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        奔豚湯治療心律失常的經(jīng)驗

        2021-01-05 12:49:57吳華芹韓素亮石晶晶
        環(huán)球中醫(yī)藥 2021年1期
        關(guān)鍵詞:奔豚方證葛根

        吳華芹 韓素亮 石晶晶

        奔豚湯出自張仲景《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》。其曰“奔豚病,從少腹起,上沖咽喉,發(fā)作欲死,復還止”;“奔豚,氣上沖胸,腹痛,往來寒熱,奔豚湯主之”[1]。從原文中可以體會奔豚氣具有發(fā)作性、反復性的特點,病變部位廣泛,從少腹經(jīng)胸至咽喉,涉及多種內(nèi)科疾病,而此類疾病的根源在于沖氣上逆,臨床運用奔豚湯治療,屢獲良效。筆者臨床試用該方治療心律失常,收效顯著,點滴體會愿與同道分享。

        1 奔豚湯臨床應用

        奔豚氣是以“氣上沖胸、腹痛、往來寒熱”為主要表現(xiàn)的一組病證,其病機為肝郁化熱,沖氣上逆[2][3]。奔豚湯是治療奔豚氣的靶方,由甘李根白皮一升、葛根五兩、半夏四兩、生姜四兩、黃芩、當歸、川芎、白芍、甘草各二兩組成,具有清熱平肝、下氣降逆、健脾和胃之功。因奔豚氣是沖氣上逆之患,病變范圍從少腹上沖咽喉,涉及多個臟腑如肝膽、脾胃、心、肺、食道、咽喉等,沖逆之氣可侵犯不同的臟腑,而表現(xiàn)出不同的癥狀,形成不同的疾病。病證雖異,但病機均為肝郁化熱、沖氣上逆,均可使用奔豚湯治療。因此,后世醫(yī)家推崇該方是治療奔豚氣的靶方,但不惟治奔豚氣,凡肝郁化熱、沖氣上逆之患,皆可運用。目前關(guān)于奔豚湯的臨床拓展應用多集中在精神類疾病[4-7]和消化系統(tǒng)疾病[8-11]領(lǐng)域,如楊曉等[6]用該方治療焦慮癥、張瑞等[9]用其治療更年期噯氣、姚美玉等[11]用其治療反流性食管炎,均獲良效。其次亦有醫(yī)家用其治療心系疾病如冠心病[12]、變異性心絞痛[13]、高血壓[14]和腦系疾病如腹型癲癇[12]、神經(jīng)性頭痛[14]的報道。

        2 奔豚湯治療心悸

        奔豚湯雖然在內(nèi)科諸多疾病中應用范圍廣泛,但臨床上卻鮮見其治療心律失常的報道。臨床上心律失常多呈陣發(fā)性、反復性的特點,部分病人發(fā)作時伴有明顯的沖氣上逆表現(xiàn),這與奔豚氣有一定相似之處,臨證使用奔豚湯治療,常獲非常之效。筆者認為該方是治療心律失常的有效方,現(xiàn)分析如下。

        2.1 心悸的病因病機

        心律失常是臨床常見病、多發(fā)病,屬中醫(yī)學“心悸、怔忡”范疇,傳統(tǒng)認為其病機不外乎虛實兩端,虛者為氣血陰陽虧虛,心失所養(yǎng);實者乃氣郁、痰濁、水飲、瘀血阻滯,心脈不暢[15]。然隨著當今社會競爭壓力的增加,情志致病成為心悸的常見誘因,中醫(yī)理論認為肝主疏泄,調(diào)暢情志。情志所傷,肝臟首當其沖,肝失疏泄,氣郁化火,擾亂心神,則發(fā)心悸?!睹麽t(yī)雜著·醫(yī)論》載“凡心臟得病,必先調(diào)其肝臟,肝氣通則心氣和,肝氣滯則心氣乏,此心病先求于肝,清其源也”之說。心悸病損在心,然臨床上心肝同病者更為多見,尤其是對于快速型心律失常,肝郁化火,上擾心神是其關(guān)鍵病機[16],這與奔豚氣肝火上逆的病機相類似。心悸與奔豚氣病證雖不同,但二者存在肝郁化熱、沖氣上逆的共同病機,故使用奔豚湯治療心悸,屢獲良效。

