劉德果 陳其華

前列腺癌是男性泌尿系統(tǒng)發(fā)病率最高的惡性腫瘤[1]，其早期發(fā)病較為隱匿，出現(xiàn)臨床癥狀時(shí)多已處于中晚期或已出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移[2]，根據(jù)本病臨床表現(xiàn)及病機(jī)相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“癃閉”“血尿”等疾病[3]。本文基于“伏邪”理論，在整體觀念上對前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移進(jìn)程進(jìn)行歸納概括，認(rèn)為前列腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)具有“伏邪”的潛藏隱匿、漸進(jìn)積累、遷延難愈、善變流動等特點(diǎn)，其主要病機(jī)為“陽化氣”功能衰退，“陰成形”太過而發(fā)生前列腺癌，再由經(jīng)絡(luò)、血行等路徑傳舍他處；再者痰濁、血瘀、癌毒等潛藏流動于正虛之處，新的內(nèi)傷外感因素共同積累、相互作用，終致發(fā)生前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移。筆者據(jù)此提出調(diào)整體質(zhì)偏頗、溫腎助陽、扶正祛邪等手段防治前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移，以其為前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的防治提供思路。

1 “伏邪”理論與前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移

“伏邪”理論最早可追溯至《黃帝內(nèi)經(jīng)》，經(jīng)過歷代醫(yī)家不斷完善，及至近代李經(jīng)緯，認(rèn)為“伏邪”致病具有潛藏隱匿性、漸進(jìn)積累性、遷延難愈性、善變流動性等特性[4-5]。如今“伏邪”理論已逐步發(fā)展為較系統(tǒng)的理論體系，并廣泛應(yīng)用于臨床。

中醫(yī)學(xué)謂惡性腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移為“癌毒傳舍”，“傳”即為癌毒的傳變、轉(zhuǎn)移；“舍”即停留、居住，形容轉(zhuǎn)移之癌毒停滯于某個(gè)處所伺機(jī)進(jìn)行轉(zhuǎn)移[6]。癌之“伏邪”潛藏于臟腑血脈，多因正虛而發(fā)，正氣無力抗邪，加之各類病理產(chǎn)物諸如血瘀、痰濁、濕阻等阻滯氣機(jī)，氣血不行，形成惡性循環(huán)更致正虛，毒、瘀、痰、濕等“伏邪”聚積膠結(jié)于正氣最薄弱處，終致傳舍發(fā)生[7]。“伏邪”頑固難消，伺時(shí)而發(fā)，與前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移過程極為相似。此外，在“伏邪”發(fā)病進(jìn)程中，經(jīng)絡(luò)是“伏邪”發(fā)病之重要途徑，諸臟腑間均由經(jīng)絡(luò)完成溝通聯(lián)系，因此前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移可于臟腑之間傳變發(fā)生。筆者對“伏邪”致病與前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的相同之處進(jìn)行歸納，具體如下。

1.1 潛藏隱匿性為“伏邪”之首要特征

伏邪致病，隱而不顯，遇感而發(fā)，或因正氣虧虛、難以御邪而發(fā)。前列腺癌經(jīng)過手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療等治療后，此時(shí)癌毒大勢已去，但其余毒仍在體內(nèi)潛藏，伺機(jī)而發(fā)，加之正氣未復(fù)，癌毒漸進(jìn)，悄然隱匿間終致侵襲轉(zhuǎn)移[8]?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中邪氣臟腑病形篇論述：“正邪之中人也微，先見于色，不知于身，若有若無，若亡若存，有形無形，莫知其情”，即為此理。Song等[7]研究顯示，約70%的前列腺癌患者確診時(shí)已發(fā)生骨骼或器官轉(zhuǎn)移，此過程與“伏邪”致病的潛藏隱匿性較為相似?！胺啊敝虏〉臐摬仉[匿性，清代醫(yī)家章楠在《醫(yī)門棒喝》進(jìn)行了形象描述：“邪氣如煙之漸熏，水之漸積，安可必謂其隨感即病而無伏邪”，明確指出了“伏邪”潛藏隱匿及漸進(jìn)積累的特點(diǎn)。

