付海強 趙豐 郭俊 杜冠潮 王永 王福

《黃帝內經》是中醫(yī)學理論基礎的奠基之作，蘊含著豐富的陰陽學術思想，其中“陽化氣，陰成形”理論體系是研究陰陽學術的理論支柱[1]。“陽化氣，陰成形”理論體系認為人體精神活動、水谷運化、精微物質以及氣血津液的代謝均要依賴“陽化氣，陰成形”的調控，若“陽化氣，陰成形”功能失常，會導致人體疾病的發(fā)生。特發(fā)性少弱精子癥屬于中醫(yī)“無嗣”“精冷”等范疇，是導致男性不育的常見疾病。隨著現(xiàn)代科學技術的不斷進步，本病已成為目前研究的熱點[2-3]，但臨床辨證施治時往往缺少明顯的癥狀依據(jù)，運用常規(guī)的辨證方法很難做出辨證。

郭軍教授，主任醫(yī)師，博士生導師，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院男科主任，中國中醫(yī)科學院首席研究員，中國中醫(yī)藥信息學會男科分會會長。郭軍教授在臨床治療特發(fā)性少、弱精子癥時基于“陽化氣，陰成形”理論體系，運用微觀辨證與宏觀調理相結合的辨治方法，認為特發(fā)性弱精子癥多是“陽化氣”不足，精子失去氣的溫煦、推動導致活力低下，治多以溫陽、益氣為主，促使“陽化氣”，從而促進精子活力增加；特發(fā)性少精子癥多是“陰成形”不足導致的精子生成減少，精液密度不足，治當以滋陰為主，促進“陰成形”，從而促使精子數(shù)量的增加。臨床治之若能以此為要，則事半功倍，以收卓效。

1 從精液有陰陽屬性談精液與“陽化氣，陰成形”的理論聯(lián)系

“陽化氣，陰成形”理論出自《素問·陰陽應象大論篇》之“治病必求于本”，“本”即陰陽，治療用藥亦必須要辨證陰陽。陰陽是事物對立統(tǒng)一屬性的高度概括，是中醫(yī)學體系重要的理論內容[4]?！瓣柣瘹猓幊尚巍笔顷庩枌W術思想的進一步延伸，其意義不僅是描述物質動與靜、氣化與凝聚的相對運動形式，而且是指導用藥的理論依據(jù)。氣不足則要以陽藥溫之，形不足則要以陰藥補之。精液成分亦有陰陽屬性[5]，精液中具有活動力的精子相對于其他精液成分是動態(tài)的，屬陽；與此相對的，精液中沒有活動力的精子是靜態(tài)的，屬陰。據(jù)此便能更好地指導對特發(fā)性少、弱精子癥的診治。由于特發(fā)性少、弱精子癥缺乏可用于宏觀辨證的癥狀[6-7]，所以微觀辨證在其診治過程中具有重要的指導意義。

2 特發(fā)性弱精子癥多責之于“陽化氣”失司

特發(fā)性弱精子癥是精子濃度正常，但具有活動力的精子數(shù)量減少，屬氣虛、陽虛，責之于“陽化氣”的失常。陽主動，氣屬陽，中醫(yī)所謂的“氣”，在人體內發(fā)揮著推動、溫煦作用，氣虛會出現(xiàn)人體活力低下的表現(xiàn)，如氣短、懶言、少動。特發(fā)性弱精子癥實質是精子失去氣的溫煦、推動所致的活動力減低，屬于“陽化氣”功能失常表現(xiàn)。其治療當以屬陽性的藥物溫陽、益氣為主，促使人體“陽化氣”恢復正常，精子活動力也會隨之增加。這與既往學者在歸納五子衍宗丸治療男性少弱精子癥研究進展時發(fā)現(xiàn)弱精子癥與腎氣虧虛有關，少精子癥與腎精(陰)不足有關的觀點完全一致[8]。

郭軍教授臨床上治療特發(fā)性弱精子癥常以自擬益氣助精湯、自擬參附益精湯結合右歸丸、桂附地黃丸、五子衍宗丸等益氣溫陽為主[9]。若氣虛，重用人參、黃芪、黨參、白術；若陽虛，重用桂枝、肉桂、附子、鹿角膠、菟絲子、韭菜子、熟地黃；若濕盛，重用茯苓、通草、車前子、薏苡仁利水除濕以通陽。

