李 雪，許 虹，平燕汝，胡紫燕

杭州師范大學護理學院，浙江 311121

隨著社會老齡化進程加速，失智癥發(fā)病率日趨增高。我國60 歲及以上人口中失智癥人數(shù)為1 507 萬人，群體龐大[1]。藥物對延緩失智癥的發(fā)展有一定效果，但其效果不明確，且存在部分不良反應。因此，對失智癥病人的照護尤為重要。失智癥的復雜性與特殊性為照護者帶來了較大的照護困難。長期的照護使照護者忽視自我健康，影響其身心健康和生活質(zhì)量。Pender 健康促進模式（health promotion model，HPM）通過評估健康促進行為的影響因素，調(diào)動積極性以促使其轉(zhuǎn)變生活方式，提高自我健康管理能力。本研究對健康促進模式在失智癥照護者的應用現(xiàn)狀進行綜述，以期今后為該類人群的健康自我管理研究提供參考。

1 健康促進模式的概述

20世紀80年代，Pender[2]參考期望-價值理論和社會認知理論，通過整合護理學與行為醫(yī)學提出健康促進模式，該模式包含3 組共10 類健康促進行為決定因素，即個人特征及經(jīng)驗（先前相關(guān)行為、個人因素），特定行為認知及情感（感知行動益處、感知行動障礙、自我效能、人際影響、環(huán)境影響、允許活動計劃），行為結(jié)果（健康促進行為）。該模式強調(diào)個體通過評估找出不利健康的行為，從而采取針對性的護理措施，提高其自我健康管理能力，達到健康促進的目的。該模式在國外得到廣泛運用，我國學者也將其運用于慢性病病人[3-4]、癌癥化療病人[5]、上尿路結(jié)石病人[6]的護理中，均取得較好效果。

此外，該模式還應用于與病人相關(guān)的群體中，如照護者、醫(yī)護人員。1989年，Killeen[7]關(guān)注家庭照顧者健康促進行為，探討照護時間、健康促進行為、健康認知的關(guān)系，結(jié)果顯示，照護者對健康的看法與其照護的人數(shù)呈負相關(guān)，但與其照護時間的長短無關(guān)，而且正確認知健康也影響著其健康促進行為。1991年，日本學者Kuroda 等[8]對31 所健康中心的護士進行調(diào)查，結(jié)果顯示，參與健康促進計劃的護士對待精神保健的態(tài)度更積極，提高護理質(zhì)量。

隨著信息技術(shù)的發(fā)展，基于“互聯(lián)網(wǎng)+”的健康促進模式不斷創(chuàng)新。1995年，Casper 等[9]探討“計算機紐帶”（Computer Link）對失智癥照護者自我效能的影響，照護者通過疾病相關(guān)信息、決策支持和問答板獲得幫助，提高自我效能感。Duggleby 等[10]研究中，家庭照護者運用“我的照護工具”（My Tools 4 Care-in Care，MT4C-in Care）進行自我管理，這不僅減輕照護者的悲傷與孤獨感，還增加其自我效能感、幸福感，提高生活質(zhì)量。目前，健康促進模式在我國逐漸受到重視，但借助互聯(lián)網(wǎng)等智能化形式發(fā)展該模式的道路仍在不斷探索。

2 失智癥照護者的健康促進行為現(xiàn)狀及影響因素

2.1 現(xiàn)狀 德國學者Hampel[11]對23 名失智癥家庭照護者的質(zhì)性研究顯示，超過一半的受訪者表示自我感知到處于抑郁和高負荷的照護狀態(tài)。雖處于高壓狀態(tài)下，照護者仍有較高的健康責任，近一半的照護者有健康行為，其健康行為的主要動機為增加幸福感。但瑞典學者Andrén 等[12]研究表示，失智癥家庭照護者的心理困擾水平高于其他照護者，且他們的自我相關(guān)健康狀況水平也較對照組低。這可能是隨著失智癥病人病情的發(fā)展，照護者的活動范圍局限在家，導致其被迫社會隔離，從而不利于其身心健康。機構(gòu)照護者也面臨相似的狀況[13]，與身體負擔相比，照護者心理負擔在照護體驗中難以解決，這也反映失智癥照護者精神獲得及情緒排解的不足?？傊е前Y照護者的健康促進行為水平有待提高。

2.2 影響因素

2.2.1 性別 與男性照護者相比，女性照護者往往在照護中承受著更重的負擔，由于她們花費更多的時間和承擔更重的照護任務，導致自我健康促進行為缺失，健康惡化[14]。但陳立夏等[15]研究顯示女性照護者健康促進行為高于男性照護者，受傳統(tǒng)習俗的影響，女性照護者被賦予照護者的身份，能較好地適應照護工作。此外，女性照護者容易與他人建立親密關(guān)系，能獲得較多的幫助。

2.2.2 照護人數(shù) 陳立夏等[15]研究顯示，照護人數(shù)越多的機構(gòu)照護者健康促進行為越差，這與Killeen[7]的研究結(jié)果相似。機構(gòu)照護者為更多失智癥病人提供照護會增加其工作量，自感工作負擔加重，從而忽視自我健康，致使休息和鍛煉時間減少甚至缺乏。

2.2.3 宗教信仰 由于地域、文化差異，宗教信仰影響著照護者的精神狀態(tài)。Epps 等[16]對22 位失智癥照護者實施訪談，發(fā)現(xiàn)參與宗教習俗活動被認為是一種健康促進行為，可增加照護者幸福感，促進健康。但這一影響因素，在我國的相關(guān)研究較少。陳立夏等[15]研究發(fā)現(xiàn)有宗教信仰的機構(gòu)照護者健康促進行為水平高于無宗教信仰的照護者。

