山東中醫(yī)藥大學

宋 彥 賈新華△ 張心月 邵雨萌(濟南 250355)

提要 從肺絡理論學說入手，結合干燥綜合征合并間質(zhì)性肺疾病(SS-ILD)內(nèi)蘊燥毒、燥瘀阻絡貫穿全程的病機特點，從病程、病位、致病因素及理化指標等多角度探討SS-ILD與肺絡的相關性，提出“辛潤通絡法”的治療思路，運用味辛體潤的辛潤藥物辨病治療SS-ILD。

干燥綜合征(SS)是臨床常見的結締組織疾病,流行病學顯示我國人群患病率達0.3%～0.7%,其中老年人群患病率高達3%～4%[1]。SS的病因尚不明確，目前大多認為與遺傳、環(huán)境、免疫及性激素有關[2]，本病主要損及唾液腺、淚腺等外分泌腺體，以口干和眼干為主要表現(xiàn)，同時可發(fā)生系統(tǒng)性損害，其中肺臟便是受累的主要器官之一。根據(jù)多個臨床研究統(tǒng)計，有8%～75%的SS患者在發(fā)病過程中繼發(fā)間質(zhì)性肺疾病(ILD)[3]，其發(fā)生率和死亡率較高，嚴重影響患者的預后。目前，西醫(yī)針對干燥綜合征合并間質(zhì)性肺疾病(SS-ILD)的治療主要為改善外分泌腺和緩解肺間質(zhì)病變2個方面，如使用人工淚腺、唾液、糖皮質(zhì)激素和免疫抑制劑等[3],但治療效果不佳，預后較差。SS-ILD根據(jù)其發(fā)病和臨床特征來看，當隸屬于中醫(yī)學“燥痹”“肺痿”“肺痹”的范疇，治療主要以滋陰生津潤燥為大法。筆者根據(jù)臨床實踐觀察，認為辛潤通絡法治療SS-ILD有較好療效，現(xiàn)做探討，為本病的中醫(yī)辨治提供思路。

1 辛潤通絡法

“辛潤之法”始自《黃帝內(nèi)經(jīng)》，《素問·臟氣法時論》記載：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也?！蹦I主水，其性喜潤而惡燥，這里是借辛味的藥食生發(fā)陽氣的作用調(diào)理腎陽的失常，促進腎陽推動、激發(fā)、蒸化布散的正向作用，以達到開發(fā)腠理、通氣達津的目的，即潤津液不達之燥。清代高世栻云:“辛能開腠理，致在內(nèi)之津液而通氣于外，在下之津液而通氣于上，故能潤也?！闭f明“辛以潤燥”，多是通過辛性行散，通經(jīng)絡，疏氣機，使津液布散致“燥處”，從而得以濡養(yǎng)周身，即“開腠理，致津液，通氣也”的作用機制。東漢張仲景以辛潤之旋覆花湯治療肝著，旋覆花理氣通血脈，咸以潤下，蔥白通陽散結，兩者合用取辛潤之意，新絳活血化瘀通絡，調(diào)和上下之氣血，共同起到疏通肝絡，行氣活血之功效，為辛潤通絡之代表方。清代葉天士認為：“初為氣結在經(jīng)，久則血傷入絡”，他總結前人經(jīng)驗，特別是深受仲景之旋覆花湯治療肝絡的思路以及劉完素之玄府氣液學說的影響，提出如“絡以辛為泄，辛散橫行入絡”等，把“通絡”作為絡病的治療大法,但根據(jù)病機的不同，又不能只用辛溫香燥、苦寒阻滯之品，而應該辨病治療靈活運用，故創(chuàng)辛潤通絡法。

2 肺絡理論與SS-ILD

2.1 肺絡理論概述 絡脈理論體系始自《黃帝內(nèi)經(jīng)》?！鹅`樞·脈度》中記載：“經(jīng)脈為里，支而橫者為絡?！薄敖j”即絡脈，是經(jīng)脈逐層細分，橫行別出的細小支束，絡與絡之間縱橫交錯，構成肌體內(nèi)具有聯(lián)系表里、通氣血而濡灌臟腑等生理功效的三維立體網(wǎng)狀系統(tǒng)。

