王 婷,凌月福

(桂林醫(yī)學(xué)院,廣西 桂林 541199)

兒童OSAHS是一種以睡眠期間反復(fù)發(fā)生上呼氣道堵塞造成通氣和睡眠結(jié)構(gòu)異常的疾病[1],可造成患兒神經(jīng)行為缺陷,還可引起心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)的繼發(fā)癥狀。兒童OSAHS的發(fā)病率為1.2%~5.7%[2],臨床主要表現(xiàn)為白天嗜睡、認(rèn)知障礙、情緒易激動、注意力不集中、日間頭痛,夜間睡覺張口呼吸、打鼾、過多出汗、睡眠姿勢異常(如頸部過度伸展)、夢游發(fā)作等。如果患兒未及時就醫(yī)進(jìn)行規(guī)范診斷,可能會錯過合適的治療時機。筆者主要就兒童OSAHS的病因、診斷及治療方面的研究進(jìn)展進(jìn)行綜述。

1 發(fā)病原因

OSAHS的重要發(fā)病機制為呼吸道反復(fù)發(fā)生阻塞或塌陷導(dǎo)致咽腔內(nèi)空氣動力異常,其典型特征是在睡眠期間發(fā)生通氣不足和呼吸暫停。兒童OSAHS的主要因素有腺樣體或扁桃體肥大、肥胖、變應(yīng)性鼻炎、顱面畸形等。

1.1 腺樣體或扁桃體肥大

目前公認(rèn)腺樣體肥大或扁桃體肥大是兒童患OSAHS的主要病因[3]。腺扁桃體肥大在3~7歲達(dá)到高峰,與兒童OSAHS發(fā)病率的最高年齡相吻合。小兒腺樣體肥大可引起周圍組織炎癥、鼻塞、頜面畸形、牙列不齊等問題。口咽腔由軟組織組成,扁桃體過度肥大可造成口咽狹窄和側(cè)方塌陷,引起兒童呼吸道發(fā)生阻塞,從而引發(fā)OSAHS。

1.2 肥胖

肥胖兒童的上氣道淋巴組織普遍過度增生,導(dǎo)致上呼吸道阻塞。還有,咽部及頸部軟組織中脂肪的增加不僅減小管腔口徑也可能引起結(jié)構(gòu)本身的塌陷,胸腹壁脂肪的增加也顯著降低了患者的呼吸功能,使患兒在睡眠期間易出現(xiàn)血氧降低。另外,肥胖誘發(fā)OSAHS的潛在機制,包括通氣驅(qū)動和負(fù)荷之間的平衡改變以及肺容積的減少。研究顯示,兒童高身體質(zhì)量指數(shù)(BMI)是OSAHS的獨立危險因素[4]。

1.3 變應(yīng)性鼻炎

變應(yīng)性鼻炎屬于IgE介導(dǎo)的Ⅰ型變態(tài)反應(yīng),通過不同的機制影響睡眠。變應(yīng)性鼻炎可增加鼻腔黏膜、咽腔黏膜甚至整個上呼吸道黏膜的炎性反應(yīng),繼發(fā)鼻腔充血,導(dǎo)致氣道阻力增加,引發(fā)OSAHS。此外,變應(yīng)性鼻炎發(fā)作時,鼻腔、肺部等氣道組織會釋放組胺和某些細(xì)胞因子引起氣道黏液分泌增加,破壞氣道上皮細(xì)胞,導(dǎo)致氣道周圍炎性反應(yīng)和氣道高反應(yīng)性,使上呼吸道阻力增加[5]。有學(xué)者在探究鼻部因素對OSAHS影響的實驗中評估了99名OSAHS患者,根據(jù)患者是否存在變應(yīng)性鼻炎將其分為無變應(yīng)性鼻炎組和變應(yīng)性鼻炎組,通過分析兩組患者相關(guān)睡眠指標(biāo)得出變應(yīng)性鼻炎對患者睡眠呼吸紊亂指數(shù)有直接影響[6]。

