張閏蕾 楊惠民 杜雅薇 吳圣賢

動脈粥樣硬化(atherosclerosis，As)是大多數(shù)心腦血管疾病的前期病理基礎(chǔ)[1-2]，As的治療對于防治心腦血管疾病具有重要意義。研究表明，As是動脈內(nèi)膜損傷后經(jīng)歷脂質(zhì)聚積、纖維組織增生和鈣質(zhì)沉積，繼而發(fā)生斑塊內(nèi)出血、破裂及局部血栓形成的病理過程[3-4]。大量基礎(chǔ)和臨床研究證明，脂質(zhì)的沉積是導(dǎo)致As的重要風(fēng)險因素之一[5-6]，因而以降脂為主的“脂質(zhì)學(xué)說”，在As防治中得以重視并應(yīng)用[7]?，F(xiàn)代醫(yī)家通過化痰藥降脂和改善脂質(zhì)代謝的研究[8]，將“痰”與“脂質(zhì)”緊密聯(lián)系起來，并得到重要的理論支持[9-10]?？梢?，從“痰”論治現(xiàn)代脂質(zhì)代謝相關(guān)的疾病，具有重要意義和可行性。

本課題組多年研究中醫(yī)藥防治As，認(rèn)為As屬于中醫(yī)“痰核”范疇，逐漸形成了“脈生痰核”理論，構(gòu)建了理法方藥、分期論治框架[11]。該理論框架將As分為“痰核始生(內(nèi)中膜增厚期)、痰核已成(穩(wěn)定斑塊期)、痰核堅化(斑塊鈣化期)、痰核腐化(易損斑塊期)、痰核潰破(斑塊潰破期)、痰核復(fù)生(再狹窄期)”6期[12]。本文將介紹“脈生痰核”理論的源流和發(fā)揮，重點論述“痰核始生”(內(nèi)中膜增厚期)的病因病機和治法方藥。

1 As以“痰”為核心病機

As病情復(fù)雜，表現(xiàn)多樣，雖然中醫(yī)文獻(xiàn)中無As的具體概念，但據(jù)病因、臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥等特征，散見于中醫(yī)“偏枯”“胸痹”“中風(fēng)”“眩暈”“頭痛”“痰證”“痛證”等病的記載中，而不單指其中一種病癥[13]。現(xiàn)代醫(yī)家從其形成機制將其歸為“痰濁”“血瘀”等范圍，也有醫(yī)家認(rèn)為該病應(yīng)屬“脈痹”范疇，但從“痰”論治As得到了大多數(shù)醫(yī)家的認(rèn)可。

中醫(yī)將“痰”可分為有形和無形二類，其中“有形痰”如《醫(yī)碥·雜癥·痰》中描述“傷風(fēng)咳嗽，痰隨嗽出，頻數(shù)而多”[14]。而“無形痰”則如《靈素節(jié)注類編·辨脈平病死旺之象》中的描述“尺膚不溫，而脈兼滑數(shù)，是內(nèi)有風(fēng)痰，如中風(fēng)之類也”。現(xiàn)代影像學(xué)的進(jìn)步，使得As斑塊在動脈內(nèi)膜中的發(fā)生發(fā)展有了直觀體現(xiàn)，眾多醫(yī)家也在中醫(yī)從“痰”論治As的探索和實踐中，摸索出由“無形痰”到“有形痰”的轉(zhuǎn)化。

2 As的“痰核”新說

筆者通過查閱大量文獻(xiàn)資料，結(jié)合臨床實踐，認(rèn)為As的發(fā)生發(fā)展過程與“痰核”相似，但又有所區(qū)別?！兜は姆ā吩疲骸鞍俨《嘤袏A痰者，世所不知，人身中有結(jié)核，不痛不紅，不作膿，痰注也。”又云：“人身上中下有塊者，皆痰也?！盵15]As斑塊的形成和癥狀特征與痰核流注相符?！断蓚魍饪萍灧健吩疲骸叭松碛刑担瑵櫥簧?，猶魚之有涎。痰居胃中，不動則無病，動則百病生……其常道，則自胃脘達(dá)肺脘而出；其失道，自胃脘而流散冷肌肉皮毛之間?！盵16]

