馮甬瑩

（徐州市中心醫(yī)院，江蘇 徐州）

0 引言

肛周壞死性筋膜炎（perianal necrotizing fasciitis,PNF）在臨床比較少見(jiàn)，主要是多種細(xì)菌共同作用所致的暴發(fā)性感染疾病，以肛周與會(huì)陰三角區(qū)筋膜壞死為主，其中肛管直腸及其周圍膿腫是常見(jiàn)的病因[1]。PNF 病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快速，若合并糖尿病，治療不及時(shí)，可能誘發(fā)感染性休克、敗血癥等，甚至威脅生命安全[2]。因PNF 發(fā)病率較低，為進(jìn)一步分析PNF 伴糖尿病的臨床護(hù)理，本文就1 例患者展開(kāi)了探討。

1 病例資料

患者，女，40 歲，2019 年11 月03 日因“肛旁腫痛7d”入院?；颊呒韧刑悄虿∈钒肽辏剿刈孕蟹?，具體用藥及劑量不詳?；颊咂剿卮蟊銜r(shí)干結(jié)，4-6 日1 次，無(wú)膿血便。2003 年行結(jié)扎手術(shù)，否認(rèn)其他手術(shù)外傷史。入院查體：T 37.1 ℃，BP 140/80mmHg，R 30 次/ 分，P 130 次/min。?？茩z查：肛查截石位：11 點(diǎn)距肛門約7cm 及一腫塊，表面破潰，向會(huì)陰部、下腹部蔓延，約40cm×20cm，皮色紅，質(zhì)硬，壓痛，肛管直腸指診未及異常。入院后急查：血?dú)夥治觯貉?8 mmol/L,pH=6.99,HCO3-低至測(cè)不出；血常規(guī):血小板：581.1×109/L,白細(xì)胞：51.28×109/L,中性粒細(xì)胞百分率 92.4%；肝腎電解質(zhì):谷草轉(zhuǎn)氨酶（干式）11 U/L,尿酸（干式）518.9 umol/L,葡萄糖（干式）29.47mmol/L,乳酸脫氫酶(干式) 927.0U/L,余項(xiàng)無(wú)異常。尿常規(guī):酮體(+)、蛋白(++)、尿糖(+++)、霉菌（+），余項(xiàng)無(wú)異常。患者呼吸淺快，請(qǐng)內(nèi)分泌科、呼吸科、ICU、麻醉科會(huì)診，協(xié)助診治，遵醫(yī)囑予病重、心電監(jiān)測(cè)、吸氧、開(kāi)放靜脈通路、導(dǎo)尿、胰島素10U id 等治療。遵醫(yī)囑完善相關(guān)術(shù)前準(zhǔn)備，立即在全麻下行壞死性筋膜炎清創(chuàng)引流術(shù)。術(shù)中予病變部位廣泛切開(kāi)、徹底清創(chuàng)、切除壞死筋膜和組織及充分引流。術(shù)畢因感染性休克、急性呼吸窘迫綜合征、糖尿病酮癥酸中毒,入ICU 進(jìn)一步高級(jí)治療。11 月11 日患者呼吸循環(huán)穩(wěn)定,轉(zhuǎn)入我科繼續(xù)治療，遵醫(yī)囑予病重、心電監(jiān)護(hù)、吸氧、測(cè)血糖q2h,胰島素泵靜脈泵入，根據(jù)血糖隨時(shí)調(diào)整用量。術(shù)后予抗感染、控制血糖、清創(chuàng)換藥、營(yíng)養(yǎng)支持、藍(lán)光照射等治療。通過(guò)有效的治療與中西醫(yī)結(jié)合護(hù)理干預(yù)處理，30d 后痊愈出院。