        2.2 奔豚湯的藥理研究

        奔豚湯由李根白皮、黃芩、葛根、半夏、當歸、白芍、川芎、生姜、炙甘草組成。方中主要有兩組藥物:第一組藥物為李根白皮、黃芩清肝熱,當歸、白芍、川芎養(yǎng)肝血、疏肝氣,主治肝郁化熱引起的往來寒熱、氣上沖胸咽之癥;另一組藥物為半夏、葛根升清降濁,生姜、炙甘草健脾和胃,主治肝木克脾、脾虛胃逆之腹痛之癥,體現(xiàn)了張仲景“見肝之病,知肝傳脾,當先實脾”的思想。肝郁化熱是心悸的常見病機,奔豚湯在清肝熱為主的基礎(chǔ)上,兼有健脾養(yǎng)血、和胃降逆作用,諸藥合用肝熱得清、心血得養(yǎng)、氣機通調(diào)則心悸自平。其次,現(xiàn)代藥理研究證實奔豚湯中半夏、葛根、當歸具有直接抗心律失常作用。半夏煎劑對室性心動過速和室性早搏有拮抗作用,同時能降血脂[17-19]。葛根的有效成分能夠擴張冠脈,降低外周血管阻力,減少兒茶酚胺的釋放,抑制交感神經(jīng)活性,預防心律失常發(fā)生[20]。當歸能夠改善心肌供血、抗心律失常、減少心臟早搏和房顫的發(fā)生[21]。其次方中桑白皮、黃芩、川芎、白芍均被證實有擴張冠脈、降血壓、降血脂、抗血栓等多重功效,保護心血管,有間接抗心律失常作用[22-25]。

        2.3 奔豚湯治療心悸應用要點

        2.3.1 重視方證辨析和抓主癥 因奔豚湯所治病證,種類繁多,臨床癥狀復雜多變,使初學者難以掌握其辨證要點。方證辨證簡化了中醫(yī)辨證論治的復雜性,為初學者臨證提供了捷徑。方證相應是方證辨證的基本法則,是臨床取效的前提,“明病機、抓主證”則是方證相應的兩大核心要素。 關(guān)于奔豚湯的方證,歷代醫(yī)家均認為該方是治療奔豚氣的專方,病機為肝郁化熱、沖氣上逆?!皻鈴纳俑股蠜_咽喉”是其唯一主癥。然隨著奔豚湯治療疾病譜的增加,此觀點已遠遠不能滿足臨床辨證需要。筆者通過臨床觀察并結(jié)合奔豚湯藥物分析,認為奔豚湯所治之證為肝胃郁熱、脾虛濕阻之虛實夾雜證,以肝胃郁熱為主、脾虛濕阻為次。肝郁化熱上沖則出現(xiàn)氣逆、心悸怔忡、口苦、心煩急躁;胃腑積熱則有口渴喜飲、胃灼痛、泛酸嘈雜、舌紅苔黃膩、脈弦滑數(shù)等實證表現(xiàn)。脾虛濕阻,濕濁困脾,脾陽不振,有畏寒喜暖、惡食生冷、便溏等虛證表現(xiàn)。其主癥有五:(1)發(fā)作性氣逆:心悸發(fā)作時常伴氣逆表現(xiàn),胃氣上逆表現(xiàn)為噯氣、呃逆等,肺氣上逆,伴有咳嗽、咽癢等,心悸往往因噯氣或咳嗽而發(fā)作或終止,起病急、伴隨癥狀多,常常不能自控。(2)寒熱錯雜:臨床上常存在寒熱交雜的矛盾癥狀,或往來寒熱,表現(xiàn)為惡寒和發(fā)熱交替發(fā)作,或上熱下寒,上有口舌生瘡、牙齦腫痛、口咽干燥,不耐溫補,同時伴腰膝惡風怕冷、足涼,尿頻、便溏等癥狀,或脾寒胃熱,喜食涼物但不耐受,發(fā)作脘腹疼痛或便溏。(3)口干口苦:表現(xiàn)為口干不喜飲,或渴不多飲,或飲后水不下流,水飲停胃,則漉漉有聲、痞滿納呆。(4)失眠多夢:早期以肝火旺盛引起的難以入睡、噩夢紛紜的實證為主,后期以眠淺早醒,醒后難以入睡、膽小易驚的虛證為主,臨床上虛實夾雜證較為多見。(5)便質(zhì)不干:大便不干或便溏,或便干服瀉火藥則腹瀉,或便質(zhì)正常,食涼則腹瀉。凡心律失常符合上述方證者,用奔豚湯治療,庶能奏效。

