郭瑋 杜朋 鄧傳賢 張京蘭

輕度認(rèn)知障礙是種認(rèn)知障礙癥候群，介于癡呆和正常衰老之間，其核心癥狀為認(rèn)知功能減退，可能累及到記憶、語言、執(zhí)行、視空間等，給患者的自理生活能力造成一定的影響[1]。中風(fēng)是導(dǎo)致輕度認(rèn)知功能障礙的主要原因[2]。隨著老齡化加劇和生活方式的改變，中風(fēng)的發(fā)病率呈明顯上升趨勢，中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙的人群也不斷擴(kuò)大[3]。目前，西醫(yī)對中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙以藥物控制為主，治療效果良好，但難以逆轉(zhuǎn)認(rèn)知功能進(jìn)一步降低[4]。中醫(yī)認(rèn)為中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙的主要病位在腦，其根本病機(jī)為虛瘀濁毒證，患者年老體弱，氣血虧虛，痰濁內(nèi)生，瘀阻脈絡(luò)，清竅蒙蔽，腦失所養(yǎng)，神機(jī)失用中醫(yī)當(dāng)以補(bǔ)虛、祛痰、化瘀為主要原則[5]。洗心湯為中醫(yī)《辨證錄》中的經(jīng)典名方，能化痰開竅、扶正通陽、健脾益氣，常用于治療呆病[6]。本研究對40例老年中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙虛瘀濁毒證患者在西醫(yī)常規(guī)治療的基礎(chǔ)上，聯(lián)合洗心湯化裁治療，分析其臨床運(yùn)用價(jià)值。

1 對象與方法

1.1 對象

選取2019年4月至2020年12月湖北省丹江口市國藥漢江醫(yī)院中醫(yī)科收治的老年中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙虛瘀濁毒證患者83例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。治療組42例，脫落2例，剩余40例，男性26例，女性14例，年齡65～82歲，平均(71.90±5.08)歲，病程3～6個(gè)月，平均(4.82±0.59)個(gè)月，腦梗死部位分為基底25例、頂葉10例、顳葉7例。對照組41例，脫落1例，剩余40例，男性23例，女性17例，年齡66～81歲，平均(71.45±5.31)歲，病程3～6個(gè)月，平均(4.60±0.62)個(gè)月，腦梗死部位分為基底22例、頂葉10例、顳葉8例。兩組的性別、病變部位、平均病程、年齡資料等一般資料無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。本研究符合湖北省丹江口市國藥漢江醫(yī)院倫理委員會(huì)相關(guān)規(guī)定。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

(1)滿足2018年中國急性缺血性腦卒中診治指南中腦中風(fēng)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；(2)年齡65～82歲；(3)神志清晰，能配合完成整個(gè)治療；(4)患者自愿參與本研究，簽訂知情同意書；(5)符合《Mild cognitive impairment》中輕度認(rèn)知障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；(6)符合《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》中虛瘀濁毒證的診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]，主癥為智能減退、腰膝酸軟、頭重如裹、納呆腕脹，此癥為沉默少語、狂躁不安、動(dòng)作遲緩、形體肥胖，舌淡，苔薄，脈沉細(xì)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

(1)外傷、中毒、感染、腦炎等其他因素引起的認(rèn)知功能障礙性病變；(2)參與其他臨床研究；(3)機(jī)體重要部位心、肝、肺、腎等嚴(yán)重功能不全；(4)對本研究選用的藥物有明確過敏史；(5)伴有其他腦中風(fēng)并發(fā)癥；(6)藥物依賴史、酗酒史；(7)聽力障礙、語言異常。

1.4 脫落標(biāo)準(zhǔn)

(1)出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)或并發(fā)癥者，需終止治療者；(2)因各種原因退出或中斷本研究；(3)患者自動(dòng)要求退出本研究；(4)未完成評(píng)價(jià)項(xiàng)目。

1.5 治療方法

對照組：采用西醫(yī)常規(guī)治療，口服鹽酸多奈哌齊片(陜西方舟制藥有限公司，規(guī)格：5 mg，批準(zhǔn)文號(hào)：國藥準(zhǔn)字H20030583)，每日1次，每次5 mg，連續(xù)治療1個(gè)月。

