張一滕 祝宇濤 趙智強(qiáng)

餐后不適綜合征是功能性消化不良中的一個(gè)亞型，以早飽、餐后飽脹感、食欲不振、噯氣為主要臨床特征，且無(wú)可以解釋其癥狀的器質(zhì)性、代謝性或系統(tǒng)性疾病，具有反復(fù)發(fā)作、難以根治的特點(diǎn)。一項(xiàng)對(duì)中國(guó)17省市共35834名消化不良患者問(wèn)卷調(diào)查結(jié)果顯示，餐后飽脹不適者占57.12%、早飽感占40.21%[1]。根據(jù)患者主要臨床表現(xiàn)，可將其歸為“痞滿”范疇?！峨s病源流犀燭》曰：“痞滿，脾病也?！笔且蚱⑽妇佑谥薪梗瑸闅鈾C(jī)升降樞紐，具有動(dòng)而不息之性，若脾失健運(yùn)，不能行氣于脾胃，則氣結(jié)而不散，發(fā)為痞滿，故曰痞病必責(zé)之于脾。所以論治時(shí)應(yīng)以治脾為關(guān)鍵，然“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”[2]，故治脾應(yīng)以運(yùn)為健，以運(yùn)為補(bǔ)。

本病發(fā)生常與外邪侵襲，飲食不節(jié)，情志不遂，勞倦過(guò)度，稟賦不足有關(guān)，而致寒、熱、痰、濕、食、郁、瘀內(nèi)蘊(yùn)[3]，使脾胃氣機(jī)壅滯，痞塞不通為病。本文依據(jù)上述不同病機(jī)證素，分以下六種治法進(jìn)行分析。

1 調(diào)肝運(yùn)脾舒憂恚

肝屬木，喜條達(dá)，惡抑郁，主疏泄，善疏土而助健運(yùn)，肝的疏泄功能正常，則脾陽(yáng)得升，胃氣得降。若情緒不暢，肝氣郁結(jié)，失于疏泄，或木賊土虛，均易致肝氣乘其所勝，犯胃剋脾，氣機(jī)郁滯而成痞滿，即“氣有余，則制己所勝……其不及，則己所不勝，侮而乘之”[4]?，F(xiàn)代臨床研究也已證實(shí)PDS患者癥狀與焦慮抑郁狀態(tài)聯(lián)系密切[5]，其機(jī)制或與“腦—腸軸”相關(guān)[6]。

此類患者多以肝郁氣滯為主，證見(jiàn)胃脘痞塞脹滿，脅肋竄痛，情志不遂誘發(fā)或加重，喜太息，伴見(jiàn)噫氣、急躁易怒、目干目脹等，舌紅苔白，脈弦或弦細(xì)。治療首當(dāng)疏肝運(yùn)脾，方選逍遙散、柴胡疏肝散等，藥用柴胡、香附、郁金、佛手、香櫞、青皮、八月札等疏肝理氣。國(guó)醫(yī)大師李振華[7]在辨治慢性脾胃病時(shí)，也強(qiáng)調(diào)“治脾必須治肝”，常用柴胡、香附、木香、陳皮、枳殼等疏肝理脾，肝脾同調(diào)。

然運(yùn)用疏肝法時(shí)，亦需兼顧柔肝、清肝、緩肝之法。因肝為剛臟，肝體為陰，喜柔潤(rùn)，惡剛燥，若肝氣郁結(jié)，疏泄不及，肝血運(yùn)行不暢，肝體失養(yǎng)，或肝郁日久化火，或妄用理氣溫燥之品，均可傷及肝陰，表現(xiàn)為目干目澀，視物不清等。故組方配伍時(shí)當(dāng)兼顧柔肝養(yǎng)陰，實(shí)肝體而制肝用，如《岳美中論醫(yī)集》所言“肝性至剛，宜柔不宜伐”，藥選生地、麥冬、當(dāng)歸、酸棗仁、枸杞等；肝臟又為厥陰風(fēng)木之臟，其性急，急則有化火生風(fēng)之變，故肝郁常見(jiàn)化火之象，可見(jiàn)目珠脹痛，反酸燒心等，此時(shí)應(yīng)予苦寒之品清泄肝火，如夏枯草、決明子、丹皮、梔子、左金丸等；內(nèi)經(jīng)有云“肝苦急，急食甘以緩”，苦者，困也，急者，拘急也，肝氣拘急不得舒展則橫克脾胃，可見(jiàn)腹脹痞悶，腸鳴，大便溏泄或干結(jié)，反酸噯氣等肝氣甚兼中氣虛的表現(xiàn)。對(duì)于“肝苦急”的病癥，當(dāng)予甘味緩之，如全元起所說(shuō)：“肝苦急，是其氣有余，木性柔軟，有余則急，故以甘緩之，且調(diào)中，以實(shí)脾也。”常用藥有烏梅、甘草、防風(fēng)、芍藥、生麥芽等，即“見(jiàn)肝之病，知肝傳脾，當(dāng)先實(shí)脾”之意，通過(guò)實(shí)土達(dá)到抑木效果。