肺絡是指肺之經(jīng)脈橫別細分散布于肌表及肺內(nèi)的分支，屬絡脈之一。肺絡有陰陽內(nèi)外之分，氣血功效之別：(1)肺之陽絡系外：布于軀體之表而向外,聯(lián)絡肌表黏膜、皮膚腠理、頭面孔竅；(2)肺之陰絡循里：布于軀體之里而向內(nèi)，散胃聚心，調(diào)節(jié)百脈氣血運行；(3)肺之氣絡主行：行一身之氣，推動氣血津液布散周身；(4)肺之血絡主養(yǎng)：調(diào)百脈之血，運行津血以濡養(yǎng)內(nèi)外。肺絡通過主氣、主行水、主治節(jié)等生理功能以布散津液、滲灌氣血、輸布周身[4]，故肺絡運行不暢往往是肺絡病的發(fā)病本質(zhì)。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》雖然沒有明確的“絡病”學術名稱，但對絡脈病理變化的描述在不同篇章中皆可窺見。如《素問·痹論》曰：“病久入深，營衛(wèi)之行澀，經(jīng)絡時疏，故不通?！薄端貑枴づe痛論》曰：“脈寒則縮蜷，縮蜷則脈絀急，則外引小絡，故卒然而痛。”吳以嶺院士認為，所謂絡病，是指疾病發(fā)展過程中，不同致病因素傷及絡脈導致的絡脈功能障礙及結構損傷的自身病變，以及致病因素和絡脈病變引起的繼發(fā)性臟腑組織病理變化[5]。肺絡為病，六淫外邪尤其是風、寒、燥、熱等邪氣內(nèi)侵,或是七情內(nèi)傷, 或是痰濕瘀血阻滯, 或是久病傷及氣陰均可損傷肺絡而導致肺絡病的發(fā)生, 產(chǎn)生絡虛不榮、肺絡郁滯、肺絡絀急、毒邪滯絡、肺絡瘀阻、肺絡損傷及絡息成積等主要病理變化[6]。總之，肺絡是肌體氣血津液運行的重要通道，氣血的正常運行和津液的正常輸布是維持肌體臟腑組織正常生理功能的基礎，由于絡脈易滯易瘀、易入難出[7]以及管腔細小狹窄的結構特點，氣血易受影響而運行不暢，邪氣痹阻于肺絡，肺絡痹而不通是肺絡發(fā)病的關鍵。

2.2 SS-ILD的病機特點 現(xiàn)代諸多醫(yī)家對SS-ILD的病因病機進行了豐富和發(fā)展，如李正富、吳德鴻[8]等醫(yī)家認為SS-ILD慢性期的根本病機是三焦陽氣衰，脾胃虛弱，陽虛陰無以生，陰虛火旺，燥熱內(nèi)生，終致肺痿；曹世宏[9]認為肺氣虛冷、肺燥津傷是本病的病因病機；王書臣[10]認為肺痹以腎氣虛、腎陽虛為本，以肺絡痹阻為標;范永升[11]認為本病的病因病機為內(nèi)傷燥熱，耗氣傷津，久而精血虧虛，甚或陰虛血瘀；劉洋[12]認為病機上總屬本虛標實,本虛責之肺、脾、腎，標實為痰、熱、瘀阻于肺。筆者認為，內(nèi)蘊燥毒，燥、毒、瘀阻絡致使臟腑肌體失養(yǎng)是SS-ILD的病機關鍵。

2.2.1 燥蘊成毒：《素問玄機原病式》中記載有“諸澀枯涸，干勁皴揭，皆屬于燥”[13]以及《黃帝內(nèi)經(jīng)》“燥勝則干”的理論。津血虧虛既是燥邪致病的病理改變，又是燥邪發(fā)生發(fā)展的誘導因素，而“干象”是其外在表現(xiàn)?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云：“西方生燥，燥生金，金生辛，辛生肺?！比粼镄皟?nèi)犯臟腑，則最易侵擾肺金，燥邪煎灼肺中津液，肺葉失于濡養(yǎng)，日久痿而不用，發(fā)為肺痿。所以歷代醫(yī)家對于SS-ILD多從燥熱立論，但SS-ILD起病隱匿，病程長，病情纏綿難愈，呈進行性加重，是SS的進一步發(fā)展，此時單純用燥邪已不能解釋，應該更符合“燥毒”的特點。或因先天素體陰虛燥熱，或后天感受六淫毒邪、七情內(nèi)傷等多種致病因素，入里化熱化燥，傷津耗液，致使津液生成不足或水精布散通路障礙，從而燥象叢生，日久內(nèi)蘊成毒，深入臟腑經(jīng)絡，導致皮膚、肌肉、孔竅、臟腑等失于津液的滋潤營養(yǎng)，陰陽失調(diào)，臟腑不能正常發(fā)揮其生理功能，氣血運行不暢，留滯成瘀，燥瘀互結阻絡而成SS-ILD。既有口干少津、眼干少淚、肌膚枯澀干燥、咽干、陰道干澀等“干”象，又有毒邪內(nèi)攻臟腑所致“肺熱葉焦”，表現(xiàn)出干咳少痰、胸悶以及活動后氣促，也可以引發(fā)肺動脈高壓導致右心擴大、右心衰竭，或反復繼發(fā)支氣管、肺部感染導致呼吸衰竭[3]等呼吸系統(tǒng)異常表現(xiàn)。