治療組：在對照組基礎(chǔ)上，聯(lián)合洗心湯化裁治療，處方：人參20 g、半夏15 g、神曲15 g、酸棗仁15 g、茯神15 g、陳皮10 g、附子6 g、甘草10 g；隨癥加減，頭痛甚者，加半夏20 g、陳皮20 g；脾虛甚者加黃芪20 g、白術(shù)15 g、麥芽10 g；每日1劑，水煎劑，由湖北省丹江口市國藥漢江醫(yī)院中藥藥劑科統(tǒng)一煎制，每劑取汁300 mL，早晚分服，連續(xù)治療1個(gè)月。

1.6 觀察指標(biāo)

1.6.1 療效比較 對患者的認(rèn)知功能進(jìn)行簡易智能狀態(tài)量表(mini-mental state examination，MMSE)評(píng)估[10]，主要分為語言、視空間、計(jì)算、記憶力、定向力等，分值0～30分，認(rèn)知功能越好則分值越大，擬定：(1)顯效，治療后MMSE評(píng)分降低不低于20%；(2)有效，治療后MMSE評(píng)分降低不低于12%，但不足20%；(3)無效，治療后MMSE評(píng)分降低不足12%?？傆行?(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/40×100%。

1.6.2 生活能力比較 運(yùn)用巴氏量表(Barthel index,Barthl)指數(shù)對患者的生活能力進(jìn)行評(píng)估[11]，包括穿衣、洗浴、進(jìn)餐、如廁、平地行動(dòng)、上下樓梯等，總分值100分，分值越大生活質(zhì)量越高。

1.6.3 血清指標(biāo)比較 在治療前后，采集患者肘正中的外周靜脈血3～6 mL，在酶標(biāo)儀(匯松MB-530型)上，運(yùn)用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清中神經(jīng)元特異性烯醇化酶(neuron-specific enolase，NSE)、腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子(brain-derived neurotrophic factor，BDNF)、血管內(nèi)皮生長因子(vascular endothelial growth factor，VEGF)的水平。

1.6.4 腦血流參數(shù)比較 運(yùn)用經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀(武漢中旗ZONCARE N7s型)測定患者大腦前、中、后動(dòng)脈的阻力指數(shù)(resistance index，RI)。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的總有效率比較

治療組患者在治療后的總有效率為95.00%(38/40)，對照組為80.00%(32/40)，兩組對比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組老年中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙患者的總有效率比較(例)

2.2 兩組患者的MMSE評(píng)分、Barthl指數(shù)比較

治療前，兩組患者的MMSE評(píng)分、Barthl指數(shù)無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后的MMSE評(píng)分、Barthl指數(shù)明顯升高(P<0.05)；治療組患者的MMSE評(píng)分、Barthl指數(shù)高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組老年中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙患者的MMSE評(píng)分、Barthl指數(shù)比較

2.3 兩組患者的血清指標(biāo)比較

治療前，兩組患者的NSE、BDNF、VEGF無明顯差異(P>0.05)；治療后兩組患者的NSE顯著降低，BDNF、VEGF顯著升高(P<0.05)；治療組患者的NSE比對照組低，BDNF、VEGF比對照組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組老年中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙患者的NSE、BDNF、VEGF比較

2.4 兩組患者的腦血流參數(shù)比較

治療前，兩組患者大腦前、中、后動(dòng)脈的RI無明顯差異(P>0.05)；兩組患者治療后大腦前、中、后動(dòng)脈的RI明顯降低，以治療組降低得更顯著(P<0.05)。見表4。

表4 兩組老年中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙患者的大腦前、中、后動(dòng)脈的RI比較

3 討論

輕度認(rèn)知障礙是腦中風(fēng)常見的并發(fā)癥，腦中風(fēng)后易引起腦部供血不足，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞出現(xiàn)不可逆性壞死和變性，梗死病灶無法恢復(fù)，患者可出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙、肢體麻痹、吞咽困難等并發(fā)癥，給患者及家庭造成沉重的負(fù)擔(dān)[12]。目前，中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙的發(fā)病機(jī)制尚未完全明了，缺乏統(tǒng)一的特效治療藥物，目前仍參考癡呆、阿爾茨海默病的相關(guān)研究，臨床療效存在一定的局限性[13]。多奈哌齊是種可逆性中樞乙酰膽堿酯酶抑制劑，能降低神經(jīng)突觸間隙乙酰膽堿的分解，有助于提高受體部位乙酰膽堿的含量，對改善患者認(rèn)知功能障礙具有積極意義[14]。