2 理氣運(yùn)脾暢氣機(jī)

脾主運(yùn)化，胃主受納，若脾胃納運(yùn)如常，升降有序，必須依賴中焦氣機(jī)條達(dá)，若受寒凝滯，或食積中阻，痰濕粘滯，則氣機(jī)運(yùn)行不利、脾氣郁遏而成痞滿，正如江育仁[8]所言：“脾喜舒而惡郁，氣滯不行則水谷不運(yùn)，清濁不行。”

本證主要表現(xiàn)為，脘脹納呆、腹脹如鼓、得噯氣或矢氣則舒，舌紅或淡紅，脈弦。法當(dāng)理氣助運(yùn)，開(kāi)郁行脾，臨床多用辛溫芳香之品，其味辛能行，芳香能走竄，性溫能通，故有疏理氣機(jī)的作用，常用木香、沉香、陳皮、枳殼、枳實(shí)、甘松、大腹皮等，常用方如木香檳榔丸，枳術(shù)丸、五磨飲子。曾靜[9]研究發(fā)現(xiàn)餐后不適綜合征患者胃排空率明顯低于正常人，而陳皮、木香、大腹皮等理氣藥具有明顯促進(jìn)胃排空作用，可有效改善氣滯癥狀[10]。

實(shí)際中，氣滯證極少單獨(dú)出現(xiàn)，其病因各異，兼夾之邪亦不相同，故臨床應(yīng)用理氣藥時(shí)宜針對(duì)病因配伍，如因飲食積滯者需配伍消導(dǎo)藥，代表方如保和丸；因于脾胃氣虛者，配伍補(bǔ)中益氣藥，如枳術(shù)丸、健脾丸；因濕阻滯者，化濕藥配伍理氣，如三仁湯、藿樸夏苓湯等。

3 消食運(yùn)脾助健運(yùn)

食積證以胸脘滿悶，痞塞不舒，噯腐吞酸為主，亦可有不思飲食，或惡心，或嘔吐胃中積滯宿食，或大便腐臭、夾不消化食物，舌質(zhì)淡紅、舌苔厚膩，脈滑。治當(dāng)消食運(yùn)脾為主，藥選焦山楂、炒麥芽、炒神曲，萊菔子，炙雞內(nèi)金等消食藥，配伍陳皮、砂仁、木香、枳實(shí)、厚樸等理氣運(yùn)脾藥，使氣行積消，脾胃復(fù)運(yùn)。遲鵬[11]的一項(xiàng)研究數(shù)據(jù)表明，神曲與砂仁，山楂與萊菔子，山楂與枳實(shí)對(duì)促進(jìn)腸道推進(jìn)有顯著協(xié)同作用。

此外，清代名醫(yī)江筆花[12]曾言：“脾土果旺，則何物不化，至于成積，脾力之弱可知已?！惫P者亦認(rèn)同此觀點(diǎn)，認(rèn)為脾虛為飲食積滯的發(fā)生基礎(chǔ)，食積之證必兼脾虛，故組方配伍時(shí)應(yīng)參入補(bǔ)而不滯之品，如茯苓、陳皮、白術(shù)等，以匡正虛，使積滯盡除。

