高英潔 崔紅生 弓雪峰 張詩瑜

邪氣潛伏于人體不立即發(fā)病，過后方發(fā)稱之為伏氣病，潛伏于人體的邪氣稱為伏邪或伏氣[1]。根據邪氣來源可分為外感伏邪和雜病伏邪兩大類。外感伏邪是指從外界侵入人體的邪氣，主要包括六淫和疫戾之氣。除外感伏邪以外的伏邪則稱為雜病伏邪，涉及調護不當、祛邪未盡以及秉承于父母之伏邪三類[2]。支氣管哮喘是一種常見的，以氣道慢性炎癥為特征的呼吸系統(tǒng)疾病。在接觸變應原、情志刺激及勞累等情況下誘發(fā)，臨床表現為喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，經抗感染、抗炎、解痙平喘等治療后上述癥狀可緩解，但長期來看本病仍有反復發(fā)作、遷延難愈的特點[3-4]，這成為本病治療的難點。其發(fā)作特點與伏邪發(fā)病有相通之處，可歸于雜病伏邪范疇。本文基于伏邪理論，探討哮病的病機以及辨治思路，以期為臨床辨治提供指導。

1 哮病伏邪的成因

支氣管哮喘屬于中醫(yī)“哮病”范疇，根據本病發(fā)作時喘息、氣急、胸悶、咳吐痰涎，緩解時無所苦或以虛癥為主要表現的特點，古代醫(yī)家在實踐中認識到“宿痰伏肺”是導致本病反復發(fā)作的根本原因[5]。陳修園在《醫(yī)學實在易》中指出哮病發(fā)作為邪氣、伏痰“狼狽相因，窒塞關隘”，說明本病發(fā)作受邪氣與伏邪等多種因素影響。近代醫(yī)家在古人認識的基礎上，對病因病機進行了發(fā)展。武維屏教授[6]、崔紅生教授等[7]對哮喘進行了總結，認為哮病為本虛標實性疾患，本虛在肺、肝、脾、腎功能失調，標實則可因風、痰、濕、飲、瘀、郁等多種病邪潛伏于內，以痰為主，相雜為患，在內(情志)外(環(huán)境)因素的誘發(fā)下，使得本病反復發(fā)作。《靈樞·百病始生》云：“風雨寒熱不得虛，邪不能獨傷人，此必因虛邪之風，與其身形，兩虛相得，乃客其形?！币蚧颊哒龤獠蛔悖皻鈨确?，留于經脈、臟腑或肺系，影響正常氣血的運行，待邪氣蓄積或情志、外感、飲食等因素進一步加重氣機阻滯，內外勾結使得疾病反復發(fā)作。現代醫(yī)學研究發(fā)現，在本病早期，支氣管鏡下可見氣道慢性炎癥性病變，而患者可無任何癥狀[8]，本病早期起病隱匿，這與伏邪發(fā)病特點相合。

2 伏邪與哮病病機

哮病在急性發(fā)作期多表現為喘息、氣促、胸悶及咳嗽，為外在之六淫、內在之情志引動伏邪發(fā)病。伏邪主要為風、痰、濕、飲、瘀、郁，其病機各有不同。

2.1 內生痰、飲、濕

痰、飲、濕的產生與津液代謝失常相關，無明顯形質者為濕，清稀者為飲，稠濁者為痰。津液的輸布責之肺、脾、腎三臟，肺為水之上源，其宣發(fā)肅降，主一身之氣，氣不化津，則痰濁內蘊；脾虛失運，津液輸布失常而致痰濕內停，藏伏于體內，故有“脾為生痰之源”之說；腎虛攝納失常，則陽虛不能溫化蒸騰水濕，津液化而為飲，或陰虛虛火灼津，煉津成痰，停聚于內，痰、飲、濕經等內因誘發(fā)，引動伏邪，導致氣道攣急狹窄，肺氣宣降不利，則哮病發(fā)作?！锻跣窀哚t(yī)案》中亦點出哮病發(fā)作病機為氣機阻滯，肺氣宣降不利：“哮喘氣急……痰戀不化，氣機阻滯，一觸風寒，喘即舉發(fā)。”