2 護(hù)理措施

2.1 創(chuàng)面觀察與換藥護(hù)理

2.1.1 創(chuàng)面觀察

做好創(chuàng)面肉芽組織、壞死組織及周圍皮膚觀察，掌握創(chuàng)面的氣味、顏色、溫度、觸痛覺(jué)、血運(yùn)等情況，以便了解感染是否得以控制?；颊卟∽兎秶鷱V，隱匿感染組織不易發(fā)現(xiàn)，故加強(qiáng)對(duì)患者創(chuàng)面氣味的關(guān)注，若術(shù)后創(chuàng)面仍有持續(xù)性惡臭味，則必有感染組織尚未發(fā)現(xiàn)，需進(jìn)一步清創(chuàng)引流。根據(jù)創(chuàng)面顏色進(jìn)行針對(duì)性處理，若新鮮紅潤(rùn)，則血運(yùn)良好；若蒼白，則可能有血管栓塞；若灰黑，則可能有壞死，需進(jìn)一步清創(chuàng)[3]。同時(shí)，對(duì)分泌物顏色、性質(zhì)等進(jìn)行觀察，了解術(shù)后創(chuàng)面感染情況及周圍水腫消退與否。此外，觀察患者的大便情況，發(fā)現(xiàn)量多、質(zhì)稀，可能污染外敷紗布棉墊等，影響創(chuàng)面愈合，為此要做好創(chuàng)面觀察，及時(shí)清除污物。給予中藥油膏敷傷口，其中1 號(hào)長(zhǎng)皮油膏可促進(jìn)皮膚生長(zhǎng)、2 號(hào)長(zhǎng)皮油膏可祛腐生肌，且傷口長(zhǎng)好后平整光潔，不留痕跡。

2.1.2 換藥護(hù)理

患者每日清創(chuàng)換藥2 次，換藥時(shí)觀察創(chuàng)面變化，發(fā)現(xiàn)切口有大量黃膿分泌物滲出，可見(jiàn)切口處筋膜，清理分泌物后，以3%過(guò)氧化氫和0.5%碘伏清創(chuàng)內(nèi)部，再用無(wú)菌生理鹽水沖洗創(chuàng)面，待創(chuàng)面清洗干凈后充分暴露創(chuàng)面并掛虛線引流。入院第14d，患者切口紅腫緩解，創(chuàng)面壞死組織基本脫落，新生肉芽，創(chuàng)面滲出減少。入院第25d，創(chuàng)面皮膚平整，肉芽清晰，無(wú)異常液體滲出，創(chuàng)面近肛門處基本閉合。第30d，創(chuàng)面引流通暢，肉芽平整，無(wú)異常分泌物，肛周創(chuàng)面引流暢通，檢查痊愈。

2.2 中醫(yī)情志護(hù)理

祖國(guó)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，疾病的發(fā)生發(fā)展與人的精神狀態(tài)有很大的關(guān)系，一方面，情志不舒可致腸腑氣機(jī)不暢，氣滯血瘀，濕與熱結(jié)，化腐成膿；另一方面，疼則氣結(jié)，氣郁化火，亦可加重疼痛?；颊吣贻p，病情重，女性會(huì)有害羞、不方便等因素，加上住院時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)疾病知識(shí)、手術(shù)知識(shí)不太了解，擔(dān)憂醫(yī)療費(fèi)用與預(yù)后，患者有恐懼、煩躁、焦慮等心理，不耐受疼痛。護(hù)理人員應(yīng)觀察患者情緒，通過(guò)釋疑解惑、移情易性、勸說(shuō)疏導(dǎo)等方法，積極做好心理疏導(dǎo)，促進(jìn)患者以良好的心態(tài)接受治療與護(hù)理。

2.3 血糖控制與營(yíng)養(yǎng)支持

2.3.1 血糖控制

2 型糖尿病是一種慢性代謝性疾病，患者血糖調(diào)節(jié)紊亂。高糖狀態(tài)會(huì)導(dǎo)致患切口創(chuàng)面愈合不佳，所以手術(shù)前后要控制好血糖。可根據(jù)血糖變化調(diào)整胰島素靜脈泵入劑量，使用單獨(dú)的靜脈輸液管道，測(cè)血糖q2h,由內(nèi)分泌醫(yī)生提供合理的糖尿病治療策略，2 日后改測(cè)七段血糖，術(shù)后第12d 將血糖控制在6.3-10.1mmol/L 之間。

2.3.2 營(yíng)養(yǎng)支持

PEN 患者術(shù)后因創(chuàng)面廣泛，消耗大，營(yíng)養(yǎng)支持至關(guān)重要。糖尿病患者需要在給予充分的營(yíng)養(yǎng)支持下控制好血糖。加強(qiáng)患者糖尿病知識(shí)宣教，告知高血糖對(duì)疾病愈合的不利影響。叮囑患者合理控制熱量，減少單糖、雙糖食物，限制脂肪攝取量，以優(yōu)質(zhì)蛋白為主。多飲水，維持大便暢通，也可緩解肛周疼痛，促進(jìn)愈合。該患者術(shù)后出現(xiàn)高熱、不思飲食、白細(xì)胞升高，白蛋白下降等癥狀，營(yíng)養(yǎng)缺乏，創(chuàng)面愈合不佳，為此提供腸外營(yíng)養(yǎng)支持，之后過(guò)度為腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持。根據(jù)營(yíng)養(yǎng)科給予飲食指導(dǎo)，制定計(jì)劃。嚴(yán)格進(jìn)食方便觀察患者血糖的變化，方便下一步胰島素使用量的調(diào)整?；颊呓?jīng)過(guò)10d 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持后，血糖基本穩(wěn)定，體溫正常，創(chuàng)面壞死組織脫落，新生肉芽。