2.2.4 其他 健康概念、工作滿意度、自我效能等也被認為是影響照護者健康促進行為的因素。程書棟等[17]研究發(fā)現(xiàn)機構(gòu)照護者的健康概念越明確，工作滿意度越高，健康促進行為水平越高。模式指出，個體自我效能感越強，進行健康促進行為的可能性越大[18]。一項針對護士的研究顯示，其自我效能對健康促進行為影響最明顯[19]。

3 健康促進模式在失智癥照護者中的應用

3.1 多組分干預 Martin[20]等對家庭關(guān)系、生活方式、心理健康、應對記憶變化的技巧、有關(guān)失智癥的信息共五項多組分干預進行證據(jù)綜合，結(jié)果表明支持干預措施的有效性。Farran 等[21]基于互聯(lián)網(wǎng)開發(fā)“照護者技能培養(yǎng)干預（Caregiver Skill Building Intervention，CSBI）”模塊，為照護者提供以人為本的照護、了解失智癥、日常生活照護、精神行為癥狀管理、關(guān)愛自我、尋求支持共6 項指導，結(jié)果顯示，在干預第6 周時，照護者的照護技能顯著提高，積極情緒改善，抑郁癥狀減輕。一項系統(tǒng)評價結(jié)果顯示，涉及心理教育的多組分干預對照護者的負擔、抑郁、生活質(zhì)量有意義，但未評價應對方式、自我效能感和壓力等指標[22]。因此，在今后研究中，可考慮針對照護者的內(nèi)心需求，將心理教育作為常用干預內(nèi)容，量身定做干預計劃，評估對其自我效能感、生活質(zhì)量、幸福感的影響等指標。

3.2 社會心理干預 L?k 等[23]對家庭照護者開展為期7 周的“First You Should Get Stronger”（首先你應變強大）的心理干預計劃，結(jié)果顯示，與對照組相比，干預組照護者的負擔降低，健康促進行為改善，并通過家訪加強干預的積極影響。而另一項納入21 項研究的META 分析[24]指出，與日常照護相比，電話支持干預在一定程度上減輕照護者焦慮，但在評價生活質(zhì)量與照護負擔方面無顯著差異。德國學者Berwig 等[25]提出基于電話的支持小組TALKING TIME 項目，為進一步指導提供幫助。一是基于電話的交談以初步了解照護者情況，二是提供可瀏覽的信息手冊，三是參與結(jié)構(gòu)式的電話支持小組，包括4 個主題（自我護理；獲得支持服務；與醫(yī)護人員溝通；與家庭、朋友和失智癥親屬間的互動）。一項納入34 項研究的系統(tǒng)評價指出，基于計算機或電話形式的社會心理干預減輕照護者負擔，提高其幸福感與自我效能感[26]。但是，Kishita 等[27]的一項系統(tǒng)評價顯示面對面的心理干預更明顯減輕照護者負擔，緩解焦慮狀態(tài)。雖然以往研究證明實地支持小組對照護者的幸福感產(chǎn)生積極影響，但由于照護者沒有閑暇時間單獨參與實地支持小組，因此基于技術(shù)的支持小組彌補了這一問題。智能化干預形式具有便捷性，但通常存在照護者的依從性會隨時間下降，或該內(nèi)容對照護者沒有吸引力而使照護者放棄使用等問題。因此，在設計內(nèi)容時可考慮運用游戲關(guān)卡的獎勵方式，層層遞進，吸引與激勵照護者自主參與。

3.3 課程培訓 照護者在以人為本的失智癥照護中發(fā)揮重要作用。Rodriguez-Sánchez 等[28]研究發(fā)現(xiàn)心理學醫(yī)生和護士針對家庭照護者主持協(xié)調(diào)行為干預培訓可幫助照護者了解失智癥病人精神行為癥狀的前因后果，從而使照護者有效應對失智癥病人精神行為癥狀，提高自我管理能力。Tompkins 等[29]基于互聯(lián)網(wǎng)的學習培訓，提供失智癥相關(guān)疾病知識和以人為中心的音樂干預（Mason Music & Memory Initiative，M3I）。來自兩個長期護理社區(qū)的25 名護理人員在4 周內(nèi)完成了培訓模塊。結(jié)果顯示培訓具有有益性和啟發(fā)性，在實施M3I 期間，失智癥病人的行為得到改善。目前，對照護者的課程培訓多以失智癥疾病、失智癥病人為中心開展，針對照護者本人開展與自身健康相關(guān)的學習培訓較少，在今后照護者相關(guān)研究中可嘗試以照護者自身健康為切入點，培養(yǎng)健康理念與意識，提高健康促進行為，間接影響失智癥病人健康行為。

4 小結(jié)與展望

由于對失智癥病人的長期照護，照護者的身心健康、生活質(zhì)量受影響，而照護者的健康態(tài)度、精神情緒等會間接影響失智癥病人的健康。目前，照護者支持多為失智癥照護知識培訓，對照護者自身支持較缺乏。健康促進干預培養(yǎng)照護者的健康意識、態(tài)度，改善健康行為，提高生活質(zhì)量。以往研究多為失智癥照護者提供心理支持，而這僅涉及健康促進干預中的部分內(nèi)容，因此，在未來研究中，應豐富多形式的心理支持干預，還需形成包括健康生活方式、人際關(guān)系及自我實現(xiàn)的多組分干預手段，并運用信息化與智能化設施來實施干預，促使失智癥照護者自我健康管理。