2.2 陰虛風動

哮喘多發(fā)作于春冬季，發(fā)病前常有鼻癢、咽癢、噴嚏、咳嗽等先兆癥狀，發(fā)時痰鳴氣喘，傳變迅速，反復發(fā)作，這些特點與風邪“善行而數變”的性質相符。武維屏教授于臨床中發(fā)現，內生肝風亦可致哮[9]。肝藏血，主疏泄，體陰而用陽，肝陰(血)不足，則易陰虛風動。虛風內伏，在外風引動下，里應外合，肺氣上逆，發(fā)而為哮。周仲英教授認為“風痰阻肺”為哮病發(fā)作的基本病機，風有外風、內風之分[10]，這與武教授對本病的認識不謀而合，為本病從肝論治打下理論基礎。

2.3 久病痰瘀互結

哮病反復發(fā)作，痰飲內伏，阻礙氣血運行，日久形成痰瘀互結之狀。痰瘀是津液和血液代謝異常產生的病理性產物，津血同源，故痰瘀同源，唐容川認識到痰瘀可相互轉化，“血積既久，亦能化為痰水”。洪廣祥[11]重視痰瘀，認為氣陽虛弱與痰瘀伏肺是哮病反復發(fā)作的內因，并參考現代醫(yī)學，提出“痰瘀氣阻”與慢性氣道炎癥和氣道高反應性的病理基礎相關，在本病的治療上取得了很好的療效。薛漢榮等[12]通過現代研究證實“痰瘀伏肺”與哮喘氣道重塑存在相關性，為哮喘“滌痰行瘀”治法提供實驗依據。崔金濤教授臨床多從瘀論治本病，認為瘀血痰濁為發(fā)病之因[13]。以上均表明痰瘀內伏為本病遷延難愈的重要病因之一。

2.4 氣郁常致本病反復發(fā)作

支氣管哮喘是典型的心身疾病，許多研究發(fā)現呼吸系統(tǒng)疾病，特別是哮喘患者焦慮的發(fā)生率顯著高于普通人群[14-15]?，F代研究表明，情志因素可通過影響神經—內分泌—免疫網絡，在哮喘發(fā)病過程中起重要作用[16-17]。中醫(yī)認為，肺主一身之氣，肝主疏泄，“肝升于左，肺藏于右”，二者一升一降，相互配合使全身氣機調暢?！蹲C治匯補·哮病》言：“哮即痰喘之久而常發(fā)者,因內有壅塞之氣，外有非時之感，膈有膠固之痰，三者相合，閉拒氣道，搏擊有聲，發(fā)為哮病。”可見氣郁為本病起病的關鍵因素之一，情志不遂則易肝氣郁結，阻滯氣機，成為痰飲、瘀血產生的內因，郁與痰、瘀相結，肺氣不能宣降，則哮病發(fā)作[18]。

3 基于伏邪理論的支氣管哮喘辨治思路

綜上，在哮病發(fā)作早期，因正氣不足，氣血運行不暢，風、痰、濕、飲、瘀、郁內伏，形成了本病早期的病理基礎，當外感六淫、飲食不節(jié)、情志等因素刺激，超出了人體自我調節(jié)范疇，進一步阻滯氣機，使本病發(fā)作。故在急性期首當祛除誘發(fā)之因，如風、寒、濕等外邪。其次則應兼顧內伏之邪，以及正虛之體，次第分明。本病病位在肺，結合肺腑嬌嫩的生理特點，伏氣為病，正氣本虛，不耐攻伐，須給邪氣以出路，故治療時以透邪外達為主要指導思想貫穿疾病全過程。在慢性持續(xù)期及緩解期，扶正固本則是本病的基本治則。

3.1 透邪外達貫串哮病治療始終

透邪外達是使邪氣由內向外，由深出淺而解的一種治法[19]。徐大椿在《臨證指南醫(yī)案》[20]中評注：“凡屬有病，必有留邪，須放出路，方不成痼疾。唯氣血欲脫，一時急救，不在此例，稍定即當思治病之法矣?！苯Y合本病內有留邪的特點，當思透邪外達之法，避免一味攻伐，損傷正氣。治療時根據病邪伏留的部位，因勢利導，給邪以出路，即《內經》所言：“其高者，因而越之。”如風痰伏肺，在祛風化痰、降氣平喘的基礎上，常常加入引邪外出或通順氣機的藥物如荊芥、防風、荷葉、蘇葉、蟬蛻等，藥量宜小(3～6 g)，取“治上焦如羽”之意。如伏邪位置偏下，在中下二焦，亦可隨二便而出，方中常加入薏苡仁、滑石、冬瓜皮等滲透于下的藥物。