1.4 顱面畸形

軟組織和骨結(jié)構(gòu)之間的相互作用也可導(dǎo)致上呼吸道阻塞。下頜骨和舌頭的大小、位置和幾何結(jié)構(gòu)的改變可引起腭后區(qū)增厚,導(dǎo)致OSAHS的發(fā)生。目前尚不清楚OSAHS兒童的顱面形態(tài)是由腺扁桃體肥大時的適應(yīng)性肌肉骨骼失衡引起還是存在其他重要的發(fā)育或遺傳因素[7]。有學(xué)者探討了OSAHS患者的顱面上氣道形態(tài)特征,結(jié)果表明OSAHS患者多為Ⅱ類骨面型,即下頜后縮、軟腭厚長、舌骨前下移位傾向,這使上氣道變狹窄[8]?？谇怀C治器可以用來矯正兒童的錯合牙,并且刺激下頜發(fā)育至正常的位置?？谇怀C治器與上頜快速擴弓器(rapid maxillary expansion,RME)在鼾癥治療中的應(yīng)用間接說明了顱面畸形與OSAHS發(fā)病相關(guān)。

2 診斷

2.1 多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PSG)

PSG是診斷睡眠呼吸紊亂疾患最重要的技術(shù)手段,目前推薦PSG確診OSAHS[9]。PSG除了能夠確診OSAHS外,還可以對OSAHS的嚴(yán)重程度、術(shù)后療效和睡眠結(jié)構(gòu)評估,以及其他睡眠障礙的鑒別。

最新發(fā)布的《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南(2020)》是規(guī)范我國兒童OSAHS臨床診療的重要參考[10]。該指南指出PSG是診斷兒童OSAHS的標(biāo)準(zhǔn)方法,推薦阻塞性呼吸暫停指數(shù)(OAHI)>1次/h作為兒童OSAHS的診斷界值。

2.2 便攜式多導(dǎo)睡眠監(jiān)測(PMD)

多導(dǎo)睡眠監(jiān)測因其費用高、監(jiān)測復(fù)雜,所以不能在實際工作中廣泛使用[11]。PMD是通過簡化生物電極進(jìn)行OSAHS診斷的監(jiān)測裝置,具有操作容易、方便快捷、經(jīng)濟適用等優(yōu)勢,在OSAHS的診斷中發(fā)揮越來越重要的作用[12]。微動敏感床墊式睡眠監(jiān)測系統(tǒng)(micro-movement sensitive mattress sleep monitoring system,MSMSMS)屬于便攜式睡眠監(jiān)測儀的一種,它在不用粘貼電極的情況下通過壓力傳感器記錄患兒心臟沖擊波、體動射頻信號,區(qū)分不同的呼吸類型,檢測患兒夜間動脈血氧飽和度(SaO2)。MSMSMS提供了一個簡單舒適的方法來監(jiān)測兒童的睡眠,提高了兒童在睡眠監(jiān)測過程中的依從性[13]。隨著科技水平的不斷提升,改良生物雷達(dá)技術(shù)越來越成熟,有研究通過對同一患兒的改良生物雷達(dá)技術(shù)檢測數(shù)據(jù)與PSG收集記錄的呼吸信息做一致性對比,最后證明了改良生物雷達(dá)檢測可以獲得比較理想的呼吸監(jiān)測信號。但是當(dāng)前對于此技術(shù)的臨床研究不多,需要更多的實驗驗證它在OSAHS診斷中的應(yīng)用價值[14]。此外,將PMD監(jiān)測與5G時代的高速數(shù)據(jù)傳輸技術(shù)結(jié)合,可實時上傳患者睡眠、血壓、心率和血糖等信息,使PMD監(jiān)測結(jié)果的獲取更加快速、便捷。通過動態(tài)監(jiān)測,PMD設(shè)備也可用于評估OSAHS患兒的預(yù)后。PMD的出現(xiàn),提高了OSAHS的診斷率。

