周雨桐 索文棟 倪青

痛風是一種因嘌呤代謝紊亂和(或)尿酸排泄障礙所導致的疾病，其主要癥狀為反復發(fā)作的急性關節(jié)炎、慢性痛風石形成及關節(jié)畸形[1]。痛風的發(fā)生與肥胖、糖脂代謝紊亂密切相關，西醫(yī)目前主要采用消炎鎮(zhèn)痛、降低尿酸等措施，但會伴見消化系統(tǒng)及肝功能損害等不良反應。本文立足“通則不痛”理論，審證求因，辨證論治，將“通法”運用于痛風的治療中，取得較好效果，現(xiàn)分析如下。

1 從“不通則痛”解釋痛風的中醫(yī)病機

“痛風”屬于中醫(yī)“痹癥”“歷節(jié)”范疇，《素問·痹論篇》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！薄督饏T要略》：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋；沉即主腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故名歷節(jié)……歷節(jié)痛不可屈伸，此皆飲酒汗出當風所致……諸肢節(jié)疼痛，腳腫如脫……桂枝芍藥知母湯主之……病歷節(jié)痛不可屈伸，烏頭湯主之?！敝斓は紫忍岢隽恕巴达L”病名，《格致余論》：“痛風者，四肢百節(jié)走痛……大率因血受熱，已自沸騰，其后或涉冷水，或立濕地，或扇風取涼，或臥地當風，寒涼外搏，熱血得寒，污濁凝澀所以作痛，夜則痛甚，行于陰也。”《丹溪心法》言“痛風者……其痛處赤腫灼熱”，“肢節(jié)腫痛，脈澀數(shù)者，此是瘀血”，“寒濕邪痹陰分，久則化熱攻痛”，張景岳認為：“痛風……自內(nèi)而致者，以肥甘過度，而日見腫痛。”痛風以關節(jié)紅腫疼痛，甚則不可屈伸為主要臨床表現(xiàn)，與外感風寒濕邪氣、酒食不節(jié)、濕熱內(nèi)生、日久痰瘀阻絡、肝腎不足等密切相關[2]。

1.1 經(jīng)絡阻滯是發(fā)病關鍵

人體經(jīng)絡是氣血津液運行與轉(zhuǎn)換的通道，貴在通暢。由于外邪或內(nèi)傷各種因素導致經(jīng)絡不通，則氣機不暢，“氣為血之母”，氣不行則血不行；“氣能行津”，氣不行津亦不行，脈絡阻滯，日久郁而化熱，脈絡阻滯更甚，不通則痛，發(fā)為痛風。

1.2 痰、濕、熱、瘀是重要病理因素

風寒濕邪侵襲關節(jié)與痛風的發(fā)生密切相關，有形之邪留滯脈絡，影響臟腑之氣的升降，加重脈絡瘀滯。痰濕與瘀血的發(fā)生密切相關，《金匱要略》：“水不利則為血?！碧禎?、瘀血阻滯，日久化熱，流注關節(jié)，可見關節(jié)紅腫熱痛、僵硬變形，痰濕熱瘀日久最易耗傷人體正氣陰精，使痛風轉(zhuǎn)化為虛證。因此，痰濕熱瘀是痛風發(fā)生的重要病理因素，同時影響其預后。

1.3 肝腎虧虛是后續(xù)發(fā)展結果

肝主筋，腎主骨，痛風日久累及肝腎。痛風初期以邪氣阻滯經(jīng)絡為主，日久則耗傷人體肝腎之陰精，肝腎虧虛不能濡養(yǎng)筋脈，不榮則痛，筋骨萎弱，腰膝酸軟。

2 “通法”不限于通腑瀉下

“通”，有流通、暢達之意，《說文解字》：“通，達也?！薄掇o?！罚骸柏炌?，由此端至彼端，中無阻隔。”[3]“通”即沒有堵塞，《金匱要略》：“五臟元真通暢，人即安和?！薄鹅`樞》：“氣之不得無行也，如水之流，如日月之行不休，故陰脈榮其臟，陽脈榮其腑，如環(huán)無端，莫之其紀，終而復始”，“經(jīng)脈者，所以決死生，處百病，調(diào)虛實，不可不通”，因此，人體氣血、津液的正常運行輸布，臟腑經(jīng)絡通暢、功能協(xié)調(diào)、陰陽的平衡皆以“通”為前提。

