魯 燕， 姚尚龍

華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院麻醉科，武漢 430022

妊娠期高血壓病是妊娠特有的疾病，表現(xiàn)為高血壓和器官功能損害，發(fā)生率5%～12%[1]，重度子癇前期是其中較為嚴重的一類。該組疾病嚴重危害母嬰健康，子癇前期孕婦可能會出現(xiàn)腦卒中、急性肺水腫、肝功能衰竭、腎功能衰竭等并發(fā)癥[2]，而早產率、死產率均顯著升高[3-4]。

由于重度子癇前期母體病理生理的改變及對胎兒生長發(fā)育的影響，該類患者一直是產科麻醉面臨的挑戰(zhàn)。椎管內麻醉(intravertebral anesthesia，IVA)阻滯效果好，對胎兒影響小，是目前首選的剖宮產術麻醉方式。重度子癇前期患者血液濃縮、血容量相對不足，椎管內麻醉產生的交感阻滯作用可能導致嚴重低血壓，而合并生長受限的胎兒可能因胎盤灌注下降而出現(xiàn)宮內窘迫。全身麻醉(general anesthesia，GA)也可用于剖宮產術，具有誘導迅速的優(yōu)點，但可能增加返流誤吸、術中知曉、胎兒暴露于全麻藥物的風險。經(jīng)典的快速順序誘導法不使用阿片類藥物，可能會增加心腦血管意外的風險，尤其是合并重度子癇前期的患者。目前還沒有指南提出合并重度子癇前期行剖宮產術患者的麻醉方式，本研究回顧性分析在椎管內麻醉或全身麻醉下行剖宮產術的重度子癇前期患者的臨床資料，探究其更適宜的麻醉方式。

1 資料與方法

1.1 研究對象

2013年6月至2016年6月于華中科技大學同濟醫(yī)學院附屬協(xié)和醫(yī)院行剖宮產術的重度子癇前期患者。

1.2 重度子癇前期診斷標準[1]

血壓和尿蛋白持續(xù)升高，發(fā)生母體臟器功能不全或胎兒并發(fā)癥。出現(xiàn)下述任一不良情況：收縮壓(SBP)≥160 mmHg和(或)舒張壓(DBP)≥110 mmHg；蛋白尿≥5.0 g/24 h或隨機蛋白尿≥()；持續(xù)性頭痛或視覺障礙或其他腦神經(jīng)癥狀；持續(xù)性上腹部疼痛，肝包膜下血腫或肝破裂癥狀；肝酶水平升高；少尿或血肌酐>106 μmol/L；低蛋白血癥伴胸腔積液或腹腔積液；血小板持續(xù)下降并低于100×109/L；血管內溶血、貧血、黃疸或乳酸脫氫酶水平升高；心力衰竭、肺水腫；胎兒生長受限或羊水過少；早發(fā)型即妊娠34周以前發(fā)病。

1.3 排除標準

術前合并其他嚴重疾病者，如產前子癇、心力衰竭、意識障礙、腦出血、胎盤早剝、胎兒宮內窘迫等。

1.4 觀察指標

收集患者臨床資料，包括年齡、體重、妊娠孕周；術前血常規(guī)及凝血檢查；麻醉方式及麻醉用藥；基礎血壓及麻醉后30 min血壓；術中輸液量及失血量；術中及術后并發(fā)癥等。收集新生兒臨床資料，包括胎兒B超、出生體重、1 min Apgar評分、5 min Apgar評分、復蘇情況等。

1.5 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析。計量資料以均數(shù)±標準差或中位數(shù)(極差)表示，組間比較采用t檢驗及非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗。以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 患者臨床特征

總共有330例患者納入本研究，其中椎管內麻醉279例、全身麻醉51例。椎管內麻醉組50例(17.9%)為急診剖宮產術，全麻組13例(25.5%)為急診手術，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.206)。

兩組患者年齡、體重、妊娠孕周差異無統(tǒng)計學意義(表1)。全麻組術前血小板水平低于椎管內麻醉組，兩組凝血酶原時間差異無統(tǒng)計學意義(表1)。

表1 不同麻醉方式患者臨床特征Table 1 Clinical characteristics of patients with different anesthesia methods

2.2 患者術中血壓

兩組患者基礎血壓及術中血壓相近，實施麻醉后均呈緩慢降低的趨勢，差異無統(tǒng)計學意義(圖1)。椎管內麻醉組和全麻組術中低血壓(SBP≤100 mmHg)發(fā)生率分別為18.3%、9.8%，兩組差異無統(tǒng)計學意義(P=0.138)。椎管內麻醉組有36例術中使用升壓藥，全麻組有7例，發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義(P=0.873)。兩組術中輸液量均為1000 mL，差異無統(tǒng)計學意義(P=0.752)。椎管內麻醉組和全麻組術中失血量分別為200 mL、300 mL，差異有統(tǒng)計學意義(P=0.012)。

圖1 不同麻醉方式患者術中血壓Fig.1 Intraoperative blood pressure of patients with different anesthesia methods

