黃致君，楊俊生，田躍，陳瓊澄

(1.西安醫(yī)學(xué)院，陜西 西安 710068；2.陜西省人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，陜西 西安 710068)

0 引言

耳鳴是指在沒(méi)有任何外部聲學(xué)刺激的情況下，耳朵或頭部對(duì)聲音的感覺(jué)。相關(guān)研究表明，10%～15%的成年人長(zhǎng)期受耳鳴的困擾，其中約6%～25%的人影響工作生活，如睡眠障礙、注意力不集中等[1]。而這些負(fù)面情緒又會(huì)加重耳鳴，嚴(yán)重者還會(huì)有抑郁和焦慮等癥狀，耳鳴現(xiàn)己經(jīng)成為了當(dāng)今人類追求健康生活的一大障礙[2]。目前耳鳴的主要治療方法包括藥物治療、掩蔽治療和耳鳴習(xí)服療法等，尚無(wú)統(tǒng)一有效的治療手段；其中耳鳴大多從藥物治療開(kāi)始，如激素類、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善微循環(huán)等藥物，但藥物會(huì)產(chǎn)生不良反應(yīng)或抗藥性，對(duì)個(gè)人的日常生活質(zhì)量產(chǎn)生不利影響，導(dǎo)致患者醫(yī)從性較差，可能會(huì)自行減藥或停藥；掩蔽治療是依靠外界聲音來(lái)減輕耳鳴、覆蓋耳鳴的療法，但長(zhǎng)期外源聲刺激也有可能讓患者感受為另外一種耳鳴，停止治療后有反彈的可能，患者難以長(zhǎng)期醫(yī)從；耳鳴習(xí)服療法是講述耳鳴相關(guān)知識(shí)給患者，以期減輕耳鳴給患者帶來(lái)的心理負(fù)擔(dān)為目的，但療效與患者的認(rèn)知程度、文化程度和精神狀態(tài)有較大的關(guān)系，治療周期較長(zhǎng)，其療效結(jié)果不確定。上述3種傳統(tǒng)治療目的是增加患者對(duì)耳鳴的適應(yīng)性，而經(jīng)顱直流電刺激治療作為一種非侵入性、經(jīng)濟(jì)、無(wú)創(chuàng)的新型神經(jīng)調(diào)節(jié)治療方法，從神經(jīng)學(xué)機(jī)制角度來(lái)治療耳鳴，目前已顯示出較良好的療效，下面從經(jīng)顱直流電刺激的治療原理、作用機(jī)制及應(yīng)用現(xiàn)狀、安全性等方面具體闡述其在耳鳴治療中的應(yīng)用和前景。

1 tDCS治療耳鳴的原理

耳鳴相關(guān)機(jī)制假說(shuō)很多，下面對(duì)經(jīng)顱直流電刺激治療耳鳴的刺激靶點(diǎn)原理進(jìn)行分析，神經(jīng)影像學(xué)、解剖學(xué)等研究顯示，耳鳴的主要病因可能是聽(tīng)覺(jué)和非聽(tīng)覺(jué)腦區(qū)的不適應(yīng)可塑性改變和特定皮層區(qū)域的神經(jīng)活動(dòng)異常，且靜息狀態(tài)神經(jīng)活動(dòng)異常主要存在于非聽(tīng)覺(jué)腦區(qū)[3-5]。耳鳴感覺(jué)是一個(gè)龐大而復(fù)雜的大腦網(wǎng)絡(luò)的綜合性輸出，該網(wǎng)絡(luò)由功能重疊的不同子網(wǎng)絡(luò)構(gòu)成，在這些網(wǎng)絡(luò)中，每個(gè)子網(wǎng)絡(luò)代表耳鳴的一個(gè)臨床方面，如煩惱、響度和偏側(cè)性等；神經(jīng)生物學(xué)研究結(jié)果表明，耳鳴痛苦的原因可能是與認(rèn)知、注意功能以及邊緣系統(tǒng)相關(guān)的非聽(tīng)覺(jué)區(qū)域的異?；顒?dòng)有關(guān)[4,6,7]。耳鳴的發(fā)生可能與背外側(cè)前額葉皮層和聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)的結(jié)構(gòu)和功能異常相關(guān)[8]，背外側(cè)前額葉皮層是一個(gè)多功能區(qū)域，在聽(tīng)覺(jué)加工、自上而下調(diào)節(jié)聽(tīng)覺(jué)傳遞和調(diào)節(jié)初級(jí)聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)的輸入起重要作用，并且前額葉背外側(cè)皮層還參與調(diào)節(jié)不同的認(rèn)知功能[9]。由于耳鳴涉及多個(gè)重疊的大腦網(wǎng)絡(luò)組成，考慮到背外側(cè)前額葉皮層和聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)在耳鳴產(chǎn)生中的參與，故這些區(qū)域可能是經(jīng)顱直流電刺激治療耳鳴良好的干預(yù)靶點(diǎn)。Souza等[10]對(duì)耳鳴患者接受了連續(xù)5次主動(dòng)經(jīng)顱直流電刺激治療，其中陽(yáng)極電極放置左側(cè)顳頂區(qū)上方，陰極電極放置右側(cè)背外側(cè)前額葉區(qū)上方(電極大小7cm×5cm，電流強(qiáng)度2mA，時(shí)間持續(xù)20min)，對(duì)照組刺激30s后關(guān)閉經(jīng)顱直流電刺激，結(jié)果發(fā)現(xiàn)實(shí)驗(yàn)組可以顯著改善耳鳴煩惱和嚴(yán)重程度。Hyvarinen等[11]研究使用了2種不同的電極放置方式：(1) tDCS陽(yáng)極放置左側(cè)顳區(qū)，陰極電極放置在額區(qū)對(duì)側(cè)；(2)雙額葉電極中，兩電極對(duì)稱放置，陽(yáng)極在左側(cè)額葉，陰極在右側(cè)額葉；電流強(qiáng)度2mA，每次治療20min，共治療10天，其主要結(jié)果指標(biāo)耳鳴殘疾指數(shù)(THI)總體下降較明顯。

