毛瑞舒，王偌敏，武俊英，薛云珍*

1.山西醫(yī)科大學人文社會科學學院，山西 030001；2.伊利諾伊大學香檳分校；3.山西醫(yī)科大學第一醫(yī)院

人口老齡化的加速促使癡呆癥病人增加，我國65歲以上老年人癡呆患病率為5.14%[1]，病人約950 萬人，占世界癡呆總人口的1/5[2]，預計至2050年，世界癡呆癥病人將達1.315 億人[3]。老年癡呆癥的發(fā)展分為早期、中期、晚期3 個階段，在晚期，特別是臨終前，老年癡呆癥病人會出現語言、運動功能的減退和嚴重的認知功能障礙，最終導致病人無法獨立進行日常活動，包括無法自主行走、進食及飲水，嚴重影響病人的生存質量[4]，癡呆癥也成為致殘作用最強的老年人慢性病[5]。由于癡呆癥的終末期性質，應及時為病人及其家屬提供生理、心理、社會等全方位的安寧療護，使病人在臨終時獲得尊嚴和安寧，從而提高死亡質量[6]。在我國，實施安寧療護的策略主要包括完善癥狀管理措施和推進預立醫(yī)療照護計劃的實施[7]，其中對癥狀的管理包括對疼痛、感染、攝食及行為和心理癥狀的管理[7-8]。雖然晚期癡呆癥病人認知異常，但是他們仍然有愛與歸屬的心理需求，有痛苦和失敗的感受，做好病人和病人家屬的心理護理是非常重要的。但目前護理方案如行為療法、音樂療法、鍛煉身體及改變環(huán)境等大多要求參與者具有語言或運動能力[9]，這正是晚期癡呆癥病人所不具備的。因此，晚期癡呆癥病人要么被隔離在房間或走廊里，要么坐在活動的外圍，無法參與其中，且大部分時間都在睡覺[10]。故在照護過程中，需要考慮到晚期癡呆癥病人的功能局限性，為其量身打造有意義的活動，從而減輕癥狀，提高生活質量?，F綜述晚期癡呆癥病人行為心理癥狀的主要表現及專為晚期癡呆癥病人設計的3 種照護方案。

1 晚期癡呆癥病人的行為心理癥狀

1996 年國際老年精神病學會正式將癡呆癥病人的精神行為癥狀命名為癡呆癥的行為心理癥狀（behavioral and psychological symptoms of dementia,BPSD）。研究顯示，88.3%以上的癡呆癥病人會發(fā)生BPSD[11]，此癥狀會影響病人的生活質量，加重照顧者的負擔[12]。行為心理癥狀在癡呆癥進程中普遍存在，但癡呆癥嚴重程度不同，BPSD 的主要亞癥狀也有所不同，并隨著病程進展趨于惡化。抑郁和焦慮在癡呆癥早期較為常見，而妄想和攻擊性在晚期重度癡呆癥病人中更為常見[13]。我國上海社區(qū)的老年癡呆癥病人中，最常見的BPSD 表現為睡眠障礙（21.9%），其次是激越行為（19.6%）和情感淡漠（15.7%）[14]。在照護癡呆癥病人過程中，病人的癥狀可能會有不同表現。病人獨處時的常見癥狀是情感淡漠和激越行為；與人互動時病人則常表現為拒絕照顧，嚴重的發(fā)展為反應攻擊性（reactive aggression）。這兩種類型有時候區(qū)別并不明顯，將所有癡呆癥病人的行為癥狀都稱為激越行為或癡呆癥的行為和心理癥狀[15]，可能忽略了不同癥狀需要不同的管理策略。

1.1 情感淡漠 情感淡漠是癡呆癥病人的一種常見癥狀，有時可能是癡呆癥發(fā)展過程中出現的第一個癥狀[16]。情感淡漠不同于抑郁，不具有特定的診斷標準[17]。由于情感淡漠的病人無法向照顧者說明自己的問題，該癥狀常被忽略。情感淡漠如未經治療會降低癡呆病人的生活質量[18]，并可能導致體重減輕[19]。情感淡漠的嚴重程度隨著癡呆的嚴重程度而增加，高達92%的晚期癡呆病人存在情感淡漠[20]。研究表明，情感淡漠與增加照顧者的負擔[21]、減少日常生活活動的獨立性以及康復效果較差有關[22]。沒有一種藥物專門用于治療情感淡漠，最有效的方案是采用非藥物干預策略，增加有意義的活動。