2.2.2 因燥致瘀：《黃帝內(nèi)經(jīng)》云：“中焦出氣如露，上注溪谷，而滲孫脈，津液和調(diào)，變化而赤為血。”津血同源異名，津和血都來自于脾胃運化之精微，是同一種物質(zhì)的不同表現(xiàn)，兩者關系密切，往往相互影響。不論因內(nèi)燥還是外燥，病程日久，“久病入血”，燥毒灼津傷陰，津液枯涸，血液失于調(diào)和，血液濃稠，血行阻力增大，易停滯脈中形成瘀血。如清周學海有“陰虛必血滯”以及“津液為火灼竭，則血行瘀滯”之論[14]。燥瘀阻絡，影響氣機津液的蒸騰輸布，又會加重燥毒。《醫(yī)學真?zhèn)鳌吩?“人之一身, 皆氣血之所循行。 氣非血不和, 血非氣不運。”氣、血均來源于先后天的精微物質(zhì)，一陽一陰，共同維持肌體正常的生理活動。兩者相互影響，難分難離，血病可以導致氣病，而氣的病理改變也可以影響到血液的運行。一為氣虛則瘀：《醫(yī)林改錯》言：“元氣既虛, 必不能達于血管, 血管無氣,必停留而瘀?！盨S-ILD屬于慢性疾病，燥邪日久，必傷津耗氣，血液循環(huán)缺乏氣的溫煦與推動，停滯于脈管而成瘀。二為氣滯則瘀：劉小平[15]等認為燥毒或壅阻三焦阻礙氣機。而且臨床上發(fā)現(xiàn)，長期患有SS-ILD的患者或伴有不同程度的抑郁癥，表現(xiàn)為情緒消極低落、默默不語、焦慮、注意力不集中等。情志不暢，肝氣失于疏泄，三焦氣機阻滯，氣滯而不行，血隨氣積，血行障礙而瘀。正如《壽世保元》言：“……蓋氣者，血之帥也，氣行則血行，氣止則血止?！?/p>

綜上可知，在燥邪與津傷互相加重的過程中，SS-ILD的患者脈絡中已有瘀血形成，臨床上適當?shù)募尤胍恍┗钛?，往往能取得更好的治療效果?/p>

2.3 SS-ILD病在肺絡 宏觀領域的高度綜合與微觀領域的深入細分以及兩者之間的完美配合是現(xiàn)代科學技術發(fā)展的總趨勢[16]。結合現(xiàn)代諸多醫(yī)家在絡病理論基礎上對SS-ILD的病位、癥狀、病史、辨證的探討以及現(xiàn)代醫(yī)學技術在微觀領域的研究，筆者認為SS-ILD當屬肺絡病的范疇。從病程上看，SS-ILD起病隱匿，病程長，早期往往沒有明顯的癥狀以及體征，與葉天士“久病入絡”的理論相似。從病位上看，SS-ILD發(fā)病范圍廣泛，外致皮膚黏膜孔竅，內(nèi)致肺臟皆可出現(xiàn)相應病變，而肺陰陽兩絡溝通表里，遍布全身，肺絡痹阻，肺“若霧露之溉”的生理功能不能正常行使，臟腑肌膚孔竅得不到津液的滋養(yǎng)，可表現(xiàn)咳嗽、肌膚孔竅干燥等相同的表現(xiàn)，同時根據(jù)現(xiàn)代醫(yī)學研究，肺之氣絡的功效相當于肺內(nèi)的氣管-支氣管系統(tǒng)、肺泡等，這與ILD損及肺泡的病理改變相對應。從致病因素看，王永炎院士[17]認為毒是由人體積存過多的生理或病理產(chǎn)物所生，提出了毒具有物質(zhì)屬性的特點。常富業(yè)[18]認為毒具有“功能受損、敗壞形質(zhì)”的功能。SS-ILD患者在細胞因子、炎癥介質(zhì)、細胞外基質(zhì)等作用下，肺泡上皮與血管內(nèi)皮細胞長期受累,逐漸形成肺纖維化，侯秀娟[19]等認為這些細胞因子和炎性介質(zhì)屬于內(nèi)生之毒，這與中醫(yī)燥毒侵襲肺絡相類似。從理化指標看，秦長林[20]等總結認為SS-ILD的患者往往存在著紅細胞聚集性增強、紅細胞變形性下降等，導致血液黏滯性增大，在脈道中流速減慢，再加上絡脈細小迂曲的結構特點，必然會存在明顯的微循環(huán)障礙。Rafii R等[21]也發(fā)現(xiàn)當肺泡上皮細胞發(fā)生炎性反應時,炎性遞質(zhì)會在相關因子作用下進入血液,其中IL-4、TNF-α等炎性因子可以增強凝血啟動因子的表達，從而促進凝血，而肺之血絡相當于微血管循環(huán)、淋巴循環(huán)等，所以這與中醫(yī)瘀血阻于肺絡的觀點高度相似。

