周洋 謝晶日

膽囊炎系消化系統(tǒng)的一種常見病、多發(fā)病，是由細(xì)菌感染、化學(xué)性刺激、膽囊結(jié)石、高脂飲食等引起膽囊壁的炎癥性病變[1]，其基礎(chǔ)癥狀多為右上腹部疼痛，甚則向右肩背部放射，惡心嘔吐、厭油膩等。隨著現(xiàn)代人工作壓力升高、飲食高脂化、活動(dòng)量減少，慢性膽囊炎的發(fā)病率亦繼之提升。中西醫(yī)結(jié)合療法在慢性膽囊炎的臨床治療中應(yīng)用效果顯著，相較單一西醫(yī)療法能夠切實(shí)提高整體療效，具有極高的推廣價(jià)值[2]。臨床實(shí)踐證明，有疏肝理氣、通下利膽、清熱解毒、活血化瘀等作用的中藥對急、慢性膽囊炎均有治療作用，尤其對慢性膽囊炎，中醫(yī)藥更具療效和特色[3]?！澳懨洝笔锹阅懩已椎闹嗅t(yī)病名[4]，對于膽脹病的治療，中醫(yī)具有辨治論治、因人制宜一大特色，可根據(jù)患者個(gè)人情況不同而選方用藥，療效顯著。

虛實(shí)辨證可以準(zhǔn)確把握疾病發(fā)展的不同階段，反映人體的生理、病理、病機(jī)轉(zhuǎn)化，指導(dǎo)臨床辨證、治法、遣方用藥的應(yīng)用[5]。膽脹病以郁滯濕熱為主，久病者則以虛為主，臨證多見虛實(shí)夾雜。應(yīng)在權(quán)衡正虛與邪實(shí)主次多少的前提下分別進(jìn)行調(diào)治[6]。

1 虛實(shí)反映了膽囊炎的病因病機(jī)

“百病之生，皆有虛實(shí)”“邪氣盛則實(shí)”以及“虛實(shí)者，有余不足也”，都明確揭示虛實(shí)的本質(zhì)，即“實(shí)”主要是指邪氣盛實(shí)，“虛”主要是指正氣不足?，F(xiàn)代中醫(yī)認(rèn)為膽囊炎屬實(shí)的病理因素有“濕、熱、毒、滯”，其中慢性膽囊炎以“濕、熱”為主，屬虛的病理因素多見“脾虛、陰虛[4]。臨證發(fā)現(xiàn)此病實(shí)者，以氣郁、濕熱多見[7]，癥見口苦、脅肋脹痛、不思飲食、煩躁易怒等。審其誘因，無外乎情志不遂、飲食失節(jié)、感受外邪、蟲石阻滯等。究其根本，過怒傷肝，憂思傷脾，過喜善悲耗傷心氣，使氣機(jī)失調(diào)，肝氣郁滯；嗜食酒肉肥甘，饑飽失常，損傷脾胃，脾失健運(yùn)，內(nèi)生濕熱或木乘土虛，肝膽疏泄失司；外感濕熱邪毒，內(nèi)蘊(yùn)中焦或寒邪侵入少陽，寒性凝滯，經(jīng)脈拘緊或蟲石阻滯，樞機(jī)不利，膽腑郁閉，通降失常，不通則痛，膽腑通降受阻，膽液郁積，發(fā)為膽脹。此病虛者以脾胃虛弱、肝血虧虛者多見。蓋因患者先天不足或久病，肝木克于脾土，中焦不健，氣血乏源，膽絡(luò)失養(yǎng)，筋脈拘急，不通不榮而發(fā)病。可見脅肋隱隱作痛，脾氣虛弱，食少神倦，面色萎黃，兩目干澀，大便不實(shí)等。此病總也離不開“氣機(jī)郁滯”之象，以調(diào)暢氣機(jī)為根本治則，利膽勿忘疏肝，清利濕熱兼顧氣血陰陽，從而使利而不傷，補(bǔ)而不滯，剛?cè)岵⒂?，補(bǔ)其不足，瀉其有通暢而病自愈。

