸”的治則，配合“五指定位法”，簡單便捷，直指病灶，通過手法、角度的控制，以“解結(jié)”達(dá)到緩解癥狀的效果，繼而輔以中藥調(diào)理，對(duì)改善KOA疼痛、活動(dòng)障礙等癥狀療效顯著，值得臨床醫(yī)務(wù)工作者們借鑒學(xué)習(xí)并推廣應(yīng)用。