陳曉偉 李毓瑩 易瑋 許能貴

1 病案摘要

患者，女，59歲。2019年11月12日初診。主訴：宮頸癌術后1月余，拔出尿管后未能自主排尿11天。患者2019年9月體檢發(fā)現宮頸癌病變，于2019年10月行廣泛全子宮切除術+雙附件切除術+雙側盆腔淋巴結切除術+盆腔粘連松解術，術后2周拔除尿管后自主排尿困難，間斷導尿。住院期間行超聲檢查示：膀胱充盈佳，殘余尿量約515 mL。2019年11月6日出院診斷：宮頸中分化鱗狀細胞癌IB2期；子宮平滑肌瘤；尿潴留。11月11日于深圳市寶安區(qū)中心醫(yī)院尿動力學檢查示：未能自主排尿，膀胱順應性、膀胱容量、穩(wěn)定性基本正常；膀胱逼尿肌收縮力無力，最大尿流率正常，最大尿流率時逼尿肌壓力為8 m H2O，呈低壓—常流式排尿，考慮神經源性膀胱尿道功能障礙。為尋求中醫(yī)藥治療，遂來就診。刻下癥：自主排尿困難，畏寒，后背為甚，常年四肢冰涼，惡風，夏天汗出較多，頭面部為主，晨起自覺口干欲飲，喜溫飲，飲后解渴，平素易頭暈、腰酸腰痛，納眠尚可，大便成形，有肛門重墜感，舌質淡，舌苔白，掌心、尺膚涼，脈細。

結合病史及各項檢查，現代醫(yī)學診斷：神經源性尿潴留；中醫(yī)診斷：癃閉。六經辨證為太陽證。治法：以溫腎助氣化為法，處五苓散加減。處方：茯苓30 g、豬苓15 g、澤瀉10 g、麩炒白術15 g、鹽菟絲子30 g、補骨脂30 g，7劑，日1劑，分兩次溫服。囑患者取俯臥位，穴位局部常規(guī)消毒后，用0.25 mm×40 mm一次性毫針，斜刺腎俞、膀胱俞，等候氣至。中等刺激強度，留針30分鐘。每隔 10分鐘捻轉20秒。后囑患者仰臥，直刺關元、陰陵泉、大鐘，候氣，留針30分鐘。

2019年11月19日二診：患者訴服上方后排尿情況未見明顯起色，考慮久滯沉寒，腎陽氣化程度不足致病情遷延，故在守方基礎上，于原方中加吳茱萸10 g、鹽巴戟15 g，以內散久滯沉寒，7劑，日1劑，分兩次溫服。針灸療法亦采取初診思路。

2019年11月26日三診：患者仍訴服上方后排尿情況未見明顯起色，重新細問病史，得知患者絕經前有痛經史，平時月經量偏少，3天凈，色鮮紅，質稀，夾少許血塊，經前無乳房脹痛、情緒波動等。舌質淡，舌苔白，掌心、尺膚涼，脈細澀。重新辨證為厥陰太陽證。治以闔其厥陰，開其太陽為法，處當歸四逆湯合五苓散加減，處方：當歸25 g、桂枝15 g、白芍15 g、小通草15 g、細辛10 g、茯苓25 g、豬苓15 g、澤瀉10 g、麩炒白術15 g、鹽菟絲子30 g、補骨脂30 g、炙甘草10 g、大棗4枚，7劑，日1劑，分兩次溫服。