2 虛實(shí)反映膽囊炎病情發(fā)展的不同階段

實(shí)證和虛證分別是對人體正氣虛弱和邪氣作用于人體，引起的各種癥狀和體征的概括[8]。病情的發(fā)展階段不同，疾病的虛實(shí)特點(diǎn)也不同。疾病初期肝郁氣滯、肝膽濕熱證居多，后期以脾氣虧虛或肝陰不足為主[9]，但發(fā)病時(shí)往往相兼存在，如肝郁脾虛、氣虛血瘀證，臨證需辨證精準(zhǔn)，不可以偏概全。久病正氣虧損，推動(dòng)無力，氣滯血瘀，郁而化熱，熱與脾濕蘊(yùn)結(jié)而成肝膽濕熱，濕熱煎熬成石，阻于膽道，形成膽氣“不通則痛”的實(shí)證；實(shí)證邪實(shí)積聚日久，熱積不散則耗傷營陰，出現(xiàn)肝陰不足，經(jīng)血虧虛“不榮則痛”的虛證。兩者在一定條件下可相互轉(zhuǎn)化，虛實(shí)夾雜。膽脹日久不愈，反復(fù)發(fā)作，邪傷正氣，正氣日虛而邪戀不去。反之，濕熱郁滯又損傷脾胃，氣血生化不足，正氣亦虛，形成正虛邪實(shí)之侯。治療中需辨清虛實(shí)、標(biāo)本兼顧，對于本虛標(biāo)實(shí)或虛實(shí)夾雜的病癥，不要犯“虛虛實(shí)實(shí)”之戒。另外，臨證發(fā)現(xiàn)致病病因大同小異，發(fā)病情況往往卻不同，考慮可能與體質(zhì)有關(guān)。有人對慢性膽囊炎患者進(jìn)行體質(zhì)辨識(shí)及研究，發(fā)現(xiàn)痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、氣郁質(zhì)、瘀血質(zhì)是本病的常見體質(zhì)類型[10]。善于分析體質(zhì)，對判斷虛實(shí)轉(zhuǎn)化傾向，治療和預(yù)防疾病，有指導(dǎo)性意義。

3 虛實(shí)可以指導(dǎo)治療膽囊炎的治法用藥

膽囊炎初發(fā)時(shí)多見邪實(shí)之象，如肝郁氣滯、肝膽濕熱等證，此時(shí)應(yīng)以疏肝行氣利膽、清熱利濕通腑為基本治則。病程遷延日久，往往或虛或瘀，治療應(yīng)予以活血化瘀、益氣養(yǎng)血之法。但或因年齡、體質(zhì)或地域等影響，臨床上發(fā)病往往多見虛實(shí)相兼之證，如表現(xiàn)為肝郁脾虛或氣虛血瘀等，此時(shí)則需標(biāo)本兼治，顧護(hù)正氣。故在臨證時(shí)需要精準(zhǔn)辨清虛實(shí)，“實(shí)則瀉之，虛則補(bǔ)之”，虛實(shí)夾雜者，攻補(bǔ)兼施，方能收效。具體治法方藥如下：

3.1 疏肝利膽，行氣解郁

《靈樞·五邪》載“邪在肝，則兩脅中痛”。肝主升發(fā)，喜條達(dá)而惡抑郁，肝膽相鄰，互為表里，發(fā)病過程中常肝病及膽，膽病及肝，或肝膽同病。臨床上患者多壓力過大，情緒不暢，郁郁寡歡，氣郁成瘀，發(fā)為本病。癥見脅肋竄痛，左右不定，噯氣頻發(fā)，胸悶氣短，發(fā)病每與情志改變相關(guān)。故提倡疏肝利膽，行氣解郁為治療大法。使肝氣得舒，氣機(jī)調(diào)暢，膽腑通降。常采用柴胡疏肝散配以香櫞、砂仁等疏肝行氣之品。氣郁化火而痛甚者，可用川楝子、夏枯草配炒九香蟲、五靈脂、蒲黃，清泄肝火并止痛。其中川楝子雖具有較好的抗菌、消炎、鎮(zhèn)痛作用，但有小毒，大量服用會(huì)對胃腸道有刺激[11]，運(yùn)用時(shí)需注意用量和炮制方法。臨證與白芍常相配，有研究證明白芍能減輕川楝子所致肝腎毒性[12]。另理氣藥多辛散之品，易傷津液，配以白芍、黨參，既輔以止痛，又可顧護(hù)陰血。