3 特發(fā)性少精子癥多責之于“陰成形”不足

特發(fā)性少精子癥是精子總體數(shù)量不足，屬陰虛，責之于“陰成形”的不足。陰主靜、主潤、主沉降，屬于人體有形物質，發(fā)揮支持人體功能活動的基礎作用。陰虛會出現(xiàn)形體消瘦、物質凝聚減少，如人體之血、津液的虧虛、精子數(shù)量的減少。特發(fā)性少精子癥實質是精子失去人體之陰的滋養(yǎng)而生成減少，屬于“陰成形”功能失調所致，治當以屬陰之藥滋陰為主，促進人體“陰成形”恢復常態(tài)，精子數(shù)量隨之增加?，F(xiàn)代研究也表明，補腎精法能顯著提高特發(fā)性少精子癥患者的精子濃度[10]。

郭軍教授臨床治療特發(fā)性少精癥常以自擬六五生精方為主，常用藥以生地、女貞子、山藥、山茱萸、阿膠、當歸、黑芝麻、枸杞、五味子、烏梅等為主[11-12]。

4 用藥有道，兼顧溫陽與滋陰

特發(fā)性少、弱精子癥是“陽化氣、陰成形”功能的失常，用藥自然也要遵從陰陽的關系，以期達到更好的治療效果。在治療特發(fā)性弱精子癥時，雖然以溫陽益氣的陽性藥物為主，但也要少佐生地、麥冬、枸杞子、五味子、黃連等，寓意陰中求陽，陰生陽長，使陽有所根、有所長、有所化，但切不可顛倒，防止屬陰性之藥多于溫陽益氣之藥的弊端。在治療特發(fā)性少精子癥時，要以滋陰潛陽的陰性藥物為主，同時少佐以肉桂、干姜、桂枝、附子等，取陽中求陰、促進陰長、預防滋膩礙胃之意，但不可過多使用，否則成陰不足，反倒傷陰。若特發(fā)性少精子癥和特發(fā)性弱精子癥同時存在，屬于陰陽兩虛，治療時要陰陽雙補，溫陽益氣與滋陰同時辨證用藥，切不可拘泥、死板，要靈活統(tǒng)籌，以達到預期治療目的。

5 重視血肉有情之品類藥物

中醫(yī)藥歷來重視取象比類，動物藥屬于血肉有情之品，具有其他藥物所不能及的妙處[13]。在治療特發(fā)性少、弱精癥時亦要重視動物藥的應用，尤其重視鹿角膠、龜甲膠的應用。

特發(fā)性弱精癥多是“陽化氣”不足所致，治當以益氣溫陽為主。鹿角膠為溫腎壯陽、補督脈、益精血之要藥，諸溫陽益氣之藥若能和鹿角膠配合使用，效果更佳。鹿角膠是鹿角經水煎熬濃縮而成的固體膠，性味甘、咸、溫，歸肝、腎經。功能溫補肝腎，益精血，止血?！侗窘浄暝罚骸奥谷譡14]功用……補火助陽，生精益髓，強筋健骨，固精攝便，下元虛人，頭旋眼黑，皆宜用之。”特發(fā)性少精子癥多屬于“陰成形”功能失調所致，治當以滋陰為主。龜甲性味甘、咸、寒，歸肝、腎、心經，稟水之特性，具有滋陰潛陽之功效，和其他滋陰藥配合使用，能事半功倍，滋陰效果更佳?！侗静菥V目》：“龜甲，補心、補腎、補血，皆以養(yǎng)陰也。”龜、鹿二者一靜一動，當為滋陰、溫陽的典型代表藥。有學者考證對鹿角、龜甲的應用歷史悠久，自古為諸家所青睞[15-16]。臨床治療特發(fā)性少、弱精癥在陰陽辨證的基礎用藥上酌情使用龜鹿二膠，?？娠@著增強療效。