2019年12月3日四診：患者訴服上方4劑后隔天晨起已能自主排尿30 mL，但其余時間只能借助導尿。守前方繼服7劑，日1劑，分兩次溫服。

2019年12月10日五診： 患者排尿情況較前好轉，能自主排尿70 mL，但僅限于晨起，其余時間只能借助導尿。情緒焦慮，煩心，四肢冰涼情況較前有所改善，余癥狀大體同前。六經辨證為少陽太陽證。治以樞轉少陽，開其太陽為法，處柴胡桂枝湯加減，處方：柴胡30 g、黃芩15 g、桂枝15 g、白芍15 g、雞血藤30 g、素馨花15 g、凌霄花15 g、茯苓25 g、鹽菟絲子30 g、補骨脂30 g、紫石英先煎30 g，炙甘草6 g、大棗4枚，生姜3片，7劑，水煎服，日1劑，分兩次溫服。針灸取穴在初診穴位基礎上加用太沖、足臨泣。選擇合適體位， 穴位局部常規(guī)消毒后， 用0.25 mm×40 mm一次性毫針進針，候氣，其中太沖和足臨泣得氣后行導氣同精法(導氣同精法強調醫(yī)者進針力度均勻，手上的針配合患者呼吸，和緩地進行提插，整個過程中不做補瀉，最后達到導氣、同精的目的)。其余穴位均采用平補平瀉手法，中等刺激強度，留針30分鐘。

2019年12月17日六診：患者心情愉悅，自訴服藥后自主排尿200 mL，導尿次數減少，余癥狀皆有明顯改善。故守前方7劑治療。此后患者共就診兩次，均以柴胡桂枝湯為主方加減治療，針灸選穴亦如前。自2019年12月7日能自主排尿后，患者排尿情況由一開始的晨起排尿30 mL到現在每次均可自主排尿，最高時達550 mL，24小時總尿量達1600 mL左右，各項指標逐漸恢復，生活質量明顯改善。

2 分析與討論

2.1 臨證的六經辨證特色

宮頸癌術后尿潴留屬于中醫(yī)的“癃閉”范疇，本病基本病位在膀胱，主要與肺、脾、腎、三焦關系密切。古代醫(yī)家多將其分為濕熱蘊結、肺熱壅滯、脾腎虧虛、肝郁氣滯、心腎不交、燥邪內傷、血瘀水道等證型[1-3]，總體病機為本虛標實，虛實夾雜。水邪流動不定，病位不同，則兼證不同。然無論是八綱辨證、經絡辨證，亦或是臟腑辨證，雖有諸多優(yōu)勢，卻無法完整地涵蓋水飲疾病的演變過程，而六經辨證中蘊含的常變觀、恒動觀、整體觀以及其系統(tǒng)性、聯系性卻是其他辨證法所無法比擬的[4]。

柯韻伯言：“仲景之六經為百病立法，不專為傷寒一科，傷寒雜病，治無二理，咸歸六經之節(jié)制。”俞根初亦言：“六經可鈐百病?！绷洷孀C是一個完整的辨證體系，綜合了八綱、經絡、臟腑、個體稟賦以及病勢進退，病機演變等內容，涵蓋了如太陽經“頭項強痛而惡寒”之經絡學說，太陽腑“小便不利”之臟腑學說，“標、本、中氣”之氣化學說，以六經將人體分為六個系統(tǒng)之地面學說，以及“六經傳變”之階段學說[5-6]?？梢哉f，張仲景《傷寒論》六經辨證體系的建立是獨具創(chuàng)造性的巔峰成就，而六經辨證的核心便是氣化，即經氣運動變化。

2.2 臨證的中醫(yī)思辨亮點

2.2.1 初次診治抓主證 《素問·靈蘭秘典論篇》言：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣?！睆谋举|上講，五苓散能通水道、利水氣、助氣化、行津液[7]，確實是治療癃閉的首選方劑。然就本病案而言，可謂一波三折。

太陽者，司開合，肥腠理，衛(wèi)外而為固。太陽主一身之表，乃人身最大之藩籬。初診時患者訴惡風，夏天汗出較多，后背怕冷癥狀明顯，符合太陽表虛之機。膀胱氣化不利，津液不化，水飲停蓄，津液輸布失常，無法輸布上承，故見尿潴留、口干渴。太陽蓄水之證，處五苓散加減，方中加入腎四味中之菟絲子、補骨脂，取李賽美教授自擬加味五苓散中熟附子之意[8]，在利水化濕之功強而溫陽化氣之力弱的五苓散基礎上，以加強溫陽之力。