1.2 “伏邪”多漸進(jìn)積累成疾

漸進(jìn)積累性是“伏邪”致病的另一特征，“伏邪”在體內(nèi)逐步漸進(jìn)積累，“邪氣如煙之漸熏，水之漸積”，同時(shí)持續(xù)消耗機(jī)體正氣，“邪之不消，掩纏遷延，必至羸”，及至癌毒之“伏邪”積累至某個(gè)程度，正氣再難以抑制邪氣，則“伏邪”外化終致發(fā)病。前列腺癌病情遷延，陽氣衰微，痰濁、瘀血、寒濕等病理產(chǎn)物無以氣化，與癌毒膠結(jié)難解，聚于男子精室，通過經(jīng)絡(luò)等途徑進(jìn)行遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，侵襲正氣最虛之處，發(fā)為轉(zhuǎn)移癌瘤。

1.3 “伏邪”遷延難愈消耗正氣

“伏邪”致病是一個(gè)持續(xù)不斷的過程，是人體之正氣與癌毒相互交爭、機(jī)體陰陽失衡引起一連串惡性循環(huán)的過程[9]。癌毒之“伏邪”是前列腺癌發(fā)生侵襲轉(zhuǎn)移的首要條件，同時(shí)亦是惡性腫瘤區(qū)別于其他疾病之處。癌毒結(jié)聚機(jī)體局部，聚毒難消，蓄而不流，更加正氣被癌毒耗損，并存在新的內(nèi)傷外感因素，正氣日漸衰微，癌毒擴(kuò)散傳變，最終導(dǎo)致傳舍。前列腺癌的發(fā)病率與病死率均位于男性泌尿系統(tǒng)惡性腫瘤的首位，現(xiàn)階段仍無明確有效的治療手段，超過68%的前列腺癌患者在24個(gè)月之內(nèi)出現(xiàn)復(fù)雜轉(zhuǎn)移，使病情更為遷延難愈、錯(cuò)綜復(fù)雜[10-11]，與“伏邪”致病的遷延難愈性相似。

1.4 “伏邪”善變流動無處不達(dá)

吳又可在《溫疫論》有言：“凡邪所客，即有行伏。”癌毒之“伏邪”多于人體正氣最為薄弱處聚積發(fā)為癌瘤，《素問·評熱病論篇》曰：“邪之所湊，其氣必虛”“最虛之處，便是容邪之地?！彪S著機(jī)體正氣分布和病情階段的改變，“伏邪”傳舍位置亦隨之不斷變化。與前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移相同，“伏邪”通過人體經(jīng)絡(luò)流經(jīng)傳舍他處，發(fā)生盆腔、淋巴結(jié)、腹腔、肝、骨等處轉(zhuǎn)移，展現(xiàn)出前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移和“伏邪”致病類似的善變流動性[12]。

綜上所述，前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移與“伏邪”致病具有較多相似之處，其發(fā)生是“伏邪”與多種內(nèi)外因素共同作用之結(jié)果。前列腺癌之癌毒“伏邪”耗損機(jī)體正氣，正虛又為“伏邪”致病提供可趁之機(jī)，面對侵襲之“伏邪”力不能及，更加促進(jìn)了前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移進(jìn)程。以8q24 rs6983267基因?yàn)槔?，其表達(dá)水平上升是前列腺癌發(fā)生、轉(zhuǎn)移、復(fù)發(fā)及免疫耐受等疾病進(jìn)程的重要環(huán)節(jié)，有研究表明其亦能顯著提升前列腺癌的易感性及復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的發(fā)病率，但是在前期往往難以檢測出該基因表達(dá)，一旦在機(jī)體免疫功能下降時(shí)其表達(dá)水平呈“爆發(fā)性”上升[13]，與伏邪致病，隱而不顯，遇感而發(fā)的特性基本一致?？梢赃@樣理解，人體由于外感、內(nèi)傷等因素，造成臟腑陰陽失調(diào)，或正氣虧虛，催生癌毒(相當(dāng)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)癌基因過表達(dá))，或血瘀精室，留于局部，日久成瘤，同時(shí)腎陽虛衰，氣化不利，水濕停聚發(fā)生痰濁，伏藏于臟腑經(jīng)絡(luò)，隨氣而行，進(jìn)一步耗傷正氣，伏邪漸進(jìn)積累，加重氣滯血瘀的程度，在痰濁、血瘀、癌毒等伏邪的持續(xù)積累及互相作用下，終致前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移。此外，前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移進(jìn)程與前列腺癌的病程階段是緊密關(guān)聯(lián)的，前列腺癌在發(fā)生發(fā)展進(jìn)程中其體內(nèi)腫瘤微環(huán)境亦在不斷改變，同時(shí)為其侵襲轉(zhuǎn)移提供了環(huán)境基礎(chǔ)[14]?；诖?，筆者提出調(diào)整體質(zhì)偏頗、溫腎助陽、扶正祛邪等手段防治前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移。