3.1.1 外邪誘發(fā) 對于外邪誘發(fā)者，根據病邪進行加減配伍?！鹅`樞·邪氣臟腑病形》云：“形寒寒飲則傷肺，以其兩寒相感，中外皆傷，故氣逆而上行?！憋L寒傷肺或引動伏邪，患者除哮病主要癥狀外，兼見惡寒、口不渴或渴喜熱飲、咳痰清稀等風寒之象，臨床常配伍麻黃、紫蘇葉、荊芥、防風等宣肺散寒的藥物。若感受風熱，可見咳痰色黃、痰質稠、口苦、渴喜熱飲等蘊熱之象，治療上選用疏散風熱，宣降肺氣為主的中藥，如桑葉、菊花、蟬蛻、枇杷葉等。若感受濕邪，頭重如裹、四肢困重、納呆，可加藿香、佩蘭、豆蔻等芳香化濕之品。

3.1.2 痰、濕、飲內伏 (1)宿痰伏肺：古時有“哮喘專主于痰”的認識，因肺氣宣降不利，脾不能運化水濕，久病腎不能蒸化水液，津液不歸正化，伏于體內，濕、飲與痰相伴而生。痰濁伏肺，壅塞氣道，致肺氣上逆，哮病發(fā)作。臨床表現喘息胸悶、咳嗽、痰多色白質粘、大便不暢等為主，滌痰平喘為主要治法，以三子養(yǎng)親湯為基礎加減，蘇子、蘇梗合用，取行氣和中，肺脾同調之效，可引邪從大便而出。若病患素體陽盛或陰虛火旺，痰熱相合，方選定喘湯加減，以清化痰熱。若病患素體陰盛或陽虛，寒痰伏肺，當以宣肺散寒，化痰平喘為法，選射干麻黃湯為基礎加減。(2)飲邪內伏：當內伏之邪以飲邪為主，表現為咳痰清稀如蛋清樣，遇冷風刺激會癥狀加重，口不渴，畏寒喜暖，苔水滑或白滑，脈浮弦，選小青龍湯加減以溫肺化飲，止哮平喘，方中麻黃辛溫，開宣肺氣；干姜、細辛、五味子收散并用，溫肺化陰，內寓透邪外達之意；桂枝助麻黃宣肺，同時溫化在內之水飲，白芍、五味子收斂氣陰，散中有收，水飲化，肺氣降，壅塞通。(3)濕熱伏肺：濕熱之邪內伏，清之則濕邪不祛，燥之恐助熱傷陰。因肺主氣，氣化則濕化，故可從肺入手治療濕熱，臨床常選調整肺氣之藥，如杏仁、前胡等。除哮病主癥外，可伴身重困倦、口干不欲飲、咽干、身熱汗出、大便粘滯不爽，小便色黃，苔黃厚膩，脈濡數或滑數等表現。以三仁止咳方為基礎加減，其中杏仁開宣上焦，豆蔻、厚樸溫通中焦，蘆根、滑石、薏苡仁以滲透下焦，透邪外達之意寓于方中，共湊清利濕熱，宣肺平喘之功[21]。

3.1.3 風痰內伏，肝肺同調 哮病起病急，常因冷空氣、異味刺激、說話過多等誘發(fā)，并伴有鼻炎、濕疹、蕁麻疹等過敏性疾病，病程纏綿，癥狀表現與風邪“善動不拘”的特點相符。外風誘發(fā)內在伏風，使本病發(fā)作。患者癥狀多于夜間加重，兼有陰虛表現，舌質淡或偏紅，苔少，脈細滑。臨床選用蒼耳桑梅方加減，以蟬蛻、僵蠶、蜂房、首烏藤透在內之伏風；蒼耳子、辛夷通肺竅，給邪以出路；桑白皮、炙麻黃、杏仁宣降肺氣，調順氣機；烏梅酸斂，與甘草相配，有酸甘化陰，柔肝熄風之效，并與發(fā)散藥相制相成，以達疏風化痰，養(yǎng)陰透邪之效[22]。