綜上，筆者認為SS-ILD當從肺絡病論治，并且結合其燥、毒、瘀痹阻肺絡的病機特點，當用“辛潤通絡法”論治SS-ILD。

3 SS-ILD治以辛潤通絡

3.1 辛潤藥物 縱觀歷代醫(yī)家在運用辛潤藥時，用藥觀點各不相同。筆者通過閱讀文獻，總結眾多醫(yī)家對辛潤通絡法的運用，大致可分為3種：一為選用辛溫辛香之品，《注解傷寒論》曰:“辛以潤之,干姜之辛,以固陽虛之汗,津液不足而為渴?！比⌒廖端幬镄?、散、走竄通絡之藥性，可布散陰盛陽衰所致停而不運之水津，以實現(xiàn)潤燥的目的，如成氏在注釋小青龍湯時曰：“水停心下而不行，則腎氣燥……干姜、細辛、半夏之辛，以行水氣而潤腎?！倍樾廖端幣c滋潤藥配伍使用，對于久病陰傷的患者，若一味使用辛溫通絡行津的藥物，則會進一步加重患者陰虛的病情，若單獨使用陰柔濡潤之品，則因陰柔涼遏的藥性而阻礙津液的化生和輸布，所以在使用養(yǎng)陰生津藥物的同時，配伍半夏、生姜、佛手等藥物之辛，補而不滯，燥不傷津，剛柔相濟。三為使用味辛質(zhì)潤活血之品，如當歸、桃仁、菟絲子等辛潤藥物，既能行氣通絡，又可活血化瘀，既養(yǎng)陰生津，又防燥熱傷陰，寓通于補，補而不滯。葉天士認為“久病入絡”“絡主血”“血結必入于絡”，燥毒傷陰之陰津虧虛，用藥選用辛溫香燥之品，則恐燥熱藥食傷陰之弊，或辛溫香燥只佐以適量滋陰生津之品，則血瘀阻絡難得改善，治療有失全面，從辛潤通絡的角度用藥不具有針對性。筆者根據(jù)臨床實踐觀察，認為SS-ILD“久病必虛”，應用辛潤通絡法最好選用味辛而體潤的活血通絡藥物。

3.2 辨病用藥，隨證加減 綜上所述，SS-ILD的病理性質(zhì)屬于本虛標實，陰虛、燥、毒、瘀并存，治療時采用攻補兼施、扶正祛邪為治療大法，筆者認為臨床治療SS-ILD時可辨病用藥，使用辛潤通絡法，無論分期分型如何，皆可運用味辛體潤的辛潤藥物，以當歸、桃仁、菟絲子等為基礎隨證加減使用。當歸味辛甘而性溫，其性善動而體潤，既能行血，又能養(yǎng)血，補中有動，行中有補，是治療血分病的常用藥，更兼行氣疏郁，通絡止痛的作用；桃仁苦平，體潤多脂，行血破瘀，潤燥通絡止痛[22]；菟絲子味甘辛，性柔潤，補腎益精，養(yǎng)陰通絡，正如《本草正義》云：“菟絲子養(yǎng)陰通絡上品?！?/p>

