呂靜,袁麗,李饒

肌少癥(Sarcopenia)是一種以患者骨骼肌質(zhì)量、力量和功能降低為特征的老年綜合征[1]。糖尿病性肌少癥是指糖尿病患者隨著病情的發(fā)展逐漸出現(xiàn)肌肉萎縮、肌力下降等癥狀。由于糖尿病性肌少癥特殊的發(fā)病機制，與非2型糖尿病患者相比，糖尿病患者肌肉質(zhì)量和力量每年減少約26%和33%，肌少癥患病率是健康人的2～3倍[2-3]。在韓國，老年2型糖尿病患者肌少癥患病率達15.9%～39.9%，>80歲老年人患病概率高達50%[4]。我國的一項研究報告指出，2型糖尿病患者肌少癥的風險是健康人的1.56倍[5]。然而，肌少癥目前尚無特效藥可以治療。多項研究表明，運動是針對糖尿病性肌少癥患者有效的治療方式，可改善患者血糖水平，刺激骨骼肌以提高肌肉的力量與質(zhì)量[6-8]。本文通過分析不同運動類型、運動強度、運動時間與頻率、運動周期、運動監(jiān)測對糖尿病性肌少癥的改善作用，探討運動對糖尿病性肌少癥的作用機制以及影響，為臨床實踐提供參考。

1 糖尿病性肌少癥患者運動類型

1.1抗阻運動 抗阻運動是指通過克服外來阻力以增進肌肉力量和耐力的運動， 是目前治療糖尿病性肌少癥最有效的干預手段，也是國內(nèi)外學者最為關注的干預方式?？棺柽\動常見的形式包括彈力帶抗阻訓練、啞鈴抗阻訓練、阻力自行車訓練等。在臨床上，彈力帶抗阻訓練因其安全、便捷得到廣大患者的認可。Liao等[9]的研究證實，通過彈力帶阻力訓練可以選擇性地鍛煉患者身體不同部位肌肉，達到提高肌肉力量與質(zhì)量、改善機體功能的作用。伴有肌少癥的糖尿病患者通過抗阻運動能有效促進個體的多種生理適應，并且選擇性地增加骨骼?、蛐屠w維，減少骨骼肌細胞凋亡[10]。與有氧運動相比，抗阻運動在增強糖尿病性肌少癥患者肌肉量以及肌肉力量上效果更明顯[11]。但是目前抗阻運動研究中干預形式較為單一，大多選用彈力帶方式進行抗阻干預，其他形式的抗阻運動研究較為缺乏。因此，為滿足不同患者需求，可進行同種類型不同運動形式的效果比較，以豐富臨床抗阻干預。

1.2有氧運動 有氧運動是指患者在氧氣充分供應的情況下進行的體育鍛煉，具有運動強度較低、持續(xù)時間長以及運動節(jié)奏強的特點[12]。有氧運動的主要形式有低強度的步行；中等強度的快走、太極拳、羽毛球、騎車等；較大強度的慢跑、爬樓梯、游泳、跳繩、健美操等[13]。許多研究已證實有氧運動在糖尿病性肌少癥患者干預中的效果。de Freitas等[3]的研究發(fā)現(xiàn)，每天步行超過5 000步能有效降低糖尿病患者肌少癥患病率。日本1項研究通過對42例2型糖尿病患者進行無線電健美操有氧運動，運用人體成分分析儀評估患者的身體成分，結(jié)果發(fā)現(xiàn)每天2次的健美操可以有效防止骨骼肌質(zhì)量減少[14]。

1.3組合運動 有研究表明不同運動類型合理結(jié)合對于提高胰島素敏感性的作用比單一運動方式更強，并能改善糖脂代謝，減輕糖尿病患者的低度炎癥[15]。Pan 等[16]研究也證實，與單獨進行有氧運動或抗阻運動相比，組合運動對患者HbA1c水平有更明顯的改善。組合運動的形式多種多樣，包括不同運動類型的結(jié)合，如抗阻運動結(jié)合有氧運動；同種運動類型不同運動方式的結(jié)合，如彈力帶抗阻訓練結(jié)合抗阻功率自行車等。Tokmakidis等[17]的研究推薦糖尿病性肌少癥患者組合運動形式為每周4次運動，包括3次有氧和力量聯(lián)合訓練，1次有氧訓練；每次均在午餐后2 h進行。此種運動組合對血糖控制、肌肉力量與質(zhì)量的提升有較好的效果。目前，關于組合運動的研究較缺乏，僅有的干預研究中納入的研究對象較少，缺乏大樣本多中心隨機對照試驗，同時對于組合運動在糖尿病性肌少癥患者中的作用機制缺乏循證依據(jù)，出于對患者安全考慮，臨床上較少進行多形式結(jié)合的運動干預，關于組合運動的效果還有待進一步證實。