中醫(yī)外科認(rèn)為宿痰失道，則生“痰核”。在頸為“頸生痰核”，在臂為“臂生痰核”，在舌上為“舌生痰核”，在眼瞼為“胞生痰核”，在乳房為“乳生痰核”，在陰莖為“莖生痰核”。外科體系下的“痰核”屬“冷痰”，流散于皮里膜外，因所發(fā)部位不同而得名。有別于傳統(tǒng)“痰核”“脈生痰核”的發(fā)病部位在脈道，而非接近肌表的皮里膜外，如“脈生痰核”發(fā)于頸部則稱“頸動脈粥樣硬化”，而“頸生痰核”則為“瘰疬”。但現(xiàn)代醫(yī)學(xué)觀察到斑塊發(fā)生于動脈內(nèi)中膜并向膜外生長，也在一定程度上與“皮里膜外”相呼應(yīng)。同時，“脈生痰核”的發(fā)病特殊性也使之較傳統(tǒng)“痰核”的病機更為復(fù)雜，《靈樞·百病始生》云：“溫氣不行，凝血蘊里而不散?！盵17]《丹溪心法》云：“痰挾瘀血，遂成囊窠?！盵15]“痰核”生于脈中，與血相伴，“痰”從血中來，因而病機多有“痰血互結(jié)”，在治療時不僅要從“痰”論治，也要考慮活血祛瘀。

3 “脈生痰核”的辨證論治

“脈生痰核”理論可以總結(jié)為，As的發(fā)生發(fā)展與“痰核”相似，“痰”的病理因素貫穿始終，其核心病機是宿痰失道。因此As的辨證論治重在“痰核”，歷代醫(yī)家已經(jīng)對“痰核”有了深刻的認(rèn)識和豐富的治療思路。《外科十三方考·十八問答》中言：“痰核僅一、二相連……毒痰毒血，只有二大原因，俱以行痰、順氣、軟堅、開郁之法治之?！盵18]總結(jié)外科典籍中“痰核”的治法，以行氣、化痰、散結(jié)、開郁為主，兼顧行氣、活血、健脾、利濕等，其中尤以化痰散結(jié)為重。因此外科治療“痰核”的常用方藥與中醫(yī)化痰散結(jié)法的經(jīng)典方劑，都能為“脈生痰核”理論下As的治療提供寶貴經(jīng)驗。

本課題組通過文獻(xiàn)積累和臨床實踐，結(jié)合現(xiàn)代科學(xué)研究成果，逐漸形成“脈生痰核”辨證論治體系，將As分為以下6期：(1)痰核始生期(內(nèi)中膜增厚期)：病機為宿痰失道，此時可見動脈內(nèi)中膜增厚伴有脂質(zhì)沉積，是“痰核”初結(jié)于脈壁，應(yīng)予榮衛(wèi)返魂湯加減，以期氣血和順，化痰散結(jié)；(2)痰核已成期(穩(wěn)定斑塊期):病機為宿痰失道，兼有血瘀，此時痰瘀互結(jié)，多已形成穩(wěn)定的斑塊，應(yīng)予自擬方內(nèi)消軟脈湯加減，以期斑塊消退，或控制斑塊發(fā)展；(3)痰核堅化期(斑塊鈣化期)：病機為宿痰失道，兼有瘀熱，此時痰核形成日久化熱，耗氣傷津，堅化形成鈣化斑塊，應(yīng)予內(nèi)金鈣化散加減，以清痰散結(jié)、化石消斑；(4)痰核腐化期(易損斑塊期)：病機為宿痰失道，毒聚不散，氣血衰敗，形成易損斑塊，應(yīng)予托里穩(wěn)斑湯加減，以清熱解毒，益氣固本；(5)痰核潰破期(斑塊潰破期)：病機為瘀毒互結(jié)，化腐成膿，斑塊破潰，治療予四妙勇安湯加減[19]，解毒祛腐，活血通脈；(6)痰核復(fù)生期(再狹窄期)：現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中As已經(jīng)有了先進(jìn)的外科介入療法，但復(fù)發(fā)率依舊較高，此時病機為外傷血瘀，應(yīng)予加味復(fù)原湯為主，后改用內(nèi)消軟脈湯治療。

4 As初期治療以順氣勻血法為主

對于As的治療，根據(jù)“脈生痰核”理論指導(dǎo)的辨證論治，本文著重討論As初期的病因病機和治法方藥。As初期的病機為“宿痰失道”，此時病情較輕，是氣機不暢所致血液和津液凝結(jié)為痰，因此重在行脈中之氣，《靈樞·邪客》云：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”[17]，治療時應(yīng)順氣勻血，兼顧益氣活血，化痰散結(jié)。