6 典型案例

患者，男，33歲，已婚，2019年10月7日初診。患者訴2年前結婚，婚后一直備孕未育。曾先后就診于當?shù)囟嗉裔t(yī)院，診斷為少弱精子癥。間斷服用“補腎”類中藥及生精膠囊等中成藥治療，無效，遂來就診。配偶30歲，婦科檢查未見異常。有頻繁熬夜史，熬夜頻率約4～6次/周，每次凌晨1～2點入睡。舌質淡暗，苔薄白，脈微沉、弱。精液檢查：PR+NP=10.05+13.83%，精子濃度：13.56×106/mL。西醫(yī)診斷：少弱精子癥；中醫(yī)診斷：無嗣(氣陰兩虛兼血瘀)?；凇瓣柣瘹?、陰成形”理論，屬于陽化氣與陰成形功能失司所致。治當以溫陽化氣、滋陰成形，兼活血化瘀。處方：六五生精方合桃紅四物湯加減。具體用藥：黃芪30 g、當歸20 g、桂枝10 g、肉桂6 g、菟絲子20 g、麥冬20 g、五味子20 g、炒酸棗仁20 g、生地黃30 g、知母6 g、川牛膝20 g、煅牡蠣30 g、鹿角膠12 g(烊化)、龜甲膠12 g(烊化)、川芎20 g、桃仁10 g、生姜10 g、炙甘草10 g。水煎服，2次/日，共服10劑。

2019年10月18日二診。訴疲乏寐差，腰困，舌淡暗，苔薄白，脈沉，但較前有力。上方去辛散之品生姜，加酒山萸肉15 g、珍珠母20 g以潛陽歸腎。28劑。

2019年11月17日三診。訴服藥4周后諸癥皆有緩解，大便次數(shù)較前增加，舌質由暗轉淡。上方去桃仁活血之品及珍珠母，繼服30劑。

2019年12月17日四診。訴服藥1個月后，無不適，舌淡紅，脈沉有力。上方去麥冬、生地，加龍眼肉15 g、炒白術20 g、干姜10 g，加強溫陽以助化氣，繼服30劑。

2020年01月18日五診。復查精液檢查示：PR+NP=34.61+25.81%，精子濃度：32.53×106/mL，患者精液質量明顯提高，上方去鹿角膠、龜甲膠貴重藥品，加枸杞子15 g、韭菜子20 g以溫陽補腎，繼服30劑以鞏固療效。后電話隨診，喜報愛人已懷孕。

按 患者診斷特發(fā)性少、弱精子癥，宏觀辨證缺乏資料，故行微觀辨證，基于“陽化氣，陰成形”理論指導，患者既有“陽化氣”失司，也有“陰成形”不足，病久致瘀，治當以溫陽化氣、滋陰成形，兼活血化瘀，以促進精子活動力、提高精子密度。首先予以溫陽益氣、滋陰、活血，治療過程中精子密度恢復正常后，予以溫陽益氣，如此調整用藥，患者精子活動力逐漸改善，服藥4月余，其愛人已然懷孕。

7 總結

對于特發(fā)性少弱精子癥的診療，中醫(yī)藥有許多可取之處。有學者從腎論治[17]，有學者從先、后天之本論治[18]，有學者從肝論治[19]，有學者從五臟六腑論治[20-21]，亦有學者從化痰祛濕論治，都有收效。但“陽化氣，陰成形”理論是辨治疾病的總綱，即所謂“治病必求陰陽”，在缺乏全身典型癥狀時，可行微觀辨證[22]，考證陰陽，要善于借助現(xiàn)代檢查手段，進行微觀環(huán)境辨證，得出陰陽失調的結果。

特發(fā)性弱精子癥是精子濃度正常而具有活動力的精子數(shù)量減少，屬于“陽化氣”功能失常表現(xiàn)；特發(fā)性少精子癥是精子密度下降，屬于“陰成形”功能失調所致。正如《素問·至真要大論篇》所云：“謹守病機，各司其屬……疏其血氣，令其調達，而致和平?！痹谂R床診療工作的過程中無論何病都要求之于陰陽，其意義有二：一方面要求辨證必求陰陽，另一方面用藥時也要按照陰陽原則遣方用藥?！端貑枴ぶ琳嬉笳撈吩疲骸靶粮拾l(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，咸味涌泄為陰，淡味滲泄為陽?！薄瓣柣瘹狻辈蛔阋躁栃运幬餃仃栆鏆?，“陰成形”不足要以陰性藥物滋陰。在辨證陰陽的情況下指導用藥的方向，平和陰陽，才能有望精液正常。