“通法”作為中醫(yī)治療疾病的方法，最初指具有通里攻下作用的一類藥物使二便瀉下，腑氣通暢，由徐之才提出：“藥有宣、通、補、泄、輕、重、澀、滑、燥、濕十種”，屬于狹義的“通法”。后世醫(yī)家在此基礎上，將“通法”的含義進一步擴大，張子和言：“所謂通劑者，流通之謂也。”《醫(yī)學真?zhèn)鳌费裕骸胺蛲▌t不痛，理也，但通之之法，各有不同。調(diào)氣以和血，調(diào)血以和氣，通也；下逆者使之上行，中結者使之旁達，亦通也；虛者助之使通，寒者溫之使通，無非通之之法。若必以下泄為通，則妄矣?！眲⑼晁匮裕骸巴ǎ舳恍袨闇?，必通劑以行之?！薄秱浼鼻Ы鹨健吩疲骸坝熤T病，當先以湯蕩滌五藏六府，開通諸脈，治道陰陽，破散邪氣，潤澤枯朽，悅?cè)似つw，益人氣血?！币虼耍彩悄苁谷梭w氣血津液經(jīng)絡通暢，臟腑功能協(xié)調(diào)的治法均屬于廣義“通法”范疇。

痛風的病機是由于有形邪氣阻滯經(jīng)絡，臟腑組織氣血瘀滯不通，或素體正氣虧虛，精血津液不能濡養(yǎng)形體官竅，進而導致氣機不暢。在治療時應以祛除邪氣，調(diào)暢氣機的“通法”為治療大法，在清熱、利濕、散寒、祛瘀等祛邪的基礎上，不忘固護陽氣與陰精，活用通法，通暢經(jīng)絡氣血，通補肝腎陰精。

3 “通法”在痛風中的應用

3.1 濕熱蘊結——清熱利濕謂之通

此證多見于痛風急性發(fā)作期[4]，《醫(yī)學正傳》：“肢節(jié)腫痛，痛屬火，腫屬濕，兼受風寒而發(fā)動于經(jīng)絡之中，濕熱流注于肢節(jié)之間而無己也”，平素嗜食肥甘厚味，加之外邪侵襲，釀生濕熱，流注關節(jié)，不通則痛。其人四肢關節(jié)紅腫熱痛，伴有口苦口臭，怕熱貪涼，大便黏膩臭穢，苔黃膩；治以清熱利濕，熱祛濕除，絡通痛止；方選四妙散或白虎加桂枝湯加減治療，方中黃柏、薏苡仁、蒼術清熱祛濕，石膏、知母清熱除煩，桂枝疏風解肌通絡，牛膝引藥入病位，全方共奏通利濕熱之功。若熱毒熾盛可合五味消毒飲或犀黃丸清熱解毒，涼血止痛。劉軍認為此類患者治療時應清熱解毒，除濕化瘀通絡，臨床常用四妙除脾胃濕熱，引熱下行，伍萆薢、土茯苓祛濕濁，利關節(jié)[5]。現(xiàn)代研究亦證實，土茯苓具有很好的抗炎鎮(zhèn)痛，降尿酸作用，對于急性發(fā)作期的痛風患者，用量可至30～90 g，療效顯著[6]。蘇勵在治療時以清熱利濕，泄化濁毒為主，同時辨證加入牡丹皮、赤芍、知母、大黃等活血通腑藥[7]。

3.2 寒濕阻絡——溫陽散寒謂之通

此證亦多見于痛風急性發(fā)作期[8]，素體陽氣不足之人，感受寒濕之邪，易發(fā)為寒濕痹阻型痛風?！吨T病探源》曰：“寒氣勝者為痛痹，以寒凝氣聚，壅而不行，痛不可忍，所謂痛風也”，治療可選用《金匱要略》的桂枝芍藥知母湯，“諸肢節(jié)疼痛，身體魁羸，腳腫如脫，頭眩短氣，溫溫欲吐，桂枝芍藥知母湯主之”，附子、桂枝、麻黃散寒止痛，白術、防風散寒除濕，知母滋陰清熱，陽氣得溫，寒濕得除，痛則自止。臨床常配伍薏苡仁、木瓜等藥，以祛濕止痛，滲濕除痹。如果痛風日久，陽氣虧虛，疼痛明顯，不可屈伸，可以烏頭湯加減，溫陽散寒，通絡止痛。