榮衛(wèi)返魂湯加減方，又名順氣勻血湯，取意于明代醫(yī)家楊清叟的《仙傳外科集驗方》中的經(jīng)方——榮衛(wèi)返魂湯，由何首烏、當(dāng)歸、木通、赤芍藥、白芷、茴香、土烏藥、陳枳殼、甘草等組成，具有和氣勻血，扶植胃本，蕩滌邪穢等功效?！断蓚魍饪萍灧健分刑岬剑骸按怂幋竽茼槡鈩蜓室?。夫氣陽也，血陰也。陽動則陰隨，氣運則血行……夫血氣和暢，自無他病；氣行不順，血化為痰；痰復(fù)失道，則血氣衰敗，不能為膿，但能為腫硬，理必然也。”[16]

榮衛(wèi)返魂湯加減方，由生曬參、當(dāng)歸、川芎、郁金等中藥組成，其組方思路在于順氣勻血。As的“痰核”雖生于脈中，已屬血分，然氣為血帥，《醫(yī)貫·血癥論》中言：“血隨乎氣，治血必先理氣。”[20]因此本方先以生曬參為主的益氣藥，補益元氣以固本，既是為了顧護(hù)正氣，也是為理氣藥開道，使理氣藥能有的放矢；再用當(dāng)歸、川芎等理氣和血藥，養(yǎng)血和血，行血化瘀，是方藥取效之根本；最后用郁金等理氣化痰藥，行氣解郁以散結(jié)，是化解“脈生痰核”的重要一環(huán)。

此方妙在以當(dāng)歸、川芎為順氣勻血之配伍，兩藥名曰佛手散，出自宋·許叔微《普濟(jì)本事方》，歷代諸多活血化瘀方如桃紅四物湯、生化湯、當(dāng)歸芍藥散方中也可見這一藥對。當(dāng)歸偏養(yǎng)血和血，川芎偏行血散血，二藥每相使配對同用，可增強活血祛瘀、養(yǎng)血和血之功。此外，二藥潤燥相宜，當(dāng)歸之潤可制川芎辛燥，川芎辛燥又防當(dāng)歸之膩，祛瘀而不耗傷氣血，養(yǎng)血而不致血壅氣滯[21]?！侗静輩R言》中云：“芎，上行頭目，下調(diào)經(jīng)水，中開郁結(jié)。血中氣藥也。嘗為當(dāng)歸所使，非第治血有功，而治氣亦神驗也……味辛性陽，氣善走竄，而無陰凝粘滯之態(tài)，雖入血分，又能去一切風(fēng)，調(diào)一切氣?！盵22]本方遣藥不多，配伍有序，攻補兼施，可靈活運用于臨床As初期的治療。

5 結(jié)語

《醫(yī)述·痰》曰：“痰為諸病之源，怪病皆由痰而成也?！盵23]中醫(yī)對“痰”有著深刻的認(rèn)識，現(xiàn)代醫(yī)家也將化痰法廣泛應(yīng)用于As的治療和預(yù)防[24-25]?！懊}生痰核”理論得益于現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，能夠直觀的發(fā)現(xiàn)動脈斑塊，以取象比類法歸結(jié)為“痰核”結(jié)于脈道。“脈生痰核”理論有別于單純從“痰”論治，是將中醫(yī)外科的豐富的“痰核”體系運用于As的辨證論治，與之相隨的“痰核”體系中大量方劑也可以嘗試As的預(yù)防與治療。這種通過取象比類的方法，將現(xiàn)代疾病納入到中醫(yī)傳統(tǒng)疾病體系中，是中醫(yī)研究創(chuàng)新的重要一步，同時也需要大量的臨床試驗進(jìn)行驗證。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對As研究的不斷深入，也有醫(yī)家根據(jù)自己的理解提出從不同角度治療As，如刁雅靜等[26]提出動脈粥樣硬化可歸于中醫(yī)“脈癰”范疇，治療上可采用類似于中醫(yī)癰病的治則，即清熱解毒、疏通氣血。本文通過梳理中醫(yī)“痰核”的理論源流和病機治法，以“脈生痰核”理論為基礎(chǔ)，進(jìn)一步探析As的病因病機，構(gòu)建六期辨證論治框架，提出以化痰散結(jié)作為治療大法。著重探討As初期的治法方藥，以順氣勻血為基本治則，自擬“榮衛(wèi)返魂湯加減方”為主方，以期為臨床治療早期As提供系統(tǒng)的思路和有效的方法。