楊 龍

(鄭州市第七人民醫(yī)院心血管外科,河南 鄭州 450000)

急性A型主動脈夾層是指血液從主動脈內(nèi)膜撕裂形成的破口處沖入內(nèi)膜和彈力層或彈力層與外膜之間,從而形成真假腔[1]。高血壓、動脈硬化以及結(jié)締組織病等是其常見的病因,該病發(fā)病率低、致死率高、并發(fā)癥多,應(yīng)早發(fā)現(xiàn)早治療[2]。防止急性A型夾層破裂或惡化的唯一有效手段就是盡早進(jìn)行手術(shù)治療。因此,筆者以急性A型主動脈夾層患者作為研究對象,探討全弓替換聯(lián)合支架象鼻技術(shù)治療急性A型主動脈夾層的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年8月至2019年3月鄭州市第七人民醫(yī)院收治的急性A型主動脈夾層患者34例,男26例,女8例;年齡(27~68)歲,平均(56.8±6.2)歲;患者均是初次發(fā)病,病程(2~15)d;其中合并2型糖尿病1例、高血壓23例、冠心病2例、馬凡綜合征4例、腎功能不全5例。

納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)主動脈CT血管造影,診斷為A型主動脈夾層;②患者有手術(shù)指征;③患者對研究知情,簽訂同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn):①主動脈夾層撕裂累及左、右冠狀動脈,心肌冠狀動脈供血嚴(yán)重不足,出現(xiàn)大面積急性心肌梗死;②主動脈夾層撕裂累及腹部腸系膜上動脈,導(dǎo)致腸道出血壞死;③主動脈夾層撕裂累及頭臂血管,腦部供血嚴(yán)重不足,出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)問題,如昏迷;④主動脈夾層撕裂累及左右腎動脈,出現(xiàn)腎缺血壞死所導(dǎo)致的急性腎衰竭;⑤主動脈夾層撕裂累及腹腔干,從而導(dǎo)致急性肝衰竭;⑥患者具有凝血功能障礙。

1.2 方法

所有患者均采用全弓替換聯(lián)合支架象鼻技術(shù)進(jìn)行治療,具體過程:所有患者均實(shí)施胸部正中切口,充分游離主動脈弓以及主要分支;進(jìn)行右腋動脈或股動脈和右心房插管,建立體外循環(huán);放置左心引流管,啟動體外循環(huán)并進(jìn)行全身降溫。灌注停跳液于左、右冠狀動脈開口,以保護(hù)心臟,阻斷升主動脈;探查升主動脈近心端,根據(jù)患者主動脈瓣及夾層累及根部的實(shí)際情況,決定行根部替換或者保留主動脈瓣的竇部成形,仔細(xì)觀察冠狀動脈病變及損傷情況,并以此為依據(jù)決定是選擇再植還是選擇旁路移植。當(dāng)檢測到患者鼻咽溫度以及肛溫降到18~20℃和25℃時,停止體外循環(huán),幫助患者呈頭低位,將升動脈開放,對頭臂干動脈、左頸總動脈以及左鎖骨下動脈分別進(jìn)行阻斷,右腋動脈采用低流量(10 ml·kg-1·min-1)腦灌注。在左頸總動脈和左鎖骨下動脈開口之間進(jìn)行主動脈橫斷,并且將左鎖骨下動脈近端縫閉。置入直徑為28 mm的支架象鼻人工血管于降主動脈真腔,并令支架象鼻的近端與4分叉人工血管主干遠(yuǎn)端相互吻合。之后,插入動脈供血管,排氣后,對胸腹主動脈及雙下肢血流灌注進(jìn)行恢復(fù)。再吻合左頸總動脈,完成后,開始進(jìn)行復(fù)溫,升主動脈與人工血管進(jìn)行吻合,心肌供血恢復(fù),最后按照順序進(jìn)行左鎖骨下動脈和無名動脈近端與帶分支人工血管的依次吻合,結(jié)束手術(shù)。術(shù)后將患者轉(zhuǎn)入ICU進(jìn)行監(jiān)護(hù),檢測患者生命體征,持續(xù)呼吸機(jī)支持等。

1.3 觀察指標(biāo)

①體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、選擇性腦灌注時間。②住ICU時間、住院時間以及并發(fā)癥。③升主動脈最大內(nèi)徑、左心室舒張末期內(nèi)徑(LVEDd)以及左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0軟件分析,計(jì)數(shù)資料采用(n,%)表示,行χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料采用()表示,行t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中情況