3.1.4 久病痰瘀互結 哮病反復發(fā)作，影響血液運行，日久形成痰瘀互結之狀，病理代謝產物痰、瘀又成為本病發(fā)作的內因，形成惡性循環(huán)。患者多表現為口唇色暗，前胸及胸骨處有憋悶、受壓、疼痛等不適，舌質紫黯等。以血府逐瘀湯為基礎方加減，方中取桃紅四物湯養(yǎng)血活血，四逆散疏肝行氣，諸藥合用，既化血分之瘀滯，又解氣分之郁結，有氣血雙調之效，則久病之痰瘀可解。方中當歸為治療本病常用藥物，與諸藥配伍，取其一藥多效之功，因其既可生血活血，又潤肺燥，主咳逆上氣。其表散之力雖微，而頗善祛風，因風著人體，恒致血痹，血活痹開，而風自去也[23]?，F代研究也證實當歸具有平喘、緩解氣道黏液高分泌的作用[24]。

3.1.5 情志生郁 情志變化可導致本病反復發(fā)作，《證治匯補》言:“郁病雖多,皆因氣不周流,法當順氣為先。”氣不周流，與痰相結，阻塞氣道，或影響氣血運行，則瘀血產生。氣郁可為多種病邪產生之因，癥狀表現除本病特征癥狀外，癥狀加重多與情志相關，平素壓力大，喜靜少動，脈沉弦。臨床常以哮喘寧顆粒為基礎方加減，其中柴胡、葶藶子一升一降，疏通在內之郁滯，使氣得以周流，郁滯得解。全瓜蔞、清半夏、黃芩取法小陷胸湯，開郁寬胸理氣，丹參、地龍行血通瘀，白芍柔肝，防風辛甘微溫，通治諸風，取透邪外達之意，諸藥合用共達調肝理肺，通順氣機之效[25]。

3.2 扶正固本是哮喘緩解期、持續(xù)期的基本治法

在哮喘緩解期和持續(xù)期，此時雖無誘發(fā)因素，但病邪還伏于人體，伺機而動，此時當扶正固本，正氣足則邪氣自祛。防止或延緩其由“伏”到“發(fā)”的過程，從根源解決本病反復發(fā)作之因。治療時根據臟腑虛實，補中有通，常加入荷葉、蘇葉、豆豉等調暢氣機之藥，以免滯塞。在本病早期，正虛為主要病因。氣虛為主者，方選六君子湯合玉屏風散為基礎加減；陰虛、氣陰兩虛者方選烏梅丸合生脈散加減，其中烏梅丸寒熱并用，氣血雙調，以陰虛為主者，可適當加大烏梅用量，取酸苦堅陰之意，同時酌加白芍，取其養(yǎng)血柔肝之效。哮病發(fā)展到后期，多見虛實夾雜。肺腎氣虛，痰氣交阻，方選平喘固本湯加減。肺腎兩虛，痰瘀互結，方選補中益氣湯合金水六君煎，補腎化痰祛瘀。

4 結語

哮喘反復發(fā)作，遷延難愈是臨床治療的難點。臨證時，首當明確本病的發(fā)病之機，為外感六淫、飲食、情志等誘發(fā)，引動在內之伏邪，肺失宣降，本病發(fā)作。其中風、痰、濕、飲、瘀、郁為主要伏邪。治療時，應明析誘發(fā)之因及伏邪，結合病機，因勢利導，引邪以外達，不可一味攻伐。同時，臨床中常見多種病邪相雜為患，單一因素發(fā)病少見，故當結合具體病機，靈活加減變化，不拘于成方。在哮病持續(xù)期及緩解期，根據本階段正氣虧虛、邪氣內伏的特點，當扶正固本。在伏邪理論指導下，對哮病的辨治更加系統(tǒng)完善，為本病臨床治療提供思路。