1.2 激越行為 激越行為可以定義為“運動不寧，對刺激的反應性增強，易怒，不恰當和/或無目的的言語及肢體活動，睡眠減少和周期性變化的癥狀”[23]。激越行為可能發(fā)生在輕度認知障礙病人中，在癡呆癥的不同階段患病率相似。而拒絕照顧和反應性攻擊從中度癡呆癥開始出現，患病率隨著病程進展而增加[24]。激越行為與攻擊性行為的分離也應用于許多測量癡呆行為癥狀的量表中[25]。

激越行為可能由身體條件和環(huán)境因素引起[26]。身體狀況可能包括疼痛、饑餓、口渴、失代償性慢性疾病（如充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺疾?。⑵鞴偎ソ?、脫水和酸堿失衡。環(huán)境因素包括約束、噪聲和溫度不適。引起激越行為的另一個危險因素是抑郁。有激越行為的人比沒有激越行為的人更容易出現抑郁癥狀，激越行為的嚴重程度與抑郁癥狀的嚴重程度呈正相關[27]。導致激越行為發(fā)展的最重要因素之一是缺乏有意義的活動，病人心理需求得不到滿足，產生無聊感[28]。因此，提供有意義的活動可能是預防和治療激越行為最有效的策略[29]。

1.3 反應攻擊行為 中重度癡呆癥病人會發(fā)展為失語癥，病人與照護者溝通困難，難以理解照護者的意圖和護理目的，因此,可能產生不配合照護者或拒絕照護的情況。如果照護者執(zhí)意照護，癡呆癥病人可能會相應地防御，易激惹，最后產生反應性攻擊行為。給癡呆癥病人貼上攻擊性的標簽實際上是在責怪受害者，因為在他們的認知中，照護者是攻擊者，他們只是被動地做出反應。另一種類型是主動攻擊，是非常罕見的，因為主動攻擊需要計劃和預謀，癡呆癥病人因為執(zhí)行功能的損害，并不可能實施。缺乏理解導致排斥照護是反應性攻擊行為出現的最重要因素，另一重要因素是抑郁，此外，幻覺和妄想起次要作用[30]。事實上，共病抑郁癥可能會導致癡呆癥病人對其照護者有言語辱罵行為，甚至原本愿意接受照護的癡呆癥病人也不例外。

因此，預防和治療易激惹最有效的策略是治療共病的抑郁癥和改善癡呆癥病人與其照護者之間的溝通。一些研究結果質疑抗抑郁藥物治療癡呆癥行為心理癥狀的有效性，這可能是由于抑郁癥治療無效造成的。阿爾茨海默病合并抑郁的研究結果表明，一旦抑郁癥得到控制，行為癥狀會相應改善，而如果抑郁治療無效，行為癥狀仍然存在[31]。另一方面，通過培訓護理人員和使用認知性的言語[32-33]，可以改善與癡呆癥病人的溝通。推遲護理活動和改變護理策略，也能減少排斥照護行為。按摩療法可以改善與癡呆癥病人的非語言交流，使他們習慣照護者的觸摸，可能不會拒絕這種照顧。

2 晚期癡呆癥病人BPSD 的干預

2.1 藥物干預 目前，BPSD 沒有治療特效藥，需要在不同癥狀的情況下適當使用非藥物治療和藥物治療。很多國際指南認為抗癡呆藥物不僅能在一定程度上改善癡呆癥病人認知功能或延緩認知功能衰退，對部分行為心理癥狀也具有一定的改善作用[34]。膽堿酯酶抑制劑如多奈哌齊、卡巴拉汀和加蘭他敏對癡呆病人出現的幻覺、淡漠、抑郁等行為癥狀有較好的療效[34-35]；N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑如美金剛對重度癡呆病人的激越和攻擊行為具有改善作用[35-36]。

在干預BPSD 激越行為時，西酞普蘭和鎮(zhèn)痛藥物均優(yōu)先于抗精神病藥物。有臨床試驗證據支持西酞普蘭和鎮(zhèn)痛藥物可逐步改善BPSD 激越行為。大量研究表明，抗精神病藥物的使用使得癡呆癥病人出現心血管意外及猝死概率明顯增高，病人的總體病死率顯著增加[37]，使用藥物治療BPSD 需要綜合考慮其他疾病甚至死亡的風險[38]。因此，在相關指南中推薦病人在出現BPSD 時首選非藥物性干預措施[34]。