患者體外循環(huán)時間182~271 min,平均(231.4±30.9)min;主動脈阻斷時間115~168 min,平均(139.5±22.3)min;選擇性腦灌注時間32~41 min,平均(35.7±2.2)min。

2.2 術(shù)后情況

①患者ICU停留時間8~15 d,平均(10.8±1.3)d;住院時間23~31 d,平均(28.3±2.6)d。②圍手術(shù)期的患者腦梗死2例(5.88%),急性腎衰竭4例(11.8%),肺部感染1例(2.94%),對癥治療后康復(fù)。并發(fā)癥發(fā)生率為20.6%。③死亡2例(5.88%)包括1例惡性心律失常和1例多器官功能衰竭。

2.3 隨訪情況

手術(shù)后,升主動脈最大內(nèi)徑、LVEDd均明顯變短(P<0.05),LVEF明顯升高(P<0.05)。見表1。

表1 手術(shù)前后升主動脈最大內(nèi)徑、LVEDd、LVEF比較()

表1 手術(shù)前后升主動脈最大內(nèi)徑、LVEDd、LVEF比較()

時間 升主動脈最大內(nèi)徑(mm) LVEDd(mm) LVEF(%)手術(shù)前 47.54±6.85 54.77±5.36 49.34±8.72手術(shù)后 29.72±3.21 50.39±4.18 60.63±7.65 t 13.7361 3.7574 5.6752 P<0.05 <0.05 <0.05

3 討論

急性A型主動脈夾層具有發(fā)病率低、致死率高、并發(fā)癥多等特點(diǎn),患者一經(jīng)確診就需要進(jìn)行相應(yīng)的治療,若不及時采取治療手段,則會嚴(yán)重危害患者生命健康[3]。急性A型主動脈夾層患者血管周邊組織較為脆弱,縫合難度較大,術(shù)后可能會出現(xiàn)不可逆并發(fā)癥等,增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[4]。

該病有多種手術(shù)方法,升主動脈替換是傳統(tǒng)的手術(shù)方法。患者主動脈夾層撕裂大多累及全主動脈,對于年輕患者,如果存在降主動脈或弓部夾層,動脈擴(kuò)張時,有破裂的風(fēng)險(xiǎn),若需在此進(jìn)行手術(shù),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)增加[5]。因此,升主動脈替換僅在短時間內(nèi)效果顯著,對于老年患者較為適用。孫立忠教授在主動脈象鼻手術(shù)的基礎(chǔ)上,創(chuàng)立了全弓替換聯(lián)合支架象鼻技術(shù),該技術(shù)利用支架自膨脹的特性封閉血管內(nèi)膜,達(dá)到治療急性A型主動脈夾層的目的[6]。本研究中,筆者采用全弓替換聯(lián)合支架象鼻技術(shù)治療急性A型主動脈夾層,并發(fā)癥發(fā)生率為20.59%,死亡率只有5.88%。說明全弓替換聯(lián)合支架象鼻技術(shù)可有效治療急性A型主動脈夾層患者,并發(fā)癥發(fā)生率低。

全弓替換聯(lián)合支架象鼻技術(shù)有切口較大,置入人工血管以及吻合口數(shù)量多等不足[7]。腦保護(hù)是該技術(shù)的重點(diǎn),常采用深低溫技術(shù)使器官代謝率降低,從而達(dá)到保護(hù)腦的目的。但深低溫影響凝血酶功能,導(dǎo)致出血量增加[8-9];降溫以及升溫會延長手術(shù)時間,而體外循環(huán)超過268 min則有可能導(dǎo)致患者死亡;腦保護(hù)在22~25℃時,有腦低灌注風(fēng)險(xiǎn)。因此,在降溫前主刀醫(yī)師必須預(yù)測好手術(shù)時間,嚴(yán)格把控[10-11]。本研究中,患者手術(shù)后,升主動脈最大內(nèi)徑、LVEDd均明顯變短,LVEF明顯升高,說明全弓替換聯(lián)合支架象鼻技術(shù)能改善急性A型主動脈夾層患者的遠(yuǎn)期心功能。

綜上所述,全弓替換聯(lián)合支架象鼻技術(shù)對急性A型主動脈夾層患者的治療效果良好,安全性較高,可改善患者的遠(yuǎn)期心功能。