        2.3.2 關(guān)于用藥比例和藥物劑量 除把握奔豚湯方證外,尊重奔豚湯原方的用藥比例和藥物劑量亦是臨床取效的關(guān)鍵。奔豚湯原方中重用四味藥物,即李根白皮一升、葛根五兩、法半夏四兩、生姜四兩。臨床上李根白皮藥房多無藥,筆者常用桑白皮來代替,《理虛元鑒》曰“桑白皮清而甘也,清能瀉肝火之有余,甘能補肺氣之不足”“以其降氣也,故清火氣于上焦”,常用量為30 g,取其瀉肝火、降沖氣之功。葛根是公認的解肌柔筋緩急的特效藥,用量至少30 g,取其解痙之功,能夠解除冠脈痙攣,松弛心肌,改善心臟傳導系統(tǒng)的不均一性,抗心律失常。法半夏常用量為12~15 g,取降逆氣之功,生姜常用量12~15 g,可助半夏降逆氣,減半夏之毒,防止苦寒藥物敗胃。因奔豚湯所治之證以肝郁化熱的實證為主,原方中瀉火藥物與養(yǎng)血藥物的比例為2:1,故當歸、白芍、川芎、甘草等藥臨床上用量相對較小,常用量為6~9 g,防止藥物過于溫補助長肝熱。

        2.3.3 類證鑒別 奔豚氣具有往來寒熱、口干口苦、納呆等少陽證的表現(xiàn),同時伴有腹脹、腹痛等類似陽明證的表現(xiàn),臨床上很容易與治療少陽陽明病的大柴胡湯證相混淆。二者均可伴有少陽癥狀,但大柴胡湯證治療的陽明證為陽明實熱證,表現(xiàn)為口渴喜飲、腹脹、腹痛、便秘,方中選用大黃、枳實等通腑瀉熱藥。而奔豚湯治療的腹部不適、腹痛癥狀屬于太陰病范疇,表現(xiàn)為口干不喜飲,不耐涼物,腹部喜溫喜按,大便不干或便溏等脾胃虛寒癥狀,故方中選用半夏、生姜、葛根、甘草溫中健脾升陽藥物。大柴胡湯主治少陽陽明合病,而奔豚湯可以作為治療少陽太陰合病之方,二者不難鑒別。

        2.3.4 隨癥增減藥物 心律失常伴隨癥狀較多,臨床使用該方,應隨癥加減,靈活化裁,方可取效。(1)兼自汗失眠者:奔豚湯中當歸、白芍、川芎補心血,養(yǎng)肝血,可以安神助眠,但力量稍弱,臨床常合用炒棗仁30 g、遠志15 g、生龍骨15 g、生牡蠣15 g、夜交藤30 g、合歡皮20 g,養(yǎng)心安神定志;(2)兼頭暈頭痛者:合用天麻15 g、丹參20 g、菊花15 g、蔓荊子12 g,頭痛者建議川芎用量至少15 g;(3)伴噯氣呃逆者:合用紫蘇梗15 g、旋覆花15 g、代赭石10 g、降香9 g;(4)伴燒心泛酸者:合用浙貝母15 g、烏賊骨15 g、煅瓦楞15 g;(5)伴咽干咽癢者:合用麥冬15 g、玄參15 g、桔梗9 g、木蝴蝶10 g;(6)伴腰痛怕冷者:合用巴戟天15 g、鹽杜仲15 g、牛膝15 g、桑寄生30 g。

        3 典型病例

        3.1 奔豚湯治療室性早搏案

        患者,男,36歲,反復心悸6個月,于2019年12月18日初診。診見陣發(fā)心慌,發(fā)作前自覺腹脹,腹部氣上沖,口干口苦、頭暈耳鳴、手麻,心煩氣急、疲倦乏力,入睡困難,眠淺易醒,大便干。動態(tài)心電圖:室性早搏238個。舌黯紅,舌體胖大,苔黃厚稍膩,脈沉滑。西醫(yī)診斷:室性早搏;中醫(yī)診斷:心悸。證屬少陽陽明合病,予大柴胡湯加減。處方:柴胡12 g、黃芩9 g、法半夏12 g、黨參10 g、生姜10 g、大棗10 g、枳實15 g、厚樸15 g、丹參20 g、炒棗仁30 g、赤芍15 g、炙甘草12 g,7劑,水煎服,日1劑,早晚兩次服用。3劑未盡而復診,患者訴服藥后腹痛便溏,日3~4次,諸癥無明顯改善。再次斟酌,患者發(fā)作心慌前自覺氣從少腹上沖咽喉,伴有瀕死感,當屬奔豚氣范疇,證屬肝胃郁熱、脾虛濕阻,予奔豚湯加減。處方:桑白皮30 g、黃芩9 g、法半夏12 g、當歸9 g、白芍9 g、川芎9 g、葛根30 g、柴胡12 g、生姜12 g、大棗10 g、丹參15 g、枳實12 g、茯苓20 g、炙甘草9 g,7劑,水煎服。服用7劑后,患者心悸癥狀減輕70%,仍頭暈手麻,便稀。上方去炒杏仁、枳實,加炒棗仁30 g、桑枝12g、天麻15 g,繼服14劑,鞏固療效。隨訪3個月,心慌未再復發(fā)。