2 tDCS治療耳鳴的作用機(jī)制及應(yīng)用現(xiàn)狀

經(jīng)顱直流電刺激是調(diào)節(jié)大腦皮層興奮性的非侵入性電刺激技術(shù)，具有無(wú)創(chuàng)、操作簡(jiǎn)便、安全等優(yōu)點(diǎn)；采用固定、低強(qiáng)度直流電治療來(lái)調(diào)節(jié)大腦皮層神經(jīng)元活動(dòng)，依據(jù)刺激極性不同引起靜息膜電位去極化或超極化的改變。不同的刺激方式，得到的效果也不相同，tDCS有3種不同刺激方式，即陽(yáng)刺激、陰刺激、假刺激；陽(yáng)極tDCS增加大腦皮層相關(guān)區(qū)域神經(jīng)元興奮性，而陰極tDCS則降低神經(jīng)元興奮性，假刺激主要用于對(duì)照組刺激。Fregni等[11]對(duì)耳鳴患者的tDCS進(jìn)行了首次研究，每位患者隨機(jī)接受6種不同類型的刺激：其中陽(yáng)極tDCS和陰極tDCS在左側(cè)顳頂區(qū)刺激、假tDCS、10Hz重復(fù)經(jīng)顱磁刺激在內(nèi)側(cè)頂葉皮質(zhì)和左側(cè)顳頂區(qū)分別刺激、重復(fù)經(jīng)顱磁假刺激；將tDCS和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激刺激左側(cè)顳頂區(qū)進(jìn)行療效對(duì)比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)10Hz重復(fù)經(jīng)顱磁刺激和左側(cè)顳頂區(qū)的陽(yáng)極tDCS兩者都可以明顯減少耳鳴的發(fā)生。