2 糖尿病性肌少癥患者運動方式與監(jiān)測

2.1運動強度

糖尿病性肌少癥患者的抗阻運動強度大小通常根據(jù)1次重復最大力量(1 Repetition Maximum,1RM )的百分比來表示；有氧運動強度通常根據(jù)患者最大攝氧量(VO2max)的百分比或最大心率(HRmax)百分比來判斷。目前關于運動強度對糖尿病性肌少癥患者的益處仍然存在爭議，尚無固定最佳運動強度的證據(jù)。

2.1.1抗阻運動強度 抗阻運動強度包括高強度訓練、中等強度訓練、低強度訓練。不同運動強度與患者相應指標的改善情況存在密切的關系。一項系統(tǒng)評價與薈萃分析探討不同強度的抗阻運動對2型糖尿病患者HbA1c、胰島素和血糖水平的影響，結(jié)果高強度抗阻(1RM 75%～85%)運動對HbA1c的衰減作用比低強度至中強度(1RM 40%～50%)更有效[18]。同時，研究還證實，高強度的抗阻運動比低強度的抗阻運動更能提高患者肌肉力量，這可能與高強度抗阻運動可以促進線粒體的氧化功能，增加骨骼肌對葡萄糖的攝取有關[19]。

2.1.2有氧運動強度 不同強度的有氧運動在糖尿病性肌少癥患者的干預中發(fā)揮著不同的作用。Jung等[20]比較了中等強度(HRmax 45%～50%)有氧運動與劇烈有氧運動(HRmax 70%～75%)對2型糖尿病婦女脂肪組織、骨骼肌以及胰島素敏感性的影響。結(jié)果，劇烈運動組患者骨骼肌力量無明顯改善；但當運動強度在75%～90%(VO2max)時，能最大程度增加肌纖維的收縮，這表明劇烈強度的有氧運動可能更有益于肌肉質(zhì)量的提升；同時，高強度的鍛煉提高胰島素的作用更顯著，這同其他研究相一致。Kwon等[21]研究發(fā)現(xiàn)，每日中等強度(VO2max 60%)的有氧運動可有效減少脂肪組織?？梢姡械葟姸鹊挠醒踹\動比高強度更能降低脂肪總量，而高強度的有氧鍛煉在增加胰島素敏感性、骨骼肌肌量、骨骼肌密度上作用更顯著。

2.2運動時間與頻率 2017年版中國2型糖尿病防治指南[22]建議，成年2型糖尿病患者每周至少150 min(如每周運動 5 d，每次30 min)中等強度(運動時有點用力，心跳和呼吸加快但不急促)的有氧運動。研究發(fā)現(xiàn)即使進行1次短時的體育運動(如10 min)，累計30 min/d，也是有益的[8]。如無禁忌證，每周最好進行2～3次抗阻運動(2次鍛煉間隔≥48 h)，鍛煉肌肉力量和耐力。對于糖尿病性肌少癥患者抗阻運動的研究中，運動頻率與時間多為每周3次，每次30～60 min[9,11]。有氧運動時間為每周4～5次，每次45～60 min[3,14]。目前運動時間與頻率的選擇沒有固定標準，多是根據(jù)患者的耐受程度進行，缺乏具體的運動干預處方。

