于璐

（鄭州嚴實法醫(yī)臨床司法鑒定所，河南 鄭州）

0 引言

傷后延遲性脾破裂在臨床上比較常見，是指脾組織受到損傷后在被膜下形成血腫，在傷后數(shù)小時或者數(shù)天后被膜發(fā)生破裂[1]。作為一種真性破裂，傷后延遲性脾破裂的早期臨床表現(xiàn)不明顯，容易被忽視或者誤診為自發(fā)性脾破裂疾病[2]。因此，臨床上加強對傷后延遲性脾破裂的早期診斷是非常有必要的。由于傷后延遲性脾破裂的特殊性，數(shù)天后才被發(fā)現(xiàn)，增加了法醫(yī)鑒定的難度，如何降低法醫(yī)鑒定的難度、提高傷后延遲性脾破裂的檢出率是目前此領(lǐng)域研究的重點[3]。鑒于此，本文將35例傷后延遲性脾破裂患者進行分析，試探討臨床法醫(yī)鑒定的方法和要點，詳細報告內(nèi)容請看下文。

1 資料與方法

1.1 一般資料

觀察對象是傷后延遲性脾破裂患者，觀察時間在2017年12月至2020年12月，觀察例數(shù)有35例，患者中男性與女性各20例、15例；年齡35~55歲，平均（45.63±3.22）歲；受傷原因：高空墜落傷患者有12例，交通事故傷患者有10例，拳擊傷患者有6例，砸傷患者有4例，硬物擊傷患者有3例。對比分析所有觀察對象的各項信息，具有可比性（P>0.05）。

納入標(biāo)準：（1）35例患者都是腹部遭受外力后且在一段時間后才出現(xiàn)腹部疼痛等癥狀；（2）35例患者經(jīng)影像學(xué)檢查或開腹手術(shù)后確診為外傷后延遲性脾破裂；（3）患者的年齡≥18歲，且受傷時間≥48 h；（4）經(jīng)告知后所有研究對象均自愿參與，并簽署相關(guān)文件；（5）本次研究獲取倫理委員會的審核通過。

排除標(biāo)準：（1）患者的肝、腎等器官存在嚴重器質(zhì)性病變；（2）患者的精神異常，不能配合完成檢查。

1.2 影像學(xué)檢查

1.2.1 影像學(xué)檢查方法

（1）B超檢查：選擇青島東方衛(wèi)爾醫(yī)療科技有限公司提供的飛利浦超CV650醫(yī)用多普勒超聲診斷儀，型號為：飛利浦彩超CV650；超聲探頭頻率設(shè)為4~6 MHz。指導(dǎo)患者采取平仰臥姿勢，將探頭放在患者的腹部進行橫切、縱切以及斜切檢查，觀察腹腔內(nèi)是否存在積液，仔細詢問患者的疼痛位置，著重檢查脾臟以及周圍的臟器，仔細觀察脾臟的聲像特征，記錄病灶位置、形態(tài)等。（2）CT檢查：選擇上海飛利浦醫(yī)療器械有限公司提供的64排螺旋CT機，型號為：Brilliance；參數(shù)設(shè)置：層厚與層距各自調(diào)成5 mm，螺距設(shè)為0.9 mm，管電流控制在280~360 mAs。指導(dǎo)患者保持平仰臥體位，沿著患者的膈頂掃描至恥骨位置，仔細觀察患者病灶的形態(tài)、大小等情況。掃描結(jié)束后保存原始數(shù)據(jù)，將數(shù)據(jù)上傳至工作站后，由專業(yè)人員分析和處理數(shù)據(jù)，并且判斷檢查結(jié)果。

1.2.2 影像學(xué)檢查結(jié)果

經(jīng)B超檢查后發(fā)現(xiàn)，35例患者都存在腹腔積液，且有16例患者存在左側(cè)肋骨骨折，有13例患者存在脊椎橫突骨折，有6例患者沒有明顯異?，F(xiàn)象。35例患者經(jīng)CT檢查發(fā)現(xiàn)，有30例患者的脾實質(zhì)內(nèi)存在不規(guī)則的低密度區(qū)，并且脾外輪廓存在模糊情況。

1.3 病理學(xué)檢查

35例傷后延遲性脾破裂患者中，中央型脾破裂患者有25例，邊緣性脾破裂患者有10例。將脾組織取材送檢后，①可以發(fā)現(xiàn)實質(zhì)內(nèi)存在出血癥狀，切面可以發(fā)現(xiàn)實質(zhì)挫裂情況；②經(jīng)HE染色處理以后，能夠看到部分組織存在連續(xù)破壞情況，被膜下組織發(fā)現(xiàn)出血癥狀；③在出血部位可以清楚看到淋巴細胞和多核粒細胞；④部分送檢標(biāo)本可以看到小動脈壁壞死現(xiàn)象。

