常玉媛,郭夢(mèng)雅

(鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

新生兒重癥監(jiān)護(hù)病房(neonatal intensive care unit,NICU)中的早產(chǎn)兒在機(jī)械通氣治療過程中,口腔是病原菌侵入的主要門戶,因口腔中多種厭氧菌定植,早產(chǎn)兒抵抗力差,且唾液腺發(fā)育不完善,口腔始終處于開放狀態(tài)[1]。同時(shí)廣譜抗生素、有創(chuàng)治療等諸多因素共同作用,加重患兒口腔內(nèi)菌群失調(diào),導(dǎo)致大量細(xì)菌定植,引發(fā)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(ventilator associated pneumonia,VAP)發(fā)生[2]。早產(chǎn)兒VAP的致病菌70%左右來源于口腔細(xì)菌,故優(yōu)化口腔管理具有重要意義[3]。臨床采用2.5%的碳酸氫鈉溶液抑制口腔細(xì)菌定植、繁殖。由于口腔內(nèi)細(xì)菌種類多,碳酸氫鈉溶液對(duì)口腔厭氧菌作用弱,不能有效抑制其繁殖。過氧化氫為強(qiáng)氧化劑,分解后可產(chǎn)生氧氣,破壞厭氧菌生存環(huán)境,產(chǎn)生抑菌作用。筆者探討過氧化氫聯(lián)合碳酸氫鈉預(yù)防NICU早產(chǎn)兒VAP的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2017年7月至2019年7月,經(jīng)口、氣管插管機(jī)械通氣NICU早產(chǎn)兒117例,隨機(jī)分為對(duì)照組和觀察組。對(duì)照組男28例,女30例;胎齡35~37周,平均(36.7±0.1)周;出生日齡2~28 d,平均(10.2±2.3)d;體重1.1~3.0 kg,平均(2.3±0.5)kg;原發(fā)疾病,新生兒肺炎24例,新生兒呼吸窘癥28例,其他6例。觀察組男30例,女29例;胎齡35~37周,平均(36.6±0.1)周;出生日齡3~27 d,平均(10.3±2.3)d;體重1.2~3.0 kg,平均(2.3±0.5)kg;原發(fā)疾病,新生兒肺炎23例,新生兒呼吸窘癥30例,其他6例。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。本研究患兒家屬知情,簽訂同意書;醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):①符合機(jī)械通氣指征,經(jīng)口、氣管插管;②出生體重1~3 kg;③胎齡37周以內(nèi),且出生28 d以內(nèi)入院。

排除標(biāo)準(zhǔn):①機(jī)械通氣時(shí)間<48 h;②合并氣管、口咽部損傷;③合并先天性代謝性疾病。

1.2 方法

兩組患兒均接受機(jī)械通氣,使用同一品牌和型號(hào)的呼吸機(jī)。采取半坐臥位,抬高床頭和暖箱30°,嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則予以吸痰處理,每2 h翻身1次,同時(shí)予以拍背。每天更換呼吸機(jī)濕化罐及濕化水,定期消毒,密切監(jiān)護(hù)患兒生命體征變化等常規(guī)管理。

對(duì)照組予以2.5%的碳酸氫鈉溶液處理口腔:采用沾有2.5%碳酸氫鈉溶液的棉簽對(duì)牙齦、上顎、兩頰黏膜、舌及咽部等口腔內(nèi)部進(jìn)行清潔,5~10 min/次;清潔前需吸凈氣管內(nèi)、口咽部、鼻腔的分泌物。

觀察組予以過氧化氫聯(lián)合碳酸氫鈉處理口腔:先予以1.5%過氧化氫溶液對(duì)牙齦、上顎、兩頰黏膜、舌及咽部進(jìn)行清潔,然后采用2.5%碳酸氫鈉溶液清潔牙齦、上顎、兩頰黏膜、舌及咽部,5~10 min/次;清潔前需吸凈氣管內(nèi)、口咽部、鼻腔的分泌物。兩組患兒均連續(xù)干預(yù)至脫機(jī)。