《素問·舉痛論篇》言：“寒氣入經(jīng)而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛?！蓖跣虏J為關節(jié)受寒，久居濕地，寒邪凝滯經(jīng)絡，氣血痹阻不通導致痛風的發(fā)生，夜半陰盛陽衰，衛(wèi)陽不能固護，多見夜半驟然起病，關節(jié)劇烈疼痛入刀割虎咬，活動不利，臨床治療時“以辛熱之劑，流散寒濕，開發(fā)腠理”，常用川烏、草烏祛風除濕，溫經(jīng)止痛，配伍麻黃開表散寒通滯，桂枝溫通經(jīng)脈，威靈仙、獨活等祛風濕，通經(jīng)絡，佐白芍、知母固護陰血，共奏溫陽散寒而不傷陰之功[9]。現(xiàn)代藥理研究證實，川烏、草烏具有鎮(zhèn)痛、抗炎，調(diào)節(jié)免疫，抑制炎性趨化因子作用，適用于寒濕痹阻型痛風。

3.3 痰瘀阻滯——泄?jié)犰铕鲋^之通

此證多見于痛風緩解期，痛風日久，邪痹經(jīng)脈，絡脈阻滯，影響氣血津液運行輸布，血滯為瘀，津停成痰，痰瘀互結，留滯肌膚，痹阻經(jīng)絡，出現(xiàn)皮膚瘀斑、關節(jié)腫大變形、屈伸不利，如朱丹溪所述：“肢節(jié)腫痛，脈澀數(shù)者，此是瘀血”，臨床多選用雙合湯加減。方中桃仁、紅花、當歸、川芎、白芍活血化瘀，通絡止痛；茯苓、半夏、陳皮、白芥子、竹瀝、姜汁泄?jié)峄担焦沧嘈節(jié)峄鐾ńj之功。

翟惟凱認為痛風日久，痰濕瘀血互結為濁瘀，深入經(jīng)骨，痹阻氣血，則見關節(jié)僵硬麻木、變形，治療以化痰散結，活血通絡為法，方選桃紅四物湯加減，且翟惟凱認為“病進則絡病益深”，藤類藥發(fā)散上升難以奏效，故多加蟲類藥搜風通絡，如水蛭、土鱉蟲、地龍、蜈蚣、僵蠶等，以走竄善行之性，奏搜剔絡脈之功[10]。

3.4 肝腎陰虛——滋補肝腎謂之通

此證多見于痛風日久，轉(zhuǎn)入慢性期[11]，《金匱要略·中風歷節(jié)病脈證并治第五》言：“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝，汗出入水中，如水傷心，歷節(jié)黃汗出，故曰歷節(jié)?！蓖达L日久，正氣耗傷，氣血虧虛，肝藏血、腎藏精，精血同源，肝腎虧虛，筋骨萎弱，不榮則痛，治療常選獨活寄生湯，方中獨活、防風、秦艽、細辛、肉桂祛風除濕，散寒止痛；人參、茯苓、甘草、當歸、地黃、芍藥補益氣血；杜仲、牛膝、桑寄生補養(yǎng)肝腎，全方以補為通，共奏滋補肝腎，舒筋止痛之功。

張劍勇根據(jù)肝腎虧虛患者常見的臨床表現(xiàn)關節(jié)酸痛、腰膝酸軟，舌暗紅、舌下瘀斑，創(chuàng)制了護腎痛風泰方，以山茱萸、杜仲、川牛膝、鱉甲補肝腎，強筋骨，配伍土茯苓、萆薢、薏苡仁、地龍利濕化濁、通痹止痛[12]；若夜尿頻者加芡實、金櫻子澀精止遺；陽虛明顯可加附子、巴戟天溫陽止痛；陰虛可加大生地的用量，或加用龜板、女貞子滋陰清熱，也可以做成膏劑或散劑長期服用[13]。

4 小結

氣的升降出入是人體生命活動的基本形式，“通”為八法之一，包含“通其不通”以及“以補代通”，內(nèi)涵廣泛。痛風主要病機為氣機失調(diào)，以濕熱、寒濕、痰瘀阻滯氣機或肝腎虧虛為致病關鍵，形成濕熱蘊結，寒濕阻絡，痰瘀互結，肝腎虧虛之證。人體為一個有機整體，現(xiàn)代醫(yī)家在治療痛風時不僅運用中藥湯劑內(nèi)服以清熱祛濕，溫陽散寒，泄?jié)嵝叙?，調(diào)補肝腎，祛邪氣，補正氣，同時也注重配合局部中藥熱敷、針灸治療與心理調(diào)攝，內(nèi)外合治，使機體氣血津液運化正常，臟腑功能調(diào)和，恢復陰陽平衡狀態(tài)，體現(xiàn)了中醫(yī)治療痛風的優(yōu)勢，療效顯著。