1.4 臨床表現(xiàn)

35例傷后延遲性脾破裂患者存在不同程度的腹部疼痛癥狀，具體表現(xiàn)為：①左上腹壓痛，有26例，構(gòu)成比為74.29%（26/35）；②全腹壓痛，有9例患者，占比為25.71%（9/35）。除了腹部疼痛外，35例傷后延遲性脾破裂患者的臨床表現(xiàn)還有：①左側(cè)腹肌緊張有16例，占比為45.71%；②移動性濁音，有18例，占比為51.43%；③腸鳴音減弱或者消失，有26例，占比為74.29%；④腹腔穿刺不凝血，有28例，占比為80.00%。

1.5 治療方法

傷后延遲性脾破裂患者常常采用手術(shù)治療或者對癥支持治療，（1）臨床上常見的手術(shù)方法有：①脾修補術(shù)；②全脾切除術(shù)；③脾部分切除術(shù)；需要結(jié)合患者的病情選擇合適的手術(shù)方法。（2）對癥支持治療：包括①入院后通過輸血來穩(wěn)定患者的血流動力學(xué)，為患者輸送<4 U的紅細胞；②給予患者抗生素藥物治療來防止感染的發(fā)生；③給予患者輸液處理來平衡患者體內(nèi)的水電解質(zhì)平衡；④給予患者鎮(zhèn)痛藥物治療來減輕疼痛程度。

2 結(jié)果

2.1 評價分析患者的損傷程度

將《人體損傷程度鑒定標(biāo)準》作為判斷標(biāo)準，35例傷后延遲性脾破裂患者中，重傷二級患者有23例，構(gòu)成比為65.71%（23/35）；輕傷一級患者有 3 例，占比為 8.57%（3/35）；輕傷二級患者有9例，構(gòu)成比為25.71%（9/35）。

2.2 分析患者的傷殘程度

選擇《人體損傷致殘程度分級》作為評估依據(jù)，8級患者有12例，9級患者有6例，10級患者有5例。采用《勞動能力鑒定職工工傷與職業(yè)病致殘等級》進行判斷，7級有4例，8級有18例，9級有6例，10級有7例。

3 討論

傷后延遲性脾破裂是臨床常見疾病，主要是由于高空墜落、交通事故、拳擊等直接或間接外力作用下導(dǎo)致脾組織破裂，臨床上表現(xiàn)為腹部疼痛等癥狀[4]。對于脾臟破裂患者而言，需要盡早確診和救治，以免加重病情，影響預(yù)后。

法醫(yī)鑒定是臨床確診脾破裂的重要手段，也是臨床治療的關(guān)鍵一環(huán)，為疾病治療方案的制定提供的數(shù)據(jù)支持[5]。目前，臨床對傷后延遲性脾破裂的診斷主要從臨床檢查以及外傷史等方面進行法醫(yī)鑒定，明確脾破裂發(fā)生與外傷之間的相關(guān)性，并通過外傷史判斷外傷嚴重程度以及發(fā)生的時間，從而較為客觀地評價破裂情況，預(yù)防脾臟再次發(fā)生外傷[6]。本文研究發(fā)現(xiàn)，外傷鑒定方式主要包括以下幾個方面：①通過B超檢查和CT檢查能夠明確脾破裂的病灶位置、形態(tài)、影像學(xué)特征等，有效分辨脾破裂的類型，判斷脾臟是否存在增大現(xiàn)象，了解脾實質(zhì)密度情況[7]。②病理學(xué)檢查：通過組織學(xué)檢查能夠提高診斷結(jié)果的準確性，判斷是否屬于陳舊性出血；同時，還能夠判斷受傷時間，通常情況下，在受傷1~3 d屬于炎癥期，受傷10~14 d屬于增生期。③通過臨床表現(xiàn)可以為患者的后續(xù)治療方案的確定提供依據(jù)，確保患者可以更好地接受治療。本次研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，重傷二級患者有23例，輕傷一級患者有3例，輕傷二級患者有9例，這與崔建[8]的研究結(jié)果較為相似。

綜上所述，在對傷后延遲性脾破裂患者進行法醫(yī)臨床鑒定時，需要結(jié)合患者的外傷史、臨床癥狀、影像學(xué)檢查結(jié)果等多方面內(nèi)容進行綜合性分析，以提高鑒定結(jié)果的準確性與專業(yè)性，值得推廣和應(yīng)用。