2.3 影像學(xué)檢查

PSG可確診OSAHS,并對其嚴(yán)重程度進(jìn)行分度,但是不能確定氣道阻塞的部位,在臨床中還需要通過鼻咽側(cè)位片、MRI、多層螺旋CT(MSCT)或內(nèi)鏡檢查來確定氣道阻塞部位。在MRI呼吸門控技術(shù)下測量呼氣末腺樣體厚度/鼻咽寬度(A/N)比值,可以反映鼻咽腔狹窄程度,它與OSAHS的嚴(yán)重程度有密切的相關(guān)性。最新的X線檢查方法——數(shù)字?jǐn)鄬尤诤霞夹g(shù)(digital tomosynthesis,DTS)在DR平板探測器上一次曝光后得到檢查部位任意深度的多幅X線斷層圖像,不僅輻射劑量低,而且所得到的圖像解剖無重疊,能夠清晰顯示鼻咽部、口咽部、腺樣體肥大及對氣道壓迫程度,具有重要的臨床應(yīng)用價值[15]。

2.4 生物標(biāo)志物

疾病的預(yù)測是疾病防治的重要組成部分,通過預(yù)測可以對高危人群進(jìn)行早期干預(yù),有效阻止疾病的進(jìn)展,提高疾病的防治效率。OSAHS若不及時診治,可引發(fā)一系列相關(guān)疾病,為了篩選出容易出現(xiàn)OSAHS相關(guān)疾病的患者,需要探索相關(guān)生物標(biāo)志物,使這些患者獲得早期干預(yù),從而有效防止OSAHS相關(guān)疾病的發(fā)生。研究表明,血清miR-126、ET-1對于OSAHS合并冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(CAD)的診斷具有較高的靈敏度和特異度,可能是一種診斷OSAHS合并CAD的生物標(biāo)志物[16]。此外,有學(xué)者通過收集OSAHS患兒晨起空腹靜脈血,測出OSAHS患兒血液中的膀胱抑素C、腎小球濾過率、肌酐、微球蛋白水平明顯升高,可以提示OSAHS患兒早期腎損傷,此時如及時采取治療措施可延緩腎損傷的進(jìn)展,但其是否可在臨床中推廣仍需進(jìn)一步研究[17]。

3 治療方法

3.1 非手術(shù)治療

3.1.1 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP) 持續(xù)氣道正壓通氣(CPAP)是一種將加壓空氣輸送到上呼吸道,以緩解睡眠時呼吸道阻塞的有效治療方法。對于一些無法行手術(shù)糾正梗阻但已確定中度至重度阻塞性睡眠呼吸暫停(OSA)的患兒,在完善上氣道綜合評估的基礎(chǔ)上推薦采用CPAP治療方法[18]。OSAHS的治療目標(biāo)是改善睡眠,減輕癥狀,降低心血管發(fā)生率,可以說CPAP是金標(biāo)準(zhǔn)療法,但是有些患者的依從性低阻礙了這種治療的成功率[19]。

3.1.2 口腔矯治器 兒童OSAHS大多數(shù)是由上氣道狹窄引起,少數(shù)與顱面先天發(fā)育異常、下頜后縮、軟腭塌陷、舌后墜有關(guān)。使用口腔矯治器(OA)拉伸下頜骨使其向前移動,舌和舌骨向前、向下移動,軟腭向下移動,擴大咽腔面積,這可以降低睡眠過程中因吸氣產(chǎn)生負(fù)壓而出現(xiàn)咽部組織塌陷的可能性,從而改善患兒睡眠時的通氣情況[20]。最近的一項薈萃分析表明,上頜快速擴弓器可以緩解上氣道阻塞,降低AHI數(shù)值,復(fù)查PSG可得到非常好的多導(dǎo)睡眠圖結(jié)果[21]。