腎陽乃一身陽氣之根本，膀胱與足少陰腎臟腑相連，經脈相互絡屬，膀胱腑氣得腎陽氣化之助，則鼓動力著。針灸治療亦遵循六經之法，選取助氣化、調氣機、通利下焦的穴位，以疏通經絡，通調水道。腎俞、膀胱俞、大鐘三穴并用可助膀胱氣化，關元乃人身元陽關藏之處，能振奮腎氣以啟閉通便，《針灸甲乙經》[9]云：“胞轉下得溺，少腹?jié)M，關元主之。”陰陵泉可健脾利水，開癃啟閉，《針灸大成·卷二·通玄指要賦》[10]言：“陰陵開通于水道?！倍\時考慮久滯沉寒，腎陽氣化程度不足致病情遷延，故于原方中加吳茱萸10 g、鹽巴戟15 g以內散久滯沉寒，然均無明顯效果。

2.2.2 再次診治辨標本 三診時細細詢問病史，得知乃厥陰虛寒之體，幡然醒悟，《傷寒論》第7條言“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，感受相同風寒之邪卻表現不同證型，正是正氣虧虛與否之體質差異使然，才有“發(fā)于陽”與“發(fā)于陰”之異。頓時暢然明了，本案厥陰肝之疏泄異常，氣機不暢，風氣郁遏，加之手足經脈為寒邪所閉阻，陽氣不溫四末，故見四肢冰涼。三陽三陰之氣不接續(xù)，陽無入陰行溫攝之職，陰無陽則不溫，生寒，生痛，生瘀，故見絕經前有痛經史，經期見少許血塊。平素易頭暈，經期量少，色鮮紅，質稀，脈細澀，乃陰血內弱，無法充盈胞宮及血脈，脈道不利，厥陰虛寒之本，當予當歸四逆湯助陽生陰。該病病位在厥陰里、太陽表，病機為厥陰失闔，太陽失開，辨證為厥陰太陽證，處以當歸四逆湯合五苓散加減。

體質是個體在先天稟賦和后天因素共同作用下形成的形態(tài)結構、生理機能和心理特征等方面綜合的、相對穩(wěn)定的固有特質。個體體質之形成受遺傳因素、飲食起居、家庭社會、疾病等諸多因素影響，其具有獨特性、遺傳性、相對穩(wěn)定性和動態(tài)可變性等特點[11]。古今醫(yī)家像張仲景之“尊榮人”“羸人”“喘家”，黃煌教授之“方—證—人”，都重視對體質的調護，也是考慮到個體體質與疾病多樣性、發(fā)病類型復雜性、疾病轉歸有著密切的聯系。此案厥陰虛寒為本，太陽蓄水為標，若舍本逐標，可謂是“標本不得，邪氣不服”，幸得峰回路轉，在一番重新辨析病機下尋找到治病求本的突破。

2.2.3 后續(xù)診治察轉歸 五診在問診時，患者言語中透露出焦慮、煩心之情緒，張仲景言“有柴胡證，但見一證便是”，少陽證顯現，乃厥陰傳少陽，為順證，此時順經氣傳經之勢，因其勢而利導之，以樞轉氣機，開少陽之郁結，辨證為少陽太陽證，處柴胡桂枝湯加減。方中柴胡入肝經氣分，泄肝膽郁火，加入雞血藤以補為主，補益肝血，同時也具有通行之功，即補中有行，暖助肝氣，溫通血脈，使肝升發(fā)疏泄，通行氣血，令肝的“將軍之性”得以充分發(fā)揮。兩藥相配，一氣一血，對于證屬少陽之樞機不利者，于方中加入此二味，更能開郁結、暢三焦、達腠理以透其外。紫石英，《神農本草經》記載：“女子風寒在子宮，絕孕，十年無子”，風、寒、瘀結于胞宮，厥陰虛寒之體不加以調理，遷延日久發(fā)為宮頸癌，加之術后陽氣尚未恢復，于方中加入此味可溫煦一身之元陽，散胞中之風寒，兼助膀胱之氣化。另加入凌霄花、素馨花花類藥材，取其疏肝解郁、化瘀消滯之效。針灸治療上加用太沖穴配合足臨泣穴，以開郁結。同時在太沖穴、足臨泣穴上施以導氣法，令肝之氣機徐徐升發(fā)。

