劉曉桐 顧立梅

(江蘇省中醫(yī)藥研究院老年科，江蘇 南京 210028)

潰瘍性結腸炎(ulcerative colitis，UC)是病因尚未闡明的慢性非特異性腸道炎癥性疾病，病變主要限于大腸黏膜及黏膜下層，呈連續(xù)性彌漫性分布?；顒悠赨C常表現(xiàn)為以腹痛、腹瀉伴黏液膿血便為主，腸鏡下表現(xiàn)為黏膜多發(fā)淺潰瘍、糜爛伴充血、水腫，黏膜粗糙呈細顆粒狀，質脆易出血，或附有膿血性分泌物[1]?；顒悠赨C若控制不佳，后期可發(fā)展為中毒性巨結腸，甚至發(fā)生癌變。

夏軍權，南京中醫(yī)藥大學第三臨床醫(yī)學院消化科主任中醫(yī)師，南京中醫(yī)藥大學教授，碩士研究生導師，從事消化系統(tǒng)疾病臨床診治30余載，擅長運用“濁毒”理論治療活動期UC，茲將其經驗總結如下。

1 “濁毒”理論含義

《靈樞·營衛(wèi)生會》曰“人受氣于谷，谷入于胃，以傳與肺，五臟六腑，皆以受氣，其清者為營，濁者為衛(wèi)，營在脈中，衛(wèi)在脈外”，此處“濁”指水谷精微之濃濁部分，為“生理濁”?！鹅`樞·小針解》曰“濁氣在中者，言水谷皆入于胃，其精氣上注于肺，濁溜于腸胃，言寒溫不適，飲食不節(jié)，而病生于腸胃，故命曰濁氣在中也”，此處“濁”指穢濁不清，為“病理濁”。“毒”在中醫(yī)學中含義眾多，主要指的是一種致病因素或病理產物?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗分^“大風苛毒，弗之能害”，指出外來之邪為毒；《古書醫(yī)言》曰“邪盛謂之毒”， 提示邪氣內蘊可化為毒，內生之邪亦為毒。古代醫(yī)家均將“濁”“毒”分別記載。清濁與陰陽、寒熱同為中醫(yī)學理論中的基本概念，國醫(yī)大師李佃貴教授在先賢理論基礎上，將“濁”“毒”合稱為“濁毒”，創(chuàng)造性地提出了“濁毒”學說，它不單是名詞的組合，更是千百年來歷代中醫(yī)學家不斷總結、創(chuàng)新、發(fā)展的結果[2]。夏教授認為，濁毒含義有2種：一是干擾人體正常功能、加重病理變化的致病因素；二是久蘊體內難以排泄的病理產物。

2 “濁毒”理論與活動期UC的關聯(lián)性

中醫(yī)學并無活動期UC的病名記載，根據(jù)其癥狀歸為赤沃、腸澼、痢疾、大瘕泄等范疇。《千金要方》云“凡疳濕之病,皆由暑月多食肥濃油膩,取冷眠睡之所得也”，《三因極一病證方論》云“風停于膚腠后，乘虛入客腸胃，或下瘀血，或下鮮血”，《證治匯補·痢疾》曰“七情乖亂，氣不宣通，郁滯腸間，能發(fā)積物”，外感邪毒、內傷飲食、情志失調等諸多因素導致脾胃受損，肝氣郁結，升降失調，釀生濕熱，熱灼津血而為瘀，熱、瘀蘊積日久成濁，濁邪盛極，與氣機凝滯，郁而化熱，熱甚釀毒[3]，濁毒壅滯腸腑，與腸中氣血相搏結，腸道脂膜血絡受損，腐敗化為膿血而下痢赤白膿血；氣機阻滯，大腸傳導功能失司，通降不利，氣血瘀滯，腑氣不通，故見腹痛、里急后重。夏教授認為，濁毒之邪致病，有渾穢重濁、膠著黏滯、頑固難解的特征，與活動期UC臨床表現(xiàn)和纏綿難愈的病程特點高度契合。