3.2 清熱利濕，通腑導(dǎo)滯

濕熱之邪粘滯重著，纏綿難除，郁于中焦，脾運(yùn)不健，濕無所化，郁久化熱，濕熱愈重，成惡性循環(huán)，膽脹易發(fā)。另膽的生理功能主要是貯存和排泄膽汁，和食物的消化過程密切相關(guān)，患者飲食不節(jié)，食積于中焦，既能損傷脾胃，又能郁而化熱，助濕熱之邪為病，膽為其擾，諸癥可現(xiàn)。臨床上此類膽系病以胃脘部脹滿不適、嘔惡、胸悶納呆、大便黏滯不爽等癥狀為多。清利濕熱同時(shí)通腑導(dǎo)熱下行，使?jié)駸釓亩愣觯浜舷硨?dǎo)滯以減輕負(fù)擔(dān)，增進(jìn)食欲，改善癥狀為治療原則最佳，常用金錢草、茵陳、茯苓清熱利濕，金錢草，善清肝膽之火，除下焦?jié)駸幔嗄芾蛲?，排石解毒，配以柴胡疏肝利膽，?dǎo)火熱下行，從小便出；熱甚者可加黃芩、梔子、蒲公英清瀉火熱；濕甚者可加蒼術(shù)、藿香、佩蘭芳香燥濕；常用木香、大黃、火麻仁等通腑利膽，木香理三焦之氣，尤擅行大腸之氣，使?jié)駸釢釟馀懦鲶w外，火麻仁、郁李仁潤腸通便；生大黃、焦檳榔泄熱通腑，使?jié)駸釓拇蟊阆?，臨床上應(yīng)酌情使用；神曲、炒麥芽、焦山楂、炒萊菔子與上述諸藥合用，消食除脹，健脾和胃，作用雖緩和，但亦只適用于實(shí)證，以免攻伐傷正；積食較重者可加厚樸、雞內(nèi)金、枳殼，行滯消脹，理氣止痛。清熱利濕基礎(chǔ)上配合通腑導(dǎo)滯，使郁滯肝膽之邪有路而出，且不易復(fù)發(fā)。

3.3 顧護(hù)脾胃，標(biāo)本兼治

膽脹病纏綿難愈，病程日久，易致正氣贏弱，且本病多由氣郁濕熱痰瘀導(dǎo)致，臨床上多用苦寒通利之品治療，往往傷及中陽，脾胃受損?；颊呖沙霈F(xiàn)中脘、腹部、兩脅脹痛，畏寒肢冷，乏力倦怠，大便稀溏等癥。李東垣在《脾胃論·脾胃盛衰論》中言“百病皆由脾胃衰而生也”。脾健則濕無所生，濕無所生則熱無以合，濕熱難成則膽脹亦難發(fā)。治療膽病要兼顧脾胃，以防傷及正氣，加重病情。脾胃為一身之樞紐，脾胃和，則氣機(jī)暢，氣血盛。脾胃肝膽相鄰，經(jīng)脈相通，在生理結(jié)構(gòu)、功能、致病轉(zhuǎn)歸及藥物療效上均關(guān)系密切，謂“木得土以培之，土得木之助而達(dá)之”[13]。故遣方時(shí)常配白術(shù)、黃芪、茯苓、黨參健脾益氣養(yǎng)血，薏米、茯苓健脾燥濕，又兼安養(yǎng)心神；寒癥較甚時(shí)可加干姜、烏藥、白豆蔻、草豆蔻等溫中理氣止痛，以求祛邪不傷正，藥效得發(fā)。