2 從“伏邪”理論探討前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移防治思路

2.1 調(diào)整體質(zhì)偏頗，使“伏邪”無居留之所

隨著對中醫(yī)體質(zhì)與“伏邪”理論的認(rèn)識持續(xù)深入，加之現(xiàn)代科學(xué)對中醫(yī)體質(zhì)研究不斷取得進(jìn)展，越來越多的研究者認(rèn)為中醫(yī)體質(zhì)和腫瘤微環(huán)境間存在密切的相關(guān)性。換言之，體質(zhì)即為“伏邪”生長之“土壤”，相當(dāng)于現(xiàn)代腫瘤學(xué)研究中的內(nèi)環(huán)境、腫瘤微環(huán)境[15]。殷振超等[3]研究表明，腫瘤微環(huán)境存在低氧、低pH值、各類炎癥因子、血管生成因子、腫瘤壞死因子以及免疫抑制等復(fù)雜多變且不可控的因素，對惡性腫瘤的增殖、黏附、侵襲、復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移存在密不可分的相關(guān)性，一旦機(jī)體免疫功能下降疾病可迅速發(fā)生，因此對腫瘤微環(huán)境進(jìn)行調(diào)整極有可能是防治腫瘤侵襲轉(zhuǎn)移的重要途徑。此外，不同體質(zhì)對不同邪氣的易感性不一，王澤帆等[16]調(diào)查顯示前列腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者多集中于氣虛質(zhì)、陽虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、血瘀質(zhì)等體質(zhì)，在王琦教授“體質(zhì)可調(diào)論”的基礎(chǔ)上，正確辨明前列腺癌患者體質(zhì)偏頗并加以糾正，對預(yù)防前列腺癌癌毒“伏邪”傳舍存在重要意義。

2.2 重視溫陽化氣，活血化瘀，使“伏邪”得以宣化

從前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的病因病機(jī)可得出，對前列腺癌發(fā)生發(fā)展的病因及病理產(chǎn)物進(jìn)行積極有效的治療，是前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的防治關(guān)鍵[17]。筆者認(rèn)為，前列腺癌之發(fā)病，脾腎陽虛、陰陽失調(diào)為其發(fā)病之因，情志飲食傷及臟腑為其起病之源，瘀毒久積、邪郁下焦為其致病之標(biāo)。多數(shù)前列腺癌患者可見夜間肢冷，麻木或乏力、盜汗自汗、精神萎靡、食少便溏、排尿困難等臨床表現(xiàn)，均為前列腺癌瘤損傷脾腎之陽氣，脾腎兩虛，陰陽失調(diào)之象，辨證屬于陰證。前列腺癌的發(fā)生便是陽虛“化氣”不及出現(xiàn)陰氣“成形”太過的結(jié)果。“陽化氣”不及導(dǎo)致的血瘀、痰濁、癌毒等“伏邪”若無及時(shí)改善，終致“陰成形”太過，終致痰瘀互結(jié)，邪郁下焦，發(fā)為癌瘤。正如《靈樞·百病始生》有云：“積之始生，得寒乃生”，“陽化氣，陰成形”的功能失調(diào)是前列腺癌發(fā)病及侵襲轉(zhuǎn)移的發(fā)病機(jī)理，因此防治前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移需重視溫陽化氣，活血化瘀，使?jié)摬刂胺啊钡靡孕纭端貑枴ふ{(diào)經(jīng)論篇》云：“血?dú)庹?，喜溫而惡寒，寒則泣而不能流，溫則消而去之。”徐文靜等[18]研究表明，溫陽化氣之益腎通癃湯能夠顯著提升前列腺癌患者免疫力，同時(shí)降低PSA水平，從而抑制前列腺癌進(jìn)展；涂雅玲等[19]的基礎(chǔ)研究表明，溫陽化氣之益腎通癃湯能夠調(diào)節(jié)小鼠前列腺組織的血清中雌/雄激素的比例失衡，同時(shí)抑制小鼠血清中HIF-1α的表達(dá)，其防治前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的機(jī)制可能與此有關(guān)。