隨著對濁毒理論研究的深入，當今濁毒的內涵包括能觸發(fā)炎性反應和氧化應激的大量細胞毒性因子、通過抗體依賴的細胞毒作用及其介導補體依賴的細胞毒作用，以及各種免疫復合物等具有毒損特性的現(xiàn)代病理學因素[4]?；顒悠赨C發(fā)病機制尚未明確闡明，目前普遍認為與遺傳、環(huán)境及腸道微生態(tài)等多因素相互作用導致腸道免疫失衡有關?；顒悠赨C發(fā)生的細胞免疫反應以T淋巴細胞為主導，可刺激細胞因子如腫瘤壞死因子α(TNF-α)、白細胞介素(IL)等的產生，這些細胞因子在腸道中起促炎作用，并可作為黏膜損傷的介質[5]。有研究報道，UC患者血清IL-6水平明顯升高，IL-6可影響腸上皮細胞的分泌功能，從而導致內皮細胞水腫，通透性增加，誘導中性粒細胞聚集和黏附[6]，并與TNF-α和IL-1相互協(xié)同，產生活動期UC特有的炎性反應[7]。TNF-α能促進中性粒細胞聚集、吞噬，促進巨噬細胞增殖分化，抑制上皮細胞生長，從而引起腸道黏膜的局部炎癥[8]。夏教授認為，UC病變過程中炎癥因子、免疫復合物等致病因素的病理特點符合濁毒之邪特性，濁毒學說與活動期UC病情發(fā)生發(fā)展密切相關，從濁毒學說認識、思考、辨治活動期UC有著一定的理論基礎及臨床研究價值。

3 濁毒內蘊腸腑，脂膜血絡受損為活動期UC主要病機

《類證治裁》云：“癥由胃腑濕蒸熱壅，致氣血凝結，挾糟粕積滯，進入大小腸，傾刮脂液，化膿血下注?！毕慕淌谡J為，UC發(fā)病多先由濕邪引發(fā)，若素體陽盛，感受濕邪后，濕從熱化；亦或素體陽虛者，濕從寒化?！睹麽t(yī)雜著》指出“痢是濕熱及食積……赤者濕熱傷血分，赤白相雜氣血俱傷”。濕熱久蘊，氣機阻滯，致氣不行血，必有瘀血；濕濁郁滯，久而化熱，血熱熾盛，灼傷脈絡，迫血妄行，離經之血亦生瘀；熱灼津血，血液失去流動之性，變濃稠乃至干涸，運行不暢而為瘀?！稖責岱暝础分赋觥盁岣窖X纏綿，血得熱而愈形膠固”。《景岳全書》指出“蓋痰涎之化，本由水谷使果脾強胃健，如少壯者流，則隨食隨化，皆成血氣，焉得留而為痰”。所謂“濕聚可成飲，飲凝可成痰”，即脾胃虛弱，脾失健運，濕濁、水飲內生，凝聚生痰。濕、熱、瘀、痰是活動期UC的病理因素，四者相互影響，互相轉化，醞釀日久，濁毒由此而生，深伏于內，可蘊積腸腑，耗傷氣血，腸道脂膜血絡受損，血敗肉腐成瘍。

活動期UC的腸鏡下表現(xiàn)為腸道黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失，黏膜充血、水腫、質脆、出血及膿性分泌物附著，病變明顯處可見彌漫性糜爛和多發(fā)性潰瘍。夏教授指出腸鏡下的微觀表現(xiàn)正符合濁毒損傷腸絡所產生的一系列病理變化，腸絡炎癥明顯。腸絡屬絡脈范疇，絡脈是一個由經脈別出的溝通、聯(lián)絡全身臟腑、筋骨、肌肉、皮膚的網(wǎng)狀系統(tǒng)，具有滲灌血氣、互滲津血、貫通營衛(wèi)、保證經氣環(huán)流的功能[9]，其物質基礎包括微動脈、毛細血管、毛細血管后微靜脈、毛細淋巴管等微小血管及其功能調節(jié)系統(tǒng)[10]。濁毒損傷腸絡，影響絡脈運送氣血功能，氣血瘀滯，營衛(wèi)不通，表現(xiàn)為腸道黏膜炎癥。腸道黏膜炎癥與現(xiàn)代醫(yī)學中“微血管炎”極為相似，現(xiàn)已證實微血管炎所致的腸組織多灶性梗死是UC重要的發(fā)病機制之一， UC“微血管炎”是“毒損腸絡”病機的生物學基礎[11]。