4 化濕運(yùn)脾復(fù)升降

《素問(wèn)經(jīng)注節(jié)解》言“脾本濕土而性則喜燥，蓋濕極則氣滯不能運(yùn)化矣”[13]，可見(jiàn)脾失運(yùn)化常與濕邪困阻有關(guān)。如飲食、藥物、外來(lái)濕邪等克于脾胃，困遏脾氣，易致濕濁內(nèi)生，即“濕困脾”；或素體脾胃虛弱，津液代謝異常，痰飲水濕內(nèi)生，即“脾生濕”。濕困脾、脾生濕均可導(dǎo)致脾臟失其燥性環(huán)境，使脾氣不升，中焦不運(yùn)，氣機(jī)阻滯，升降失司而成痞滿。此點(diǎn)與國(guó)醫(yī)大師徐景藩[14]對(duì)餐后不適綜合征的病機(jī)認(rèn)識(shí)，“濕濁困遏中焦，升降失調(diào)”基本一致。

本證多有胸悶脘痞，納呆，泛惡欲吐，口淡不渴，四肢倦怠，大便溏薄，舌質(zhì)淡紅、苔濁厚膩、脈滑或弦滑。治療以化濕運(yùn)脾為大法，以復(fù)脾之燥性，使“脾燥則升”[15]，方選二陳平胃散，燥濕化痰，運(yùn)脾除滿；若濕盛滿甚者加枳實(shí)、蘇梗、桔梗等降氣藥；兼寒加法夏、干姜；郁久化熱加黃芩、黃連或改用黃連溫膽湯；納差、口黏或口中異味加藿香、佩蘭、砂仁、石菖蒲等芳香藥；便溏加薏苡仁、茯苓等淡滲利水藥，是利小便實(shí)大便之意。

5 益氣運(yùn)脾和陰陽(yáng)

《內(nèi)科摘要》曰：“胸膈痞滿，脾土敗也”，指出痞證與脾虛密切相關(guān)，因脾主運(yùn)化，主升清，脾氣充足，中焦方能運(yùn)化如樞，連通上下，氣機(jī)升降有序，若脾元受傷，則脾氣不升，胃氣不行，升降失職，氣機(jī)紊亂，濁氣上逆而致脹滿，故認(rèn)為脾虛是本病的發(fā)病基礎(chǔ)。崔珊珊[15]對(duì)本病證型分布規(guī)律進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，餐后不適綜合征患者中脾胃虛弱型占比最高，是最常見(jiàn)證型。

此證臨床常表現(xiàn)為，脘腹?jié)M悶，時(shí)輕時(shí)重，納呆便溏，體乏神疲，語(yǔ)聲低微、舌質(zhì)淡、苔薄白，脈細(xì)弱，治以益氣運(yùn)脾，方用異功散、四君子湯加減。劉宗厚[16]曰“痞之為病，由陰伏陽(yáng)蓄，氣上不運(yùn)而成”，故在辨治本病時(shí)，除扶中運(yùn)脾外，也須明辨陰陽(yáng)偏重。脾陽(yáng)不振者，則怯寒怕冷，四肢欠溫，脘腹冷痛，大便溏泄，小便清長(zhǎng)，以理中丸為加減，具體用藥如干姜、吳茱萸、炮姜、益智仁、骨碎補(bǔ)等，寒盛加大熱之附子溫脾助陽(yáng)；胃陰不足者，表現(xiàn)為脘腹痞悶，嘈雜，饑而不食，便干，尿少，舌紅、苔干或剝，脈細(xì)或細(xì)弱，治以滋胃助運(yùn)，予南北沙參、石斛、玉竹、麥冬、五味子等清補(bǔ)滋陰之品。

6 活血運(yùn)脾治頑疾

脾虛失運(yùn)，氣化失常，津液輸布不暢，水濕停聚，阻滯氣機(jī)，聚津成痰；脾虛生化乏源，氣無(wú)所生，無(wú)力推動(dòng)血行，久而成瘀。故脾虛津血輸布不暢，痰瘀內(nèi)生甚則交加不解，痰瘀互結(jié)，滯于脾胃，而脾為中臟，內(nèi)藏精氣，滿而不能實(shí)，若痰瘀阻滯，則臟器不用，升降失暢，發(fā)為痞滿，使患者病情反復(fù)遷延不愈。如《醫(yī)林改錯(cuò)》言：“元?dú)饧忍摚夭荒苓_(dá)于血管，血管無(wú)氣，必停留而瘀?！庇萏烀瘛夺t(yī)學(xué)正傳》記載：“痰血相雜，妨礙升降?！薄额愖C治裁·痞滿論治》也有“痰挾瘀血，成巢囊，作痞，脈沉澀，日久不愈，宜從血郁治?！眹?guó)醫(yī)大師趙榮萊[17]亦認(rèn)為，痞病氣滯日久可由氣及血，脈絡(luò)瘀滯，形成瘀血；氣滯不運(yùn)，水反為濕，濕聚而為病，又可形成復(fù)雜病變，致病情遷延難愈。