2.3 扶正祛邪，使癌毒“伏邪”傳舍得以控制

前列腺癌經(jīng)手術(shù)、化療、內(nèi)分泌治療后其病灶雖已消散，但余毒遺內(nèi)形成“伏邪”，加之正氣未復(fù)，仍可能發(fā)生復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。正氣的存在是抵抗癌毒傳舍的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，因此要求提升正氣，使正氣固攝“伏邪”，防止癌毒傳舍?！靶爸鶞?，其氣必虛”，若正氣虧虛，“伏邪”生發(fā)，正氣難以鼓邪外出，終致前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移。臨證時(shí)往往多使用扶正祛邪之法，使癌毒“伏邪”傳舍得以控制，對防治前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移獲得了良好療效。如鐘丹等[20]采用扶正祛邪之法，以小活絡(luò)丹加減防治前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移獲得了良好的臨床療效；徐文靜等[13]采用溫陽補(bǔ)益藥物輔助前列腺癌患者化療方案，有效地控制前列腺癌遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移進(jìn)展，改善了具體臨床癥狀，提升了患者的生存質(zhì)量，延長其生存期限。

3 病案舉隅

患者，男，68周歲。2019年3月體檢發(fā)現(xiàn)前列腺腫物，行前列腺特異抗原(PSA)檢測，結(jié)果為15.02，于2019年4月3日在湖南省中南大學(xué)湘雅醫(yī)院行前列腺穿刺活檢，常規(guī)病理示：前列腺癌，同時(shí)核磁共振增強(qiáng)檢查提示右側(cè)髖部骨轉(zhuǎn)移。當(dāng)時(shí)予行放療+內(nèi)分泌治療(比卡魯胺)。患者經(jīng)上述治療后一月后出現(xiàn)足心潮熱，下腹墜脹悶痛，髖部及恥骨處時(shí)常刺痛，神疲勞倦，口唇時(shí)常麻木，口渴偶爾覺苦，大便稍干結(jié)，小便頻數(shù)且黃，于2019年5月7日在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院國醫(yī)堂治療。當(dāng)時(shí)患者除上述癥狀外，亦有失眠多夢，納差，語聲低微，活動受限，舌紅，舌后根黃滑膩，雙側(cè)關(guān)脈弦尺脈沉弱。指診：患者前列腺中央溝模糊近消失，右側(cè)觸及質(zhì)硬結(jié)節(jié)。西醫(yī)診斷：前列腺癌伴骨轉(zhuǎn)移。中醫(yī)診斷：癥瘕；辨證：陰陽兩虛，伴下焦?jié)駸?。治法：調(diào)補(bǔ)陰陽，清熱利水。處方：以益腎通癃湯加減，熟地15 g、補(bǔ)骨脂15 g、淫羊藿12 g、黃芪20 g、女貞子15 g、升麻10 g、澤瀉12 g、三棱10 g、莪術(shù)10 g、骨碎補(bǔ)15 g、半枝蓮12 g、柴胡15 g、陳皮10 g、甘草6 g、薏苡仁15 g、茵陳15 g、丹參15 g、鹿銜草12 g、瓜蔞12 g，14劑，日1劑，水煎服，1日2次。