4 排濁解毒為治療大法，中藥內服與灌腸相配合

隨著社會經濟快速發(fā)展，現(xiàn)代人的生活環(huán)境惡化，工作壓力增大，情緒起伏不定，飲食起居不規(guī)律，損傷脾胃，脾不升清，胃不降濁，運化失調，水濕不化，凝聚為濁，濁盛成毒，濁毒內蘊腸中，傷氣耗血?！端貑枴の迮K別論》曰“六腑者，傳化物而不藏，故實而不能滿也”，大腸為六腑之一，以通為順，以降為和。《醫(yī)學啟源》云“氣機阻滯也，謂腸胃隔絕，而傳化失?！?。濁毒蘊積，大腸氣血與濁毒膠著，脂膜血絡受損而下痢，故夏教授治療活動期UC以排濁解毒為主，中藥內服與灌腸相配合，濁毒去，氣機暢，腸則安。

4.1 黃芩湯為基礎，隨證加減內服 黃芩湯出自張仲景《傷寒論·辨太陽病脈證并治》“太陽與少陽合病，自下利者，與黃芩湯；若嘔者，黃芩加半夏生姜湯主之”。太陽少陽熱迫大腸，大腸傳導失司，邪熱下利。黃芩湯由黃芩、白芍、大棗、炙甘草組成，被后世譽為“萬世治利之祖方”，《濟生拔萃》提及此方“治瀉痢腹痛，或里急后重，身熱久不愈，脈洪疾及下痢膿血粘稠”，治療活動期UC伴有腹痛明顯者效果更好?！秱炛榧吩啤盁釟鈨纫?，黃芩之苦，可以清之；腸胃得熱而不固，芍藥之酸，甘草之甘，可以固之”。方中黃芩排濁除濕，清腸解毒；白芍養(yǎng)血止痛，治療痢疾伴腹痛明顯者效佳；大棗緩和苦寒藥性，顧護脾胃之氣；甘草酸甘化陰，緩急止痛?，F(xiàn)代藥理研究表明，黃芩化學成分主要為黃芩苷、黃芩素等，對急慢性炎癥均有抑制作用，通過影響花生四烯酸代謝，有效抑制炎癥介質如前列腺素、白三烯的生成，降低毛細血管通透性，減輕血管擴張，從而減輕腸黏膜的炎性損傷[12]。

黃芩湯藥味少，排濁解毒功效相對偏弱，夏教授臨床常隨證加減。濕熱蘊腸，濁毒較重，加清熱化濁解毒類藥物黃連、黃柏、秦皮等，遏制濁毒的產生及傳變；脾胃虛弱，水濕不化，濕濁較重，加用健脾利濕、排濁解毒之品，截斷濁毒之源，如薏苡仁、白術等，脾氣健旺，運化正常，則濕濁去；濁毒內蘊中焦，夏教授認為僅健脾祛濕難獲良效，“土愛暖而喜芳香”，常加芳香排濁類藥物，如藿香、佩蘭等，起化濕、辟濁、解毒之效；水濕凝聚成痰，痰性黏濁，難以速去，久成濁毒，加滌痰排濁解毒類藥物，如半夏、附子等，使痰清濁毒解；腸絡損傷嚴重，痢下鮮紅，加用桃仁、赤芍、地榆等，涼血祛瘀，解毒止痢。同時還適當加用活血理氣藥，如當歸、木香、檳榔，與白芍相配，體現(xiàn)了劉河間“調氣則后重自除，行血則便膿自愈”的治療法則，氣血運行正常，濁毒自行散去。

4.2 配合灌腸，療效倍增 中藥灌腸是中醫(yī)學治療UC的重要手段之一，能使藥物直達病灶并作用于局部腸黏膜，增加局部藥物濃度，改善局部血液循環(huán)及黏膜通透性，從而促進潰瘍黏膜愈合[13]。由于局部給藥，藥物經淺靜脈叢直接吸收，避開了肝臟的首過效應，可充分發(fā)揮藥效，且無明顯毒副作用[14]。夏教授常用灌腸方藥物組成：苦參30 g，白芍20 g，牡丹皮15 g，大血藤20 g，訶子20 g，地榆30 g，防風15 g，大黃15 g。方中苦參、地榆用量較大，苦寒之性較強，清熱燥濕解毒，除腸中濕濁熱毒；牡丹皮、大血藤清熱解毒，活血化瘀，消散腸中瘀滯；大黃導濁毒之邪經下焦排出；白芍止痛，與防風相配，取痛瀉要方之義，治療腹痛、腹瀉，此外防風亦可祛風除邪，兼調全身氣機，使?jié)岫局半S風而散，正氣得安；待濁毒散去，佐訶子澀腸止瀉。臨床上夏教授還將直觀鏡像與辨證相結合，根據(jù)電子腸鏡下黏膜情況及病理活檢情況，指導藥物加減。腸鏡下見膿性分泌物較多者，多用薏苡仁、白術、黃柏、白扁豆等利濕排膿；病變處見多發(fā)性出血點者，酌加三七粉、白及等活血止血；病理顯示有上皮內瘤變者，加白花蛇舌草、仙鶴草、三棱、莪術散結消瘤。