3.4 活血化瘀，佐以益氣養(yǎng)血

久病成瘀，即患者因拖延病情，邪壅肝膽經(jīng)脈，膽腑舒縮異常，膽汁淤積或?qū)ぎ惵范?，或瘀或虛，更易形成膽結(jié)石、膽息肉、膽腫瘤等“瘀”病。在治病過程中重視理氣活血化瘀之法，常采用川芎、丹參、姜黃、郁金等藥。若瘀血較重者，酌加三棱、莪術(shù)，可顯著抑制腫瘤細(xì)胞增殖和生長，以防腫瘤內(nèi)生和侵襲[14]；有熱者酌加梔子、黃芩、夏枯草；有濕者酌加澤瀉、豬苓、車前子；伴結(jié)石者，酌加海金沙、雞內(nèi)金、郁金化堅(jiān)止痛；痛甚者，酌加五靈脂、乳沒。久病之體或虛或虛實(shí)夾雜，故在化瘀的同時(shí)，還應(yīng)佐以益氣養(yǎng)血之品，以免攻伐太過。黃芪甲苷可調(diào)節(jié)免疫[15]，助機(jī)體恢復(fù)正氣；當(dāng)歸多糖抗炎、抗凝血[16]，活血補(bǔ)血，兩者配伍使用，補(bǔ)中有行，去瘀不傷正，緩和藥力，促進(jìn)膽囊功能盡快恢復(fù)。

4 驗(yàn)案舉隅

周某，男，55歲。2016年7月12日初診?；颊?年前無明顯原因出現(xiàn)右脅脹痛反復(fù)發(fā)作，厭油膩，遇進(jìn)食稍多、情志不暢時(shí)癥狀加重，自服疏肝利膽片后稍有緩解。就診時(shí)，右脅脹痛，噯氣，胸悶，納呆，大便粘滯，舌質(zhì)暗紅，苔略黃，脈弦滑略數(shù)。查體：右上腹壓痛(++)，墨菲征(+)，舌質(zhì)暗紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：膽脹病(肝膽郁熱證)。西醫(yī)診斷：慢性膽囊炎。予以方藥：柴胡10 g，金錢草15 g，茯苓15 g，黃芩15 g，梔子10 g，夏枯草10 g，枳殼15 g，炒白術(shù)15 g，厚樸10 g，雞內(nèi)金15 g，焦檳榔10 g。7劑，常法煎服。服后自覺右脅疼痛明顯減輕，偶見刺痛，余癥明顯減輕。后上方酌加當(dāng)歸15 g、川芎20 g、威靈仙15 g，續(xù)用7劑后諸癥基本消失，正常飲食，追訪至今未復(fù)發(fā)。

按 《臨證指南醫(yī)案》指出“郁則氣滯，氣滯久必化熱”，根據(jù)癥、舌、脈表現(xiàn)，此病例當(dāng)屬肝膽郁熱之證。蓋因憂思傷肝，肝膽疏泄失常，膽汁通降不暢，久郁蘊(yùn)熱而致。治療以清熱利膽通腑，健脾疏肝解郁為法。方中金錢草配以柴胡，既疏肝利膽，又引火熱下行從小便而出；枳殼、焦檳榔，泄熱通腑，使?jié)駸釓拇蟊阆?；雞內(nèi)金、厚樸，健脾消食導(dǎo)滯，使郁滯肝膽之邪有路可出；另加白術(shù)、茯苓健脾利濕，兼顧脾胃；黃芩、梔子、夏枯草以增清瀉肝膽郁熱之力。病情拖延，成瘀入絡(luò)，故予以當(dāng)歸、川芎、威靈仙，既可活血化瘀，又能通絡(luò)止痛，配以白術(shù)又可益氣養(yǎng)血，以防攻伐太過，藥癥相符而獲效。