        按 本案患者初診時存在心煩、口苦、頭暈、耳鳴等少陽證表現(xiàn),伴有腹脹、便干、自汗等陽明病癥狀。辨證當屬少陽陽明合病,擬方大柴胡湯化裁。但患者服藥后不但無效,反而出現(xiàn)腹痛便溏癥狀。考慮患者大便干,卻不耐受寒涼攻下藥,再觀之苔膩,舌體胖大,當屬脾虛濕阻之太陰病范疇,而非陽明實熱證。其根本病機為肝胃郁熱、脾虛濕阻,遂二診時處方予奔豚湯以清肝降逆、健脾祛濕、養(yǎng)血安神,藥用桑白皮、柴胡、黃芩清肝火,半夏、茯苓、枳實祛濕和胃降逆;當歸、白芍、川芎、丹參養(yǎng)肝血、助肝用,葛根、生姜、大棗、炙甘草健脾益胃,全方集清、降、補于一體,清肝而不伐肝、降逆而不傷中氣,驗之臨床,獲非常之效。

        3.2 奔豚湯治療頻發(fā)房性早搏案

        患者,女,60歲,心悸反復發(fā)作10年,于2019年9月12日初診。診見心慌,自覺氣從腹部上沖至咽喉,之后出現(xiàn)呃逆,胃脹,口干口苦,急躁易怒,忽冷忽熱,氣短乏力,咽癢干咳,惡食涼物,入睡困難,大便干,2天1行,食涼物則腹瀉。動態(tài)心電圖:房性早搏1萬余次。舌黯紅,苔薄黃略膩,脈沉細。西醫(yī)診斷:頻發(fā)房早。中醫(yī)診斷:心悸。證屬肝胃郁熱,脾虛濕阻,兼肺胃陰傷,擬奔豚湯加減。處方:桑白皮30 g、黃芩9 g、當歸9 g、葛根30 g、法半夏12 g、枳實15 g、厚樸15 g、生白術(shù)30 g、炒棗仁30 g、柴胡12 g、枇杷葉10 g、太子參20 g、炒白芍9 g,7劑,水煎服。

        服用7劑后,患者諸癥減輕70%,仍覺口干、咽癢、呃逆。上方減蜜枇杷葉、太子參,加旋覆花布包15 g、代赭石先煎15 g、玄參15 g,繼服14劑諸癥消失。繼服疏肝和胃、健脾祛濕中藥調(diào)理3個月,病愈。

        按 患者中年女性,操勞多年,憂郁思慮,日久肝氣郁結(jié),見胸脅脹滿、煩躁易怒,喜嘆息之象。肝郁日久化火,挾沖氣上逆及心,擾動心神,發(fā)為心悸怔忡。肝氣犯胃,胃失和降則呃逆頻頻。肝氣橫逆克脾,脾氣虛弱,四肢失用,則疲乏無力,脾虛不運,濕濁內(nèi)停則納呆便溏。病機可概括為肝胃郁熱、脾虛濕阻。擬方奔豚湯以清肝降逆、健脾祛濕、養(yǎng)血安神。以桑白皮、柴胡、黃芩清肝火;半夏、枳實、厚樸、枇杷葉祛濕和胃降逆;葛根、太子參健脾益氣,當歸、白芍、炒棗仁滋陰養(yǎng)血,寧心安神。諸藥合用清肝火、化濕濁、健脾氣、養(yǎng)心血,使心氣平、心血足、心脈通而心悸自止。

        4 結(jié)語

        綜上,奔豚湯治療心律失常不僅藥證相符,而且有諸多現(xiàn)代藥理研究的支持,值得臨床推廣應用,臨床用好該方應注意把握其關(guān)鍵方證和用藥劑量,奔豚湯所治之證為少陽郁熱合并太陰脾虛,應注意與大柴胡湯證相鑒別,此外心律失常伴癥較多,臨床使用應隨癥加減,靈活化裁,方獲奇效。

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