5 典型病例

例1 潘某，女，32歲。2019-08-20初診。主訴：黏液膿血便反復發(fā)作6個月，加重10 d?，F(xiàn)病史：患者6個月前無明顯誘因出現(xiàn)黏液膿血便，大便日行3～4次，伴腹痛。于當?shù)蒯t(yī)院查無痛腸鏡診斷為UC。口服美沙拉嗪腸溶片及雙歧桿菌乳桿菌三聯(lián)活菌片后癥狀緩解，10 d前因飲食不慎后癥狀加重，遂來就診?？淘\：大便不成形，伴黏液膿血，日行2～3次，里急后重感明顯，偶感腹痛，納寐尚可，舌紅，苔黃膩，脈細弦。無痛腸鏡診斷為UC。西醫(yī)診斷：活動期UC。中醫(yī)診斷：痢疾。證屬濁毒內蘊。治宜清腸化濕，排濁解毒。予黃芩湯加減。藥物組成：黃芩6 g，白芍15 g，黃連3 g，白術10 g，木香6 g，當歸10 g，仙鶴草15 g，佩蘭10 g，薏苡仁20 g，地榆10 g，槐花15 g，瓜蔞皮15 g，神曲10 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同時加用中藥灌腸。藥物組成：白芍20 g，苦參30 g，牡丹皮15 g，大血藤20 g，訶子20 g，地榆30 g，防風15 g，大黃15 g。日1劑，每晚保留灌腸。均治療14 d。2019-09-04二診，患者黏液膿血便明顯減少，里急后重感不顯，腹痛減輕，大便偏稀，日行2次，夾少量鮮血，納寐可。初診口服方去神曲，加山藥15 g、枳殼6 g。服用14劑。繼續(xù)灌腸治療14 d。2019-09-18三診,患者大便基本成形，偶有黏液膿血便，腹痛不著，納可，夜寐安。二診口服方去地榆，加白頭翁15 g。服用21劑。繼續(xù)灌腸治療21 d。2019-10-09四診，患者大便成形，日行1次，未見膿血，偶有黏液，無腹痛，無里急后重，納寐可。三診口服方續(xù)服14劑、灌腸14 d守效。

按：根據(jù)患者病史、癥狀體征及既往檢查結果，診斷為活動期UC?；颊甙Y狀除大便不成形，伴黏液膿血外，可見里急后重感、腹痛等癥，舌紅，苔黃膩，脈細弦，加之本次病情反復因飲食不慎后加重，故認為病機為飲食不節(jié)，聚而成濕，濕從熱化，濕熱久蘊，氣機阻滯，氣不行血而成瘀，熱、瘀蘊積日久成濁，濁邪盛極，與氣機凝滯，郁而化熱，熱甚釀毒，濁毒壅滯腸腑，與腸中氣血相搏結，腸道脂膜血絡受損，腐敗化為膿血而下痢赤白膿血。初診方中黃芩、黃連清熱化濁解毒，白芍、木香緩急止痛，白術、佩蘭、薏苡仁健脾利濕，當歸補血活血，槐花清腸止血，仙鶴草、地榆、瓜蔞皮解毒散結，神曲健運脾氣。諸藥合用，共奏清腸化濕、排濁解毒之功。同時以中藥保留灌腸對局部病變直接產生作用，加速腸黏膜修復。二診時患者黏液膿血便明顯減少，余癥狀均較前減輕，故在初診方基礎上加山藥、枳殼健脾理氣，使氣行血行，血行則瘀血去。三診時患者諸多癥狀均緩解，故去地榆，加白頭翁涼血止痢。四診時患者諸癥消失，病情平穩(wěn)，繼續(xù)予三診的口服中藥和灌腸方鞏固療效。