tDCS對(duì)耳鳴的治療效果受多種刺激參數(shù)的影響，主要有刺激極性、電流強(qiáng)度、治療周期、刺激部位等。現(xiàn)在多采用以下參數(shù)：以背外側(cè)前額葉皮質(zhì)和聽(tīng)覺(jué)皮質(zhì)為刺激的主要靶點(diǎn)部位，單次至重復(fù)多次(最多至10次)，每天1次，每次15～20min，電流強(qiáng)度1～2mA。Singh等[13]在劑量-反應(yīng)設(shè)計(jì)中優(yōu)化背外側(cè)前額葉皮質(zhì)上雙額形tDCS抑制耳鳴的參數(shù)，將電流強(qiáng)度(1.5和2mA)、刺激持續(xù)時(shí)間(20和30min)和tDCS治療次數(shù)(2、4、6、8和10次)進(jìn)行對(duì)比，每次治療間隔3-4天，患者在1周內(nèi)至少接受2次治療，或者在5周內(nèi)最多接受10次治療，他們發(fā)現(xiàn)tDCS刺激背外側(cè)前額葉皮質(zhì)以降低耳鳴響度的最佳設(shè)置為：電流強(qiáng)度=1.5 mA，刺激持續(xù)時(shí)間=20min，總療程=6次，連續(xù)治療3周，每次治療間隔為3-4天，tDCS治療后可顯著降低耳鳴響度；同時(shí)還發(fā)現(xiàn)tDCS誘導(dǎo)可能具有累積作用，增加治療療程數(shù)量會(huì)增加tDCS治療效果，但在6個(gè)療程后，沒(méi)有觀察到進(jìn)一步療效的增加，其結(jié)果達(dá)到了平臺(tái)期的趨勢(shì)。此外，目前還有些研究集中于tDCS與其他治療方式綜合起來(lái)治療耳鳴，包括藥理學(xué)和非藥理學(xué)方式，如助聽(tīng)器、海德堡神經(jīng)音樂(lè)療法(Heidelberg Neuromusic Therapy,HN-MT)、定制缺口音樂(lè)訓(xùn)練(Tailor-made notched music training，TMNMT)等。Shekhawat等[14]應(yīng) 用tDCS陽(yáng)極放置在左側(cè)顳頂區(qū)上方(電流強(qiáng)度2mA，持續(xù)時(shí)間20min)，陰極則在對(duì)側(cè)額葉，假刺激30s，連續(xù)治療5次，每次治療間隔1天，然后佩戴助聽(tīng)器治療6個(gè)月，發(fā)現(xiàn)顯示總體耳鳴功能指數(shù)評(píng)分、耳鳴響度和痛苦評(píng)分均有顯著改善。

3 tDCS治療耳鳴的安全性

目前tDCS治療耳鳴的總體安全性較好，但可能出現(xiàn)一定的不良反應(yīng)，極少數(shù)患者出現(xiàn)頭疼、頭暈等現(xiàn)象，但立即停止治療，休息后癥狀可緩解。Poreisz等[15]對(duì)100余名參與tDCS研究的受試者進(jìn)行治療，發(fā)現(xiàn)最常見(jiàn)的不良反應(yīng)是輕微的刺痛感(約占70%)，tDCS應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)區(qū)和非運(yùn)動(dòng)區(qū)，對(duì)健康人和患有不同神經(jīng)疾病的患者不良反應(yīng)相對(duì)較小。專業(yè)培訓(xùn)人員在使用中要嚴(yán)格把握tDCS治療的適應(yīng)證：生命體征平穩(wěn)、無(wú)局部頭皮破損或伴有炎癥、無(wú)佩戴植入式電子裝置如心臟起搏器、顱內(nèi)無(wú)金屬植入器件等，在治療前充分告知患者大致操作流程和相關(guān)注意事項(xiàng)，取得患者配合，治療過(guò)程中要控制好電流大小、刺激面積、刺激部位、刺激時(shí)間等，根據(jù)患者做出的反應(yīng)進(jìn)行適當(dāng)參數(shù)調(diào)整，這樣才能將不良反應(yīng)降到最低，提高患者治療中舒適度，增加其醫(yī)從性。

4 展望

tDCS作為新型神經(jīng)調(diào)節(jié)技術(shù)，在耳鳴中有較良好的治療效果，且tDCS對(duì)伴有耳鳴的認(rèn)知障礙(如焦慮和抑郁等)也展現(xiàn)出不錯(cuò)的療效，因此，tDCS在耳鳴治療中具有廣闊的研究前景和臨床推廣應(yīng)用價(jià)值。然而，截至目前還沒(méi)有治療耳鳴標(biāo)準(zhǔn)的tDCS治療方案，主要局限是樣本量小、篩選患者和治療方案差異性、方法學(xué)設(shè)計(jì)差異性以及耳鳴的異質(zhì)性等，未來(lái)應(yīng)評(píng)估患者的聽(tīng)力特征、耳鳴偏側(cè)性、耳鳴類型、耳鳴持續(xù)時(shí)間、tDCS不同參數(shù)的影響等，進(jìn)行大樣本量、前瞻性、安慰劑對(duì)照的雙盲研究，并結(jié)合腦電磁、功能磁共振、功能性近紅外光譜成像技術(shù)等神經(jīng)影像學(xué)檢查，得出耳鳴治療的標(biāo)準(zhǔn)tDCS臨床診療方案。