1.3 觀察指標(biāo)及判定

1.3.1 觀察指標(biāo) VAP發(fā)生率,氣管內(nèi)病原菌,機(jī)械通氣和住院時(shí)間。

1.3.2 指標(biāo)判定 (1)VAP判定:①氣道分泌物細(xì)菌學(xué)結(jié)果為陽性;②C反應(yīng)蛋白8 mg/L以上;③發(fā)熱;④機(jī)械通氣時(shí)間48 h以上;⑤X線提示肺部發(fā)生炎性浸潤(rùn)。④、⑤合并①、②、③中任意1項(xiàng)即可判定。(2)氣管內(nèi)痰培養(yǎng)陽性病原菌:對(duì)上機(jī)48 h后(干預(yù)后)發(fā)現(xiàn)VAP征象者留取氣道內(nèi)痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),嚴(yán)格按照無菌原則采集標(biāo)本,并在30 min以內(nèi)送檢,30 min氣管內(nèi)痰培養(yǎng)出病原菌情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 22.1軟件分析,計(jì)數(shù)資料用%表示,采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用()表示,采用t檢驗(yàn)。P<0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 VAP發(fā)生情況

干預(yù)期間,觀察組發(fā)生VAP 4例,VAP發(fā)生率6.78%(4/59),對(duì)照組發(fā)生VAP 14例,VAP發(fā)生率24.1%(14/58),觀察組VAP發(fā)生率低于對(duì)照組,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=6.7697,P<0.01)。

2.2 氣管內(nèi)痰培養(yǎng)

觀察組病原菌陽性率(8.45%)較對(duì)照組(34.4%)低,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.7749,P<0.05)。見表1。

表1 兩組痰培養(yǎng)細(xì)菌分析(n,%)

2.3 機(jī)械通氣和住院時(shí)間

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和NICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短(P<0.05)。見表1。

表2 兩組機(jī)械通氣和住院時(shí)間比較()

表2 兩組機(jī)械通氣和住院時(shí)間比較()

組別 n 機(jī)械通氣時(shí)間(h) 住院時(shí)間(d)觀察組 59 125.64±10.23 16.59±1.23對(duì)照組 58 138.22±11.34 19.67±2.02 t 6.3027 9.9804 P P<0.05 P<0.05

3 討論

唾液和口腔黏膜能有效抵抗、清除口腔致病菌,使口腔菌群處于動(dòng)態(tài)平衡狀態(tài)[4,6]。由于早產(chǎn)兒身體、機(jī)能發(fā)育不夠完善,口腔黏膜薄,在機(jī)械通氣治療過程中,口腔一直處于張開狀態(tài),容易導(dǎo)致口腔黏膜干燥,致使細(xì)菌大量繁殖,增加肺部感染風(fēng)險(xiǎn)[5]。另外,長(zhǎng)時(shí)間機(jī)械通氣,不能經(jīng)口進(jìn)食,大量痰液淤積氣道不能及時(shí)排出,加重感染,引發(fā)呼吸性相關(guān)肺炎發(fā)生。呼吸性相關(guān)肺炎可由病原菌和患兒口咽部細(xì)菌引起,2.5%的碳酸氫鈉溶液處理口腔,改善患兒口腔內(nèi)酸堿度,干擾病原菌生長(zhǎng)環(huán)境,抑制細(xì)菌生長(zhǎng)。因厭氧菌種類繁多,單一方法處理,仍有部分厭氧菌在口咽部繁殖,VAP發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高[6]。

過氧化氫為高氧化性液體,具有較強(qiáng)的滲透作用,進(jìn)入口腔后與口腔內(nèi)有機(jī)物發(fā)生反應(yīng),生成具有強(qiáng)氧化作用的自由基,有殺滅細(xì)菌、病毒和真菌等效應(yīng),同時(shí)可產(chǎn)生泡沫,機(jī)械性清除口腔分泌物,保持口腔清潔。2.5%碳酸氫鈉溶液可調(diào)節(jié)口腔內(nèi)酸堿度,改善口腔內(nèi)環(huán)境,減少唾液腺分泌,促進(jìn)口腔黏蛋白溶解,以提高溶解酶活性,發(fā)揮抑菌、殺菌效應(yīng)。兩者聯(lián)合使用可有效清除口腔內(nèi)細(xì)菌,營(yíng)造口腔弱堿環(huán)境,抑制細(xì)菌繁殖,達(dá)到預(yù)防感染的目的[7]。