例2 文某，男，58 歲。2019-03-06初診。主訴：黏液膿血便反復發(fā)作3個月，加重5 d。現(xiàn)病史：患者3個月前出現(xiàn)黏液膿血便癥狀，大便日行2～3次，無明顯腹痛。于當?shù)蒯t(yī)院查無痛腸鏡診斷為UC，予美沙拉嗪腸溶片、枯草桿菌二聯(lián)活菌腸溶膠囊口服。5 d前患者聚餐后排出大量黏液膿血便，伴明顯腹部脹痛，遂來就診?？淘\：便稀，腹痛，伴黏液膿血，每日數(shù)次，納寐差，舌紅，苔黃膩，脈細弦。無痛腸鏡示：降結腸、乙狀結腸及直腸見散在潰瘍灶，腸黏膜糜爛充血，診斷為UC。西醫(yī)診斷：活動期UC。中醫(yī)診斷：痢疾。證屬濁毒內蘊。治宜清腸化濕，排濁解毒。予黃芩湯加減。藥物組成：黃芩6 g，白芍15 g，藿香10 g，佩蘭10 g，桃仁15 g，赤芍15 g，地榆10 g，槐花15 g，白術10 g，木香6 g，法半夏6 g。日1劑，水煎2次取汁300 mL，分早、晚2次服。同時加用中藥灌腸。藥物組成：白芍20 g，苦參30 g，牡丹皮15 g，大血藤20 g，訶子20 g，地榆30 g，防風15 g，大黃15 g。日1劑，每晚保留灌腸。均治療14 d。2019-03-21二診，患者黏液膿血便明顯減少，大便仍稀，每日2次，腹痛減輕，納寐欠佳。初診口服方去桃仁、赤芍，加茯苓15 g、枳實6 g。14劑。中藥灌腸方不變。2019-04-04三診，患者大便基本成形，偶有黏液膿血便，胃納較前好轉，夜寐尚可。二診方去地榆、槐花，加白頭翁15 g。14劑。中藥灌腸方不變。2019-04-19四診，大便成形，每日1次，未見膿血，偶有黏液，納寐可。無痛腸鏡示：降結腸、乙狀結腸及直腸無明顯潰瘍灶，黏膜仍有充血水腫。三診口服方繼服14劑、中藥灌腸14 d守效。

按：根據(jù)患者病史、癥狀體征及檢查結果，診斷為活動期UC?；颊咧饕Y狀為稀便伴黏液膿血，腹痛等，舌紅，苔黃膩，脈細弦。結合無痛腸鏡結果，考慮本次病情由聚餐后引發(fā)，故認為病機為飲食內傷導致脾胃受損，肝氣郁結，升降失調，釀生濕熱，熱灼津血而為瘀，熱、瘀蘊積日久成濁，氣機凝滯，郁而化熱，熱盛釀毒，濁毒壅滯腸腑，大腸傳導功能失司，通降不利，氣血瘀滯，腸道脂膜血絡受損。初診方中黃芩清熱化濁解毒，白芍、木香行氣緩急止痛，藿香、佩蘭、白術祛濕化濁，桃仁、赤芍、地榆涼血祛瘀，解毒止痢，槐花清腸止血，半夏滌痰排濁解毒，配合灌腸方，對潰瘍灶起直接作用。二診時患者黏液膿血便減少，故去桃仁、赤芍，加茯苓行健脾祛濕之功，枳實健脾理氣，氣行則血行。三診時患者癥狀基本緩解，二診方去地榆、槐花，加白頭翁涼血止痢。四診時患者無明顯不適，故續(xù)服三診方，配合灌腸鞏固療效。

結語濁毒學說作為中醫(yī)理論體系的重要組成部分，融合了現(xiàn)代病因學的相關內容，使中醫(yī)病因病機學說更加豐富完善[15]，為活動期UC的治療提供了良好思路。夏教授認為，活動期UC由濕觸發(fā)，濕為濁毒之源，濁毒與活動期UC的發(fā)生、發(fā)展等多個方面有著密切聯(lián)系。治療以排濁解毒為主，內治與外治結合，并注意顧護正氣。夏教授臨證叮囑患者改正不良的生活習慣，合理飲食，適量運動，保持情緒穩(wěn)定，諸多方面相互配合，綜合治療，從根本上截斷濁毒產生之源，才能有效控制UC的發(fā)生、發(fā)展。