2019年5月21日二診：患者精神較初診明顯好轉(zhuǎn)，自訴足心潮熱及腹部墜脹悶痛感減輕，睡眠及飲食好轉(zhuǎn)，活動受限較前減輕，小便頻次減少，尿清，髖部及恥骨區(qū)脹痛，刺痛減輕，大便可，雙側(cè)關(guān)脈弦尺脈沉細(xì)，舌淡紅，舌后根淡黃色腐苔，復(fù)查PSA 0.371。守前方加杜仲15 g、續(xù)斷15 g補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，因下焦?jié)駸嵋讶テ甙朔?，去茵陳?4劑，日1劑，水煎服，1日2次，同時(shí)繼續(xù)進(jìn)行去勢治療。

2019年7月5日三診：患者疲乏、口唇麻木、足心潮熱及腹部墜脹感癥狀基本消失，髖部及恥骨區(qū)脹痛明顯緩解，偶覺刺痛，活動受限明顯減輕，小便恢復(fù)正常，復(fù)查PSA：0.146。此時(shí)患者下焦瘀毒基本祛除，主要矛盾為正虛，治以補(bǔ)脾益腎，調(diào)整陰陽，處方予熟地15 g、生地15 g、桑寄生15 g、黃芪20 g、升麻10 g、黃精15 g、牛膝12 g、姜黃12 g、枸杞15 g、麥冬20 g、甘草9 g，骨碎補(bǔ)15 g、全蝎5 g、丹參15 g，14劑，日1劑，水煎服，1日2次，1月后隨訪患者上述癥狀明顯緩解。

2019年7月20日四診：患者前述癥狀無復(fù)發(fā)，髖部及恥骨區(qū)脹痛基本消失，偶覺刺痛，活動受限進(jìn)一步改善，二便正常，復(fù)查PSA：0.142。守方去全蝎，續(xù)服30劑，1月后隨訪患者療效鞏固，癥狀無復(fù)發(fā)，已可正常活動。

按 本案患者辨證為陰陽兩虛，伴下焦?jié)駸?，體質(zhì)應(yīng)歸于陽虛體質(zhì)，加之存在骨骼轉(zhuǎn)移，當(dāng)屬邪實(shí)正虛，虛實(shí)夾雜，痰、瘀、毒之“伏邪”頑固難消。在治法上以溫腎助陽、清利濕熱藥物扶正祛邪，改善體質(zhì)偏頗，使陽氣得充，“伏邪”宣化。同時(shí)予熟地調(diào)整陰陽，并予骨碎補(bǔ)、補(bǔ)骨脂補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨改善其臨床骨轉(zhuǎn)移癥狀，全方體現(xiàn)調(diào)整體質(zhì)偏頗、溫腎助陽、扶正祛邪等前列腺癌侵襲轉(zhuǎn)移的防治思路，且扶正不留邪，祛邪不傷正。二診考慮其下焦?jié)駸嵋讶テ甙朔郑C(jī)為邪衰正虛，守前方加杜仲15 g、續(xù)斷15 g補(bǔ)肝腎強(qiáng)筋骨，去茵陳，以緩解骨轉(zhuǎn)移疼痛及癌毒對骨骼的侵襲。三診時(shí)患者下焦瘀毒基本祛除，主要矛盾為正虛，治以補(bǔ)脾益腎，調(diào)整陰陽。同時(shí)患者每次就診均予檢查其PSA，經(jīng)中醫(yī)藥辨治后其PSA數(shù)值持續(xù)降低，亦未發(fā)生雄激素抵抗情況。四診患者癥狀改善且無復(fù)發(fā)，去全蝎乃遵循《素問·五常政大論篇》中“小毒治病,十去其八……無使過之，以傷其正也”之法旨。