因機(jī)械通氣為有創(chuàng)治療,容易對(duì)氣道黏膜造成不同程度的損傷,破壞氣道黏膜的防御功能,口咽部定植菌沿著機(jī)械通氣導(dǎo)管向下逐步蔓延,進(jìn)而導(dǎo)致VAP的發(fā)生。另外,大量口腔部定植菌稽留在聲門和導(dǎo)管之間,同樣也是造成VAP發(fā)生的重要原因[8]。故合理的口腔管理對(duì)預(yù)防NICU早產(chǎn)兒VAP具有重要意義。本研究中,觀察組干預(yù)期間,VAP發(fā)生率較對(duì)照組低。說明過氧化氫聯(lián)合碳酸氫鈉可降低NICU早產(chǎn)兒VAP的發(fā)生率。過氧化氫可在有機(jī)物中釋放出氧分子,形成氧化能力較強(qiáng)的自由基,有效殺滅口腔細(xì)菌、真菌、病毒等,具有很強(qiáng)的清潔能力,聯(lián)合2.5%碳酸氫鈉溶液可調(diào)節(jié)口腔內(nèi)酸堿度,使口腔內(nèi)環(huán)境處于偏堿性狀態(tài),進(jìn)而有效抑制細(xì)菌繁殖,避免細(xì)菌沿呼吸道向肺部蔓延,降低VAP發(fā)生率。VAP是機(jī)械通氣過程中常見的并發(fā)癥,導(dǎo)致脫機(jī)困難,延緩患兒出院。本研究中,觀察組機(jī)械通氣時(shí)間和NICU住院時(shí)間均較對(duì)照組短。說明過氧化氫聯(lián)合碳酸氫鈉處理口腔,可縮短早產(chǎn)兒機(jī)械通氣時(shí)間,促進(jìn)其康復(fù)。過氧化氫聯(lián)合碳酸氫鈉改變了口腔的酸性環(huán)境,始終維持中性或弱堿性環(huán)境,破壞了口咽部定植菌的繁殖和生存環(huán)境,降低VAP發(fā)生率,VAP發(fā)生率降低,則在一定程度上可縮短機(jī)械通氣時(shí)間,促進(jìn)患兒快速康復(fù)[9-10]。

口咽部定植菌主要以厭氧菌為主。VAP發(fā)生的高危因素與革蘭陰性桿菌感染有關(guān)。VAP患兒痰液進(jìn)行細(xì)菌培養(yǎng),有銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌等革蘭陰性菌,及金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和溶血性鏈球菌等革蘭陽性菌[11]。若患兒長(zhǎng)時(shí)間停留在NICU,其免疫力降低,易遭受肺炎克雷伯菌、溶血性葡萄球菌等細(xì)菌入侵,引發(fā)VAP發(fā)生。因此,采取合理的口腔處理方案清除口咽部定植菌具有重要意義。本研究中,觀察組病原菌陽性率低于對(duì)照組。說明過氧化氫聯(lián)合碳酸氫鈉可有效抑制NICU早產(chǎn)兒口咽部定植菌繁殖,降低病原菌陽性率。過氧化氫在過氧化氫酶的作用下,可發(fā)生氧化反應(yīng),釋放新生氧,使細(xì)菌的酶系統(tǒng)發(fā)生氧化作用,破壞細(xì)菌,干擾定植菌定植,有效抑制病原菌。在此基礎(chǔ)上聯(lián)合碳酸氫鈉溶解黏蛋白,清除有機(jī)物,營(yíng)造弱堿環(huán)境,使過氧化氫抑制病原菌的作用得以維持。

綜上所述,過氧化氫聯(lián)合碳酸氫鈉可抑制NICU早產(chǎn)兒口咽部定植菌繁殖,降低病原菌陽性率,預(yù)防VAP發(fā)生。