故本證多見(jiàn)于病久不愈者，臨床常表現(xiàn)為舌紫，脈澀，用氣藥而少效。此時(shí)當(dāng)從痰瘀論治，選用化痰兼行瘀之品，如八月札、炙僵蠶等；若病久血瘀甚者，應(yīng)選軟堅(jiān)化痰活血力峻之三棱、莪術(shù)、山慈菇、土鱉蟲(chóng)等藥物[17]；如伴有情緒不暢，脘腹及兩脅脹滿，肝郁氣滯者，可用血中之氣藥如郁金、川芎、香附行氣活血；若兩脅灼熱、口干口苦，苔黃，脈數(shù)，屬血瘀兼肝經(jīng)郁熱者，加丹皮、赤芍泄清肝經(jīng)瘀熱；若患者面色無(wú)華，舌淡紫，脈細(xì)澀，屬血虛夾瘀者，應(yīng)予當(dāng)歸、熟地、白芍等養(yǎng)血活血；疼痛者可用丹參、九香蟲(chóng)活血止痛。

7 驗(yàn)案舉隅

患者，女，37歲，2019年11月5日因“胃脘部脹滿不適”初診?？滔乱?jiàn)脘脹時(shí)作，餐后明顯，少有泛酸，急躁易怒，月經(jīng)先期，面部皮膚色素沉著，納可便調(diào)，舌質(zhì)偏暗，脈弦滑。曾在2019年10月29日因“胃脘部不適”在外院進(jìn)行纖維胃鏡檢查，未發(fā)現(xiàn)器質(zhì)性病變。 中醫(yī)診斷：痞滿；西醫(yī)診斷：餐后不適綜合征。辨證：脾虛不運(yùn)，肝胃郁熱，胃氣壅塞。治法：健脾助運(yùn)，疏肝泄熱，消痞散結(jié)。處方：夏枯草15 g、川連4 g、吳茱萸2 g、炙烏賊骨先煎15 g、香附10 g、川芎10 g、陳皮12 g、炒白術(shù)12 g、炙雞內(nèi)金10 g、雞血藤15 g、凌霄花10 g、紫草10 g、白殘花8 g、制僵蠶10 g，14劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)服用。

2019年11月19日二診：胃脘脹感已止，泛酸緩解，月事未至，苔脈同前。原方加炒當(dāng)歸12 g，14劑，水煎服，早晚飯后半小時(shí)服用。

按 患者食后脘脹，當(dāng)屬脾虛不運(yùn)，氣機(jī)阻滯；肝木橫逆犯胃，郁而化熱，則急躁易怒，泛酸；肝經(jīng)郁熱，脾虛不攝，皆可導(dǎo)致月經(jīng)先期而行，氣血運(yùn)行不利則皮膚色素沉著，病久不愈，常為痰瘀互結(jié)，可見(jiàn)舌質(zhì)暗，脈弦滑。本案患者病史較長(zhǎng)，虛實(shí)夾雜，治療應(yīng)采用復(fù)法[18]，多向考慮，方用左金丸合炙烏賊骨泄肝和胃，制酸降逆；夏枯草、香附、川芎清肝、疏肝；白殘花、陳皮、炒白術(shù)、炙雞內(nèi)金和中運(yùn)脾；雞血藤、凌霄花、紫草活血養(yǎng)血調(diào)經(jīng)兼消面部色素沉著；僵蠶化痰散瘀，增強(qiáng)療效。二診患者癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，考慮經(jīng)期及面部色素情況，加當(dāng)歸養(yǎng)血活血，增強(qiáng)療效。