2.3運動周期 多數(shù)學者建議患者在進行抗阻運動訓練時，持續(xù)性的力量訓練可以更好地保持肌肉力量，維護患者健康。對于老年患者而言，如果運動訓練終止，則肌肉量將會停止增加，并且所增加肌肉的強度只能在1年以內(nèi)得以保存[23]。即使是短暫的4周脫訓期，胰島素的敏感性也會受到損害。但也不是所有的患者進行長期的運動訓練都能使肌肉質(zhì)量得到改善，許多因素都可能會影響個體對阻力訓練的反應程度[24]。即在運動訓練中，可以嘗試在短期抗阻力訓練后進行患者骨骼肌質(zhì)量改善情況的判斷，如果效果明顯就告知患者長期堅持，如果運動無效即暫停，尋找原因或者更換運動方式。保持良好的運動習慣將有益于患者肌量與肌力的維持，但最終運動周期的長短還需根據(jù)患者病情、年齡、運動強度等進行調(diào)整。

2.4運動監(jiān)測 為確?；颊叩陌踩\動監(jiān)測在訓練中尤為重要。其中運動心率監(jiān)測是目前常見的監(jiān)測方式。2017年版中國2型糖尿病防治指南[22]建議，成年2型糖尿病患者可采用50%～70%最大心率的運動強度進行鍛煉，但對于合并肌少癥的老年患者還需在運動監(jiān)測下調(diào)整運動處方,以匹配患者最耐受的強度。除此之外，研究發(fā)現(xiàn)，采用運動負荷試驗(心率和血乳酸相結(jié)合)評估運動強度是一種敏感、可行、安全的方法，克服了運動很難量化的實際問題，實現(xiàn)了個性化量化運動處方的制定[25]。但該評估方式的安全性與實用性有待進一步證實。與此同時，研究還發(fā)現(xiàn)與常規(guī)方法相比，進行肌氧監(jiān)測抗阻訓練的方法可以直觀、實時地了解骨骼肌訓練中氧代謝變化，確保目標肌群均能達到局部氧代謝的亞極量甚至極量水平，還可以確保訓練冗余的恢復時間，使能量物質(zhì)和血流供應得到充分恢復。該方法是通過監(jiān)測骨骼肌微循環(huán)中氧合血紅蛋白、肌紅蛋白和脫氧血紅蛋白的相對濃度，來指導運動鍛煉的強度、頻率與時間[26]。目前肌氧監(jiān)測在其他疾病的運動監(jiān)測中的效果已得到驗證，建議今后的研究將該監(jiān)測方式運用于糖尿病性肌少癥患者，為制定個性化的運動處方提供依據(jù)。

3 糖尿病性肌少癥患者運動干預效果

3.1對肌肉質(zhì)量、力量與功能的影響 糖尿病性肌少癥患者由于肌量減少，肌肉力量衰退使得患者跌倒、骨折等風險增加。運動可促進骨骼肌蛋白質(zhì)合成、降低蛋白質(zhì)分解，提高肌肉質(zhì)量、力量及功能。其作用機制主要是運動能導致肌肉超微結(jié)構(gòu)損傷，引起生長因子釋放，如胰島素樣生長因子-1，從而能夠促進衛(wèi)星細胞增生與分化，對于維持肌纖維的數(shù)量穩(wěn)定具有積極作用[23]。有較多研究證實，通過一定時間的抗阻運動，無論是低強度、中等強度、高強度抗阻鍛煉均可改善肌肉蛋白合成和肌細胞質(zhì)量；高強度的抗阻訓練在提高肌肉質(zhì)量與改善肌肉功能上優(yōu)于低強度運動[10，12，27-28]。因此，對于血糖控制良好無嚴重并發(fā)癥的肌少癥患者，可在運動監(jiān)測的情況下選擇高強度的抗阻鍛煉，如功率自行車。國內(nèi)學者研究證實，每天2次，每次20 min的功率自行車鍛煉可有效提高患者肌力、軀體功能和日常生活活動能力[29]。該器械可調(diào)節(jié)運動阻力大小，對于臥床患者同樣適用。因此，對于基礎情況較差的患者，降低阻力的同時將運動模式調(diào)至被動運動，患者可在功率自行車的帶動下進行下肢的抗阻鍛煉。此外，有研究報道，有氧運動結(jié)合阻力運動可改善肌肉蛋白合成和肌細胞質(zhì)量[30-31]。一方面，由于抗阻運動可促進骨骼肌蛋白質(zhì)合成、降低蛋白質(zhì)分解；另一方面，有氧鍛煉提高了肌肉線粒體功能，維持骨骼肌能量供應[32]。但在提升患者肌肉力量的效果上，抗阻運動與組合運動更優(yōu)于有氧運動。