2.4 并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理

2.4.1 感染性中毒性休克

由于肛周壞死性筋膜炎，為急性、進(jìn)行性、壞死性感染，發(fā)展迅速、病情兇險(xiǎn)，必須早期診斷和治療。入院時(shí)，患者有肛旁腫脹，疼痛劇烈，伴有寒顫、高熱白細(xì)胞升高等全身癥狀，及時(shí)予以手術(shù)搶救。護(hù)理期間，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者的病情，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，建立靜脈輸液通道，補(bǔ)液擴(kuò)容抗休克治療，糾正酸堿平衡和水電解質(zhì)紊亂，按照醫(yī)囑輸注人血白蛋白、血漿等。合理應(yīng)用抗生素，并觀察藥物反應(yīng)?；颊叱霈F(xiàn)高熱時(shí)，采取物理降溫與藥物降溫，盡可能緩解癥狀與痛苦[4-6]。監(jiān)測(cè)24h 尿量與出入量，根據(jù)血壓和尿量調(diào)整輸液速度，經(jīng)抗感染、抗休克、搶救等處理，患者病情穩(wěn)定。

2.4.2 糖尿病酮癥酸中毒

患者糖尿病史半年，未經(jīng)正規(guī)治療，血糖控制不佳。入院后患者呼吸淺快，急查血?dú)夥治鍪荆貉?8 mmol/L,pH=6.99,HCO3-低至測(cè)不出，已符合酮癥酸中毒診斷，予以補(bǔ)液、胰島素治療，加強(qiáng)尿糖、血糖、電解質(zhì)、血?dú)獾戎笜?biāo)監(jiān)測(cè)，觀察有無(wú)惡心、出汗、昏迷等癥狀，及時(shí)上報(bào)與記錄，并調(diào)整劑量?；颊呓?jīng)過(guò)治療與護(hù)理，血糖逐漸穩(wěn)定，住院期間未發(fā)生任何糖尿病并發(fā)癥。

2.4.3 血栓栓塞

由于感染較重、血糖高、手術(shù)應(yīng)激等原因?qū)е戮植垦骶徛?、血管?nèi)皮損傷、血液高凝狀態(tài)，使血小板被迅速激活，而發(fā)生聚集、活化、啟動(dòng)凝血功能，從而導(dǎo)致靜脈血栓的形成。同時(shí)患者懼痛，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，要注意防止肢體失用性萎縮和下肢深靜血栓形成，應(yīng)與患者及家屬配合，使其克服疼痛心理障礙，多下床活動(dòng)鍛煉。

2.4.4 靜脈炎

患者術(shù)后因抗感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療需大量補(bǔ)液或液體刺激性較高，可導(dǎo)致外周靜脈發(fā)生靜脈炎，可以中藥或多磺酸黏多糖局部外敷治療，必要時(shí)可中心靜脈置管。

2.4.5 口腔感染

糖尿病患者機(jī)體免疫防力低下，唾液分泌減少，口腔自潔能力不足，往往伴發(fā)齲病、牙周病等感染性疾病，加強(qiáng)口腔護(hù)理保持口腔清潔，用1.5%過(guò)氧化氫溶液漱口，4 次/d，注意有無(wú)黏膜破損及口腔異味等?；颊咦≡浩陂g未出現(xiàn)口腔黏膜破損及感染等情況。

3 小結(jié)

肛周壞死性筋膜炎是一種急性、進(jìn)行性、壞死性感染疾病，需要充分認(rèn)識(shí)，早期診斷，及時(shí)手術(shù)清創(chuàng)引流，術(shù)后換藥，抗感染、抗休克、營(yíng)養(yǎng)等支持綜合治療，才能提高壞死性筋膜炎的治愈率，降低死亡率。在護(hù)理期間必須全面掌握要點(diǎn)，不僅從創(chuàng)面護(hù)理、預(yù)防感染護(hù)理、預(yù)防并發(fā)癥、營(yíng)養(yǎng)支持等方面為患者考慮，而且還從心理護(hù)理、疼痛護(hù)理、飲食護(hù)理及生命特征等方面進(jìn)行全方位的綜合護(hù)理[7,8]，這樣不僅使患者及其家人增強(qiáng)了抵抗疾病的信心，積極配合治療，還可以有效降低患者發(fā)生感染及其他并發(fā)癥的機(jī)率，有利于患者恢復(fù)。