同時也不能拘泥于此，還要靈活辨證，根據(jù)陰陽失調(diào)的偏重，隨證加減用藥。對于陽氣虧虛者可加入半夏、生姜、桂枝等辛溫藥物，以溫陽益氣，化氣生津行津；對于陰津不足，脈絡失養(yǎng)則可配伍麥冬、石斛、生地黃等養(yǎng)陰之品；若患者瘀血日久，常規(guī)辛潤活血之品效果不佳，可加三棱、莪術等破血之品，同時還要配伍黨參、黃芪、沙參、麥冬等扶正之藥以防傷正[23]。所以在臨床治療SS-ILD，要抓住主要病機，辨病用藥，同時隨證靈活加減，活用辛潤通絡之法。

4 典型病案

王某，中年女性，2020年7月9日初診：既往SS病史10余年，一直口服醋酸潑尼松、硫酸氫氯喹片、白芍總苷膠囊治療。患者2年前于當?shù)厣鐓^(qū)醫(yī)院查體發(fā)現(xiàn)肺部間質(zhì)性改變，未經(jīng)系統(tǒng)治療。1周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽咳痰，反復發(fā)作，故尋求中醫(yī)治療?？滔掳Y見咳嗽咳痰，痰色白、質(zhì)黏量多，對冷空氣及刺激性氣味敏感，無胸悶憋喘，自覺眼睛干澀，口干，口苦，無胸痛，無四肢關節(jié)疼痛，納眠可，二便調(diào)，舌黯紅、苔黃膩，脈沉滑。體格檢查：四肢關節(jié)無明顯腫大、變形，雙肺呼吸音清晰，可聞及Velcro啰音。輔助檢查：胸部CT示雙肺間質(zhì)性炎癥；血沉63 mm/h；C反應蛋白50.7 mg/L；干燥綜合征患者主觀評分(ESSPRI)：干燥程度7分、乏力程度 4分、疼痛程度2分。西醫(yī)診斷：間質(zhì)性肺炎，干燥綜合征。中醫(yī)診斷：肺痿，證屬燥毒互結，瘀血阻絡。治法：潤燥解毒，活血通絡。處方：蜜百部、蜜紫菀、白前各15 g，荊芥、陳皮各12 g，前胡15 g,桔梗12 g，黃芩15 g，全蝎9 g，黃芪45 g，當歸、炒桃仁各12 g，麥冬 15 g，甘草 6 g。14劑，水煎服，日1劑，早晚飯后30 min溫服。2020年7月23日復診，偶見咳嗽，痰黏量少，口干緩解，雙眼干澀減輕，復查血沉 30 mm/h；C反應蛋白 7.82 mg/L；ESSPRI評分：干燥程度4分、乏力程度 3分、疼痛程度 1分?；颊卟∏榉€(wěn)定，囑繼服14劑，定期復查。

按：患者中年女性，既往SS病史，現(xiàn)咳嗽咳痰，反復發(fā)作，綜合脈證四診合參，中醫(yī)診斷為肺痿，辨證為燥毒互結，瘀血阻絡?；颊咴锒緝?nèi)蘊，煎灼津液，日久傷血化瘀阻于肺絡，肺宣發(fā)肅降，通調(diào)水道的生理功能失常，故出現(xiàn)咳嗽咳痰，憋喘，頭面諸竅、皮膚干燥的臨床表現(xiàn)。以止嗽散為主方，宣肺化痰止咳；黃芩清熱解毒燥濕；黃芪、當歸取當歸補血湯益氣補血；麥冬滋陰生津；當歸、桃仁解毒潤燥、活血通絡，補而不滯;全蝎走竄通絡；甘草健脾益氣、調(diào)和諸藥。ESSPRI是用來衡量原發(fā)性SS患者癥狀的簡單有效的指標，血沉、C反應蛋白是反應SS-ILD病情活動或加重的常用指標，ESSPRI相應評分以及血沉、C反應蛋白的降低說明辛潤通絡法具有緩解諸竅失養(yǎng)的臨床表現(xiàn)，改善肺臟的生理功能，降低體內(nèi)炎癥因子表達的作用。

5 小結

綜上所述,SS-ILD病程久、起病隱匿，久病入絡入血，可從肺絡理論出發(fā)，針對SS-ILD陰虛為本，燥、毒、瘀為標以及肺絡痹阻的基本病機，運用辛潤通絡法，辨病選用當歸、桃仁、菟絲子等辛潤活血通絡的藥物，達到行氣活血，滋陰潤燥的治療目的，同時隨證偏重靈活加減，冀望對今后臨床的辨病論治有一定的幫助和指導性意義。