椎管內麻醉組4例(1.4%)患者術畢轉入重癥監(jiān)護室，全麻組有8例(15.7%)，全麻組顯著高于椎管內麻醉組(P=0.000)。兩組患者術中均沒有發(fā)生腦卒中、子癇、心衰、肺水腫、硬膜外血腫等嚴重并發(fā)癥。

2.3 新生兒轉歸

椎管內麻醉組有34例雙胞胎、3例三胞胎，全麻組有10例雙胞胎，均以最先出生的新生兒臨床資料進行統(tǒng)計分析[5]。新生兒1 min Apgar評分、5 min Apgar評分全麻組均低于椎管內麻醉組，新生兒體重、臍動脈血流S/D、胎兒生長受限、轉入新生兒重癥監(jiān)護室(neonatal intensive care unit，NICU)兩組差異均無統(tǒng)計學意義。新生兒需要搶救復蘇的比例全麻組高于椎管內麻醉組(47.1%vs.12.2%)，差異有統(tǒng)計學意義(表2)。

新生兒窒息(1 min Apgar評分≤7分)Logistic回歸分析顯示麻醉方式、胎兒生長受限、臍動脈血流S/D、妊娠孕周在多因素分析中有統(tǒng)計學意義，其中全麻、胎兒生長受限及S/D增高是新生兒窒息的危險因素，全麻時新生兒窒息的風險是椎管內麻醉的10.8倍(表3)。

表2 不同麻醉方式新生兒臨床特征Table 2 Clinical characteristics of neonates of different anesthesia groups

表3 新生兒窒息Logistic回歸分析Table 3 Logistic regression analysis of neonatal asphyxia

3 討論

妊娠期高血壓病表現(xiàn)為廣泛的內皮活化受損和功能紊亂，一氧化氮、前列腺素、內皮素生成及代謝異常，激活血小板，最終導致血小板消耗、減少[6]。本研究中10.6%患者血小板數(shù)量低于100×109/L，施行椎管內麻醉需評估硬膜外血腫的風險。全麻組術前血小板數(shù)量顯著低于椎管內麻醉組，全麻患者中54.9%術前血小板低于100×109/L，這可能是采用全麻的重要原因。

專家意見指出血小板超過80×109/L，無其他凝血功能障礙、不服用抗血小板或抗凝藥物，且血小板功能正常，硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉應該是安全的[7]。對于血小板低于75×109/L的患者，應考慮風險和收益，個性化選擇麻醉方式[7]?；仡櫺匝芯堪l(fā)現(xiàn)產科患者硬膜外血腫的發(fā)生率為1∶20000，顯著低于其他患者[8]。本研究椎管內麻醉組有7例患者血小板低于100×109/L，其中1例血小板為75×109/L，術后均未出現(xiàn)硬膜外血腫，但研究樣本量較少，需要大樣本研究來證實其安全性。

從血壓波動的總體趨勢來看，重度子癇前期患者施行椎管內麻醉與全麻并無顯著差異。研究發(fā)現(xiàn)合并妊娠期高血壓病的患者行剖宮產術，全麻誘導后患者血漿皮質醇及兒茶酚胺濃度明顯升高[9]。腦出血是重度子癇前期患者的主要死因，而全麻增加子癇前期患者腦卒中的風險[10]，有研究建議全麻誘導時使用短效阿片類藥物[11]。本研究在全麻誘導時未使用阿片類藥物，這可能會增加心腦血管意外的風險。

研究表明，子癇前期并不會增加蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后發(fā)生低血壓的風險[12]。本研究中椎管內麻醉組與全麻組低血壓的發(fā)生率分別為18.3%、9.8%，差異無統(tǒng)計學意義，施行椎管內麻醉與全麻相比并未增加重度子癇前期患者低血壓的風險。兩組術中升壓藥的使用率差異無統(tǒng)計學意義，這與術中低血壓發(fā)生率無顯著差異的結果一致。兩組術中失血量有顯著差異，這可能與術前血小板數(shù)量、凝血功能差異有關。

椎管內麻醉阻滯交感神經(jīng)，降低子癇前期患者子宮胎盤的血管阻力，增加胎盤絨毛間血流量，這可能有助于改善新生兒狀況[13]。全麻藥丙泊酚、瑞芬太尼能通過胎盤，造成新生兒抑制[14]。與椎管內麻醉相比，全麻會增加新生兒抑制及需要面罩輔助通氣的風險。新生兒氣管插管及心肺復蘇兩組差異并無統(tǒng)計學意義，說明全麻對新生兒的抑制作用并沒有十分嚴重，這可能與誘導時未使用阿片類藥物有關。

雖然全麻組新生兒出生時Apgar評分低于椎管內麻醉組，但兩組新生兒轉入NICU的比例無顯著差異，這可能與患者合并重度子癇前期、胎兒生長受限、早產因而對新生兒的處理較為謹慎有關。

綜上，椎管內麻醉可作為重度子癇前期患者行剖宮產術的首選麻醉方式。合并血小板減少、凝血功能障礙的重度子癇前期患者，需權衡風險。若選擇行全麻剖宮產，則需做好新生兒搶救復蘇的準備。