2.2 滿足心理需求的照護方案 目前有3 種為晚期癡呆癥病人提供有意義活動的非藥物干預照護方案，分別是多感官治療（snoezelen therapy）、園藝體驗（garden experience）和合十禮照護（namaste care）。

2.2.1 多感官治療 多感官治療起源于荷蘭，名為snoezelen，由荷蘭語的“snuffelen”及“doezelen”兩個詞合成，意思分別為呼吸及小睡，最初用于嚴重學習障礙兒童的訓練，20世紀70年代用于癡呆癥病人護理[39]。傳入英國后被稱為多感覺環(huán)境（multisensory environment,MSE)或多感覺刺激環(huán)境(multisensory stimulation environment,MSSE）[40-41]。該方案通過整合多種設備，刺激病人的視覺、聽覺、觸覺、嗅覺和運動。設備包括可以隨聲音變換顏色和速度的泡泡管，周圍印有彩色壁畫的搖椅、觀賞魚、鏡像球、芳香機、音響以及帶有彩色光輪的投影儀，伴隨著緩慢變換的顏色和圖案，光輪緩慢旋轉。設備使用形式多樣，可在多個房間進行，也可在一個白色墻壁的特定房間里使用便攜式的Snoezelen 投影儀設備及播放放松音樂的立體聲系統(tǒng)[42]。

有研究表明，多感官治療對改善晚期癡呆癥病人的行為心理癥狀起積極作用[39-40]。但最近一項研究發(fā)現癡呆癥病人使用多感官治療后激越行為沒有明顯變化[43]。關于多感官治療的人種學研究發(fā)現，照護者幾乎沒有接受過操作培訓，設備使用頻率不高[40]。在實施過程中，病人可能會因反射的鏡面球轉動而煩惱，因此，需要避免在Snoezelen 房間里突然閃光。部分癡呆癥病人從熟悉的環(huán)境轉到Snoezelen 房間，也會感到不適應。多感官治療療效欠佳可能與參與治療人員不足且治療頻率較低（每周1 次）有關。該治療方案還存在環(huán)境布置不夠自然，投入成本高，且僅直接刺激感官，并未豐富病人的活動內容的問題。在我國，多感官治療目前仍多應用于精神發(fā)育遲滯的兒童，而較少用于癡呆癥病人的照護。

2.2.2 花園體驗 除了通過人為布置環(huán)境對癡呆癥病人進行感覺刺激外，接觸自然環(huán)境對提高病人生活質量也有積極作用，其作用方式與多感官刺激類似，癡呆癥病人參與園藝活動或觀賞花園能減緩認知功能衰退進程[44]。質性研究表明，適應性園藝能夠促進晚期亨廷頓氏舞蹈癥病人社會互動和身體活動，是一項有益活動[45]。照護機構通過建設花園或布置園藝，探視的親屬能在園藝環(huán)境中與癡呆癥老人交流。

晚期癡呆癥病人無法參與園藝活動，日本學者設計適合觀賞的日式花園，使晚期癡呆癥病人身處其中[46]。研究表明，每周2 次、每次觀賞15 min 的日式花園，癡呆癥病人積極行為增加，心率降低，表明病人處于放松狀態(tài)[47]。與之相比，在Snoezelen 房間中，被試者心率沒有下降，且反應更加消極。而把花園換做人造設備，被試者回到房間后出現消極行為。在進一步的研究中，研究者采用屋頂上的日式花園，結果發(fā)現被試者在觀賞時瀏覽的范圍更大，同時心率降低，行為癥狀改善[47]。

由于天氣原因，病房與花園間的玻璃門關閉時，通過使用香氛增加香味，癡呆癥病人隔著玻璃門觀賞花園，這種條件下的花園體驗并不能產生積極效果[48]。對于長期躺在床上的晚期癡呆癥病人而言，盡管花園體驗會受到天氣的影響，但與自然環(huán)境接觸能減少其無聊感，滿足其部分心理需求。即便如此，對于癡呆癥病人而言，人際互動仍然不足。