中醫(yī)將輕度認(rèn)知障礙歸為“癡呆”“文癡”的范疇，其主要病因?yàn)槟昀吓K腑功能虛衰，腎精虧虛，氣血腦髓失養(yǎng)，痰濁阻竅，腦絡(luò)瘀阻，導(dǎo)致清竅不清，熱毒內(nèi)盛，發(fā)為此癥[15]。中醫(yī)當(dāng)以健脾益氣、活血祛瘀、祛痰降濁、醒神益智為主要治療原則。本研究選用洗心湯化裁治療，方中人參能補(bǔ)中益氣，養(yǎng)血生津；茯神歸肝腎經(jīng)，能補(bǔ)肝益腎，養(yǎng)精益血，強(qiáng)筋壯骨，不膩不燥，還能通陽扶正，益聰增智；神曲能健脾養(yǎng)胃，消食化積；附子能散寒止痛，助陽補(bǔ)火，回陽救逆；半夏能燥濕化痰，消痞散結(jié)，降逆止嘔；陳皮能燥濕祛痰，健脾理氣；酸棗仁能安神寧心，補(bǔ)肺生津；甘草能健脾益氣，解毒清熱，調(diào)和諸藥，全方合用，共同發(fā)揮補(bǔ)虛扶正，祛痰化瘀，清熱解毒，燥濕消痞，安神寧心，益氣生津的作用。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的療效、MMSE評(píng)分、Barthl指數(shù)均高于對照組，結(jié)果表明，洗心湯化裁能進(jìn)一步提高老年中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙的臨床療效，改善患者的生活質(zhì)量和認(rèn)知功能。

NSE主要由神經(jīng)內(nèi)分泌細(xì)胞、神經(jīng)元分泌的特異性酸性蛋白酶，當(dāng)血腦屏障被破壞后，大量的NSE可透過血腦屏障進(jìn)入血液，引起其血清水平的提高，與神經(jīng)功能損傷程度成正相關(guān)，影響患者的認(rèn)知功能[16]。BDNF是種具有神經(jīng)營養(yǎng)功能的蛋白質(zhì)物質(zhì)，能調(diào)節(jié)神經(jīng)突觸的可塑性，促使神經(jīng)功能的恢復(fù)，維持神經(jīng)元的正常生長和發(fā)育[17]。VEGF是種高度特異性的促血管內(nèi)皮生長因子，能促使血管通透性改變，促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞增加和新血管形成，能促進(jìn)腦梗死后側(cè)支循環(huán)的建立，改善局部血液循環(huán)[18]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組的NSE比對照組低，BDNF、VEGF比對照組高。結(jié)果表明，洗心湯化裁能減輕患者腦組織損傷，有助于促使神經(jīng)功能恢復(fù)和側(cè)支血管的建立。

臨床研究發(fā)現(xiàn)，改善腦部血液微循環(huán)，促使腦梗死患者腦部血液灌注量的提高，對減輕神經(jīng)功能損傷和改善認(rèn)知功能具有積極意義[19]。RI是評(píng)估腦部血流動(dòng)力學(xué)的重要指標(biāo)，高水平的RI可加劇血管痙攣的風(fēng)險(xiǎn)，提高局部缺血缺氧癥狀的嚴(yán)重程度[20]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療組治療后大腦前、中、后動(dòng)脈的RI低于對照組。結(jié)果表明，洗心湯化裁能有效改善老年中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙患者的腦部血流動(dòng)力學(xué)水平，對改善腦部循環(huán)具有積極意義。

綜上所述，洗心湯化裁治療老年中風(fēng)后輕度認(rèn)知障礙虛瘀濁毒證的療效確切，可提高認(rèn)知功能和改善生活能力，降低神經(jīng)功能損傷，改善腦血流狀態(tài)，具有良好的臨床運(yùn)用價(jià)值。