經氣傳變之機，即是疾病出現轉歸之時。筆者認為，厥陰經氣傳至少陽之故，首先是中氣緣由。所謂中氣就是指表里兩經之間的相互關系，少陽膽與厥陰肝相表里，同居中焦，共具樞轉之能，兩者在生理結構上相互聯系，互為中見之氣。其次是從化所致，《素問·六微旨大論篇》言：“厥陰之上，風氣治之，中見少陽?！标愋迗@在《傷寒醫(yī)訣串解·卷六·厥陰篇》[12]提到：“要知少陽、厥陰同一相火。相火郁于內，是厥陰??；相火處于表，為少陽病?！必赎帍闹袣舛牟±碜兓瘺Q定該病演變方向常常是傳出少陽，這就決定病情伊始經氣尚在厥陰時，若以樞轉少陽、通利三焦之大法論治，恐療效欠佳，需當厥陰經氣轉出少陽時，順經氣傳經之勢，因勢利導，樞轉少陽，方得收效。

3 臨證發(fā)微

現回顧此案例的辨證施治思路，可謂峰回路轉，初診時礙于固定思維模式，從抓主證著手，簡單地認為癃閉非五苓散不能解決。太陽蓄水之證固然無錯，奈何忽略體質偏性及經氣運動變化在復雜疾病演變中的重要性，致使前兩次就診均無功而返。待三診時才重新細審病機，對于絕經后患者而言，絕經前月經史常未加以詢問，似覺厥陰虛寒之體證據不充，無證可辨，殊不知《金匱要略·婦人雜病》早已言及：“婦人之病，因虛、積冷、結氣，……血寒積結胞門，寒傷經絡?！北景富颊咂剿販仂闶荆L寒凝滯血脈，血脈不暢，致沖任、子宮瘀血阻滯，遷延日久，發(fā)為宮頸癌。加之術后傷陽，無陽以化氣，脾失轉輸，水邪流動停聚于下焦，水邪留居更傷陽氣，更易生寒停飲瘀結，終致病情纏綿。所幸在經歷“抓主證”“辨標本”“察轉歸”的辨證施治過程下，得已收效。

中醫(yī)臨證的核心是辨證論治。然臨床變化莫測，病因病機錯綜復雜，證型也千變萬化，法無定法，難以以一方一法統(tǒng)治諸疾，切忌以病定證、以病擬方[13]。通過本案曲折的診治經歷，筆者認為，面對錯綜復雜的病因病機，不能片面分析或局限于某一類征象，應重視個體體質的思辨，根據六經氣化演變隨證施治，方為中醫(yī)臨證最高境界。正如趙進喜教授所言：“六經辨證，實質上就是在辨三陰三陽六系統(tǒng)病變基礎上，參照患者體質類型，所進行的方證辨證，《傷寒論》所謂辨方證，本身就有辨病因、辨體質的內涵?！盵14]

厥陰風木以條達為順，少陽相火以潛降為和，厥陰升少陽降的對應制化關系，保證了氣機的調暢與水道的通暢[15]。從本案曲折的辨證施治中不難發(fā)現，在面對許多錯綜復雜的疾病時，要四診合參，仔細全面地辨析，方可萬全。本案經過一系列的辨證論治，先是局限于某一類征象，致使無功而返，最終峰回路轉，在體質偏性上尋找突破，契合病機，最后根據六經氣化演變辨證施治，通過闔厥陰、樞少陽之法，取得了滿意的療效。