2.2.3 合十禮照護 合十禮是一種印度問候語，意思是“尊重你內在的精神”，用“合十禮”作為項目名稱，體現了尊重癡呆癥病人內在精神的核心理念。該方案于2007年在美國開始實施，起初是為居住在養(yǎng)老院或輔助生活機構中的老年癡呆癥病人設計的有意義活動[49]，之后也在病人的房間或家里單獨提供[50]。其主要原則是：①在有他人在場的情況下營造舒適的環(huán)境；②充滿愛意的進行觸摸[51]。研究表明，從傳統(tǒng)治療活動中受益欠佳的病人，接受合十禮照護后，激越行為減少[52]。與多感官治療和花園體驗相比，合十禮照護并不是每周幾次的短期項目，有條件的話，需要每天上下午各進行2 h。作為對日常照護的補充，合十禮照護并不需要有資歷的專業(yè)人員或額外的工作人員。合十禮照護只需要舒適的躺椅，不需要其他昂貴的設備。

合十禮照護不需要特定房間，可在多種場所進行，例如家庭探視室或餐廳的一部分。房間應該盡可能遠離干擾，光線溫暖柔和，播放動人音樂，伴隨淡淡芳香。主持當天活動的人員提前收拾好房間，準備好各種物品。病人由其他工作人員帶到合十禮病房，每個病人在進入房間時，工作人員會用特有的方式問候，如握手、擁抱、打招呼、貼面禮等。進入房間后，病人離開輪椅，躺在鋪好枕頭和毯子的躺椅上。在活動中，先評估病人的疼痛程度[53]，所有看似日常的護理行為都以一種充滿愛意的方式緩慢進行，如為女性癡呆癥病人擦抹她們熟悉香味的面霜，輕輕地梳理她們的頭發(fā)，溫柔地按摩她們的手和手臂；男性癡呆癥病人可能會享受頭皮按摩和老式的剃須，使用他們以前可能使用過的剃須膏和剃須刀。照護者在所有的互動中都要與病人交談，即使面對喪失語言功能的晚期癡呆癥病人[50]，全程為他們提供喜愛的飲品，從而改善缺水狀況。

有研究報道，合十禮照護在10 個國家的不同環(huán)境中實施，受到病人家屬及養(yǎng)老機構中的工作人員的肯定[54]。研究發(fā)現，合十禮照護改善了療養(yǎng)院中晚期癡呆癥病人的生活質量[51]，減少了癡呆癥病人的行為癥狀[55]，并且可以使病人停止服用抗精神病藥物[56]。

護理排斥行為減少可能是因為晚期癡呆癥病人習慣了在合十禮照護過程中的觸摸，從而在活動之外的其他時間也可以接受照護行為。由于合十禮照護項目在治療期間提供持續(xù)刺激，病人白天不太可能睡覺，晚上也不太需要催眠藥物[49]。合十禮照護減少了病人的抑郁癥狀，提高了他們與家人和工作人員溝通的能力，并改善其疼痛癥狀。因此，合十禮照護受到癡呆癥病人的家人和工作人員的歡迎。

3 小結

由于晚期老年癡呆癥病人認知功能退化，溝通交流受阻，其依戀、舒適、被接納、被認同等心理需求無法得到滿足，因此，病人會產生一系列行為心理癥狀。冷漠、激越行為和攻擊性癥狀讓照護者苦惱，增加了照護難度，對病人及家屬的生命質量均產生嚴重的負面影響。認識癡呆癥病人的行為心理癥狀，及時給予藥物和非藥物干預，可使病人得到及時治療。國外相關機構采用多感官治療、花園體驗及合十禮照護對晚期癡呆癥病人進行照護，前兩種方案每周1 次或2 次，雖然有充分的證據表明癡呆病人在療程中更放松，激越行為減少，但已有研究未能體現出其持續(xù)效果。合十禮照護每天進行干預活動，可持續(xù)改善癡呆癥病人的生活質量。目前，我國還沒有相關研究對以上方案效果進行驗證，需要建立專業(yè)團體，發(fā)展教育培訓課程，在養(yǎng)老院、社區(qū)服務中心以及病人家屬中推廣相關的照護知識，從而為緩解晚期癡呆癥病人的行為和心理癥狀提供有科學依據的綜合照護方案。