3.2對血糖控制的影響 運動干預可提高葡萄糖清除率，減少內(nèi)臟脂肪組織，提高胰島素敏感性，預防與控制胰島素抵抗。Park等[33]調(diào)查2型糖尿病患者循環(huán)運動鍛煉對于肌肉及血糖控制的效果，結(jié)果顯示循環(huán)鍛煉后患者肌肉力量、柔韌性、平衡性、敏感性和耐力均有明顯提升，糖化血紅蛋白下降，可見循環(huán)鍛煉對肌肉質(zhì)量與功能和葡萄糖代謝具有良好效果。早期研究認為，為期12周的抗阻運動對患者的空腹血糖和糖化血紅蛋白并未發(fā)生有利的改變[34]。與Liu等[18]的訓練可改善患者血糖控制，降低糖化血紅蛋白，改善患者肌肉力量的研究結(jié)果相矛盾。這可能與糖尿病病程未明確以及干預周期長短有關。Jeon等[35]的研究證實有氧運動聯(lián)合抗阻運動可改善胰島素抵抗。胰島素抵抗作為糖尿病患者并發(fā)肌少癥的主要機制之一，對于組合運動的實施將有益于減少肌少癥的發(fā)生率。

抗阻運動與有氧運動均能控制糖尿病性肌少癥患者血糖水平，改善其肌肉質(zhì)量與力量，并且中高強度的運動鍛煉效果更顯著。但通過文獻分析得出，在血糖控制方面有氧運動比抗阻運動更有效。這可能與2種干預方式在降低血糖的機制上不同有關?？棺桢憻捴饕ㄟ^增加肌肉合成，增加線粒體氧化能力，改善胰島素抵抗，達到維持血糖平衡的目的[36]。而有氧運動是直接加快糖的代謝速度，使更多的血糖到達骨骼肌來滿足代謝需求[37]。另外運動強度的不同不能排除干擾作用。然而，在提高肌量與肌力上抗阻運動顯著優(yōu)于有氧運動。再者，肌少癥是由多種因素引起的綜合征，單一的運動干預方式效果有限，有氧運動不能明顯地改善肌肉的質(zhì)量與力量，抗阻運動不能有效改變肌內(nèi)脂肪組織,在運動監(jiān)測基礎上將多種有效干預進行有機的結(jié)合，相互補充，將對糖尿病性肌少癥的預防與治療具有重要意義。

4 小結(jié)

本文對糖尿病性肌少癥患者運動干預研究進行綜述，提出不同運動類型、運動強度、運動時間與頻率、運動周期在糖尿病性肌少癥患者中的不同作用，為糖尿病性肌少癥的預防與治療提供依據(jù)。關于糖尿病性肌少癥運動干預目前仍然存在一些問題：①運動干預繁雜，沒有明確標準，也沒有達成共識，缺乏運動監(jiān)測下個性化運動處方；②目前多數(shù)研究集中于抗阻鍛煉，對于不能完成中高強度抗阻運動的老年糖尿病患者，組合運動有望成為其運動干預中的重要組成部分，但關于組合運動的作用機制以及效果還需要進一步驗證；③在運動鍛煉中不是所有患者對某一特定鍛煉方式都有較好的反應，應根據(jù)患者短期運動的效果判斷運動時長亦或是更換運動方式；④部分研究中對于肌少癥的診斷標準不統(tǒng)一，運動結(jié)局指標比較單一的考慮了患者肌肉質(zhì)量與力量的變化，對患者心理以及生活質(zhì)量的改善還需進一步探討。

未來研究可從以下幾點進行探索：①采用最新共識規(guī)定的肌少癥診斷標準納入研究對象，進行大樣本多中心研究探討相同運動類型下運動強度、時間與頻率的作用；②對短期干預有效的患者增加干預時長，對短期干預無效的患者尋找原因，選擇更換運動類型或改變運動強度；③明確不同運動類型尤其是組合運動的具體形式，在運動監(jiān)測下根據(jù)糖尿病性肌少癥患者疾病分級制定不同等級的個性化量化運動處方。