手術(shù)和口腔矯治器均可提高患者生活質(zhì)量,但口腔矯治器對OSAHS患者的主要癥狀改善作用更穩(wěn)定持久[22]。

3.1.3 肥胖患者的體重管理 Andersen等[23]通過研究發(fā)現(xiàn),與體重正常的兒童相比,肥胖或超重兒童患OSAHS的風(fēng)險更高,其發(fā)病率為33%~76%,而非肥胖兒童的OSAHS發(fā)病率僅為15%~37%。并且得出結(jié)論,肥胖兒童從腺樣體或扁桃體切除術(shù)中獲益少于正常體重兒童,控制體重可顯著改善阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征。

3.1.4 鼻炎的治療 在兒童OSAHS中,鼻部疾病,如慢性鼻炎、過敏性鼻炎、鼻竇炎等也是重要的致病因素。鼻用激素聯(lián)合抗白三烯藥物對兒童OSAHS的保守治療有顯著效果,能改善OSAHS兒童的缺氧情況及呼吸暫停指數(shù),并能提高患兒的生活質(zhì)量[24]。《中國兒童阻塞性睡眠呼吸暫停診斷與治療指南(2020)》里指出,對于輕、中度OSAHS患兒,推薦使用鼻用激素聯(lián)合孟魯司特鈉進(jìn)行治療,注意定期隨診評估藥物療效和可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)[10]。

3.2 手術(shù)治療

腺樣體肥大、扁桃體肥大均可引起上呼吸道狹窄,是兒童OSAHS發(fā)生氣道梗阻的主要原因。因此,手術(shù)切除腺樣體和(或)扁桃體是緩解呼吸道梗阻和OSAHS的一線治療方法。可是,如何提高療效,如何準(zhǔn)確判斷梗阻平面,如何制定個性化治療方案,怎樣有效擴大鼻咽、口咽氣道,怎樣減少術(shù)后出血等不良事件的發(fā)生,怎樣減輕患者疼痛并加速愈合,這些都是需要重視的問題。軟腭-咽成形術(shù)有利于保持軟腭的形狀,雖然近期治愈率與手術(shù)治療差別不大,但從長期效果看,軟腭-咽成形術(shù)對防止軟腭松弛和避免咽腔再狹窄具有一定的臨床意義,更能有效地擴大峽部面積。與單純手術(shù)相比,軟腭-咽成形術(shù)治療兒童OSAHS的效果更好[25]。近年來扁桃體部分切除術(shù)在國內(nèi)逐漸推廣,單純扁桃體肥大引起的OSAHS,推薦行囊內(nèi)部分切除術(shù)[26]。對42例行低溫等離子扁桃體部分切除聯(lián)合鼻內(nèi)鏡下腺樣體切除術(shù)治療的OSAHS患兒,采用阻塞性睡眠呼吸暫停18(Obstructive Sleep Apnea 18,OSA-18)量表評估手術(shù)療效,隨訪(時間均超過3年)復(fù)發(fā)和不良反應(yīng),發(fā)現(xiàn)所有患兒均未出現(xiàn)扁桃體腺樣體肥大復(fù)發(fā)、殘余扁桃體反復(fù)炎癥、咽炎等情況[27]。扁桃體部分切除術(shù)具有術(shù)中出血少、損傷輕、恢復(fù)快等優(yōu)勢,療效滿意。

總之,無論病情輕重與否,OSAHS患兒治療的目標(biāo)是解除氣道梗阻,耳鼻咽喉科醫(yī)生不僅要重視外科手術(shù),同時要兼顧內(nèi)科治療方案的選擇。

OSAHS在兒童中是較為常見的疾病,同時也是一種多因素的疾病。OSAHS對兒童造成的負(fù)面影響除了表現(xiàn)在對其身體和認(rèn)知功能的損害,還會對患兒的健康造成長期危害[28]。對于患有OSAHS的兒童,應(yīng)該做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷,選擇適當(dāng)?shù)闹委煼桨?積極預(yù)防各種并發(fā)癥。目前多學(xué)科聯(lián)合已成為治療兒童OSAHS的主要研究方向,應(yīng)重點關(guān)注多種治療手段的遠(yuǎn)期療效評估,期望找到更好的診斷和治療方法。