于中陽 王佩佩 董石 王丹 潘彥君 施逸凡 姜苗

慢性結腸炎是臨床常見的一種慢性、反復性、多發(fā)性的消化系統(tǒng)疾病，多發(fā)于結腸、乙狀結腸和直腸[1]，臨床癥狀表現(xiàn)為腹痛、泄瀉、黏液膿血便、乏力、納差等。中醫(yī)認為慢性結腸炎的病位在大腸和脾胃[2]，多虛實夾雜，寒熱錯雜；其核心病機以脾虛為主；其發(fā)病多因外邪侵襲、情志失調(diào)、飲食內(nèi)傷等[3-5]。故在治療時應注重健脾胃，調(diào)氣機之升降。自此基礎上，周老結合西醫(yī)內(nèi)鏡所見病理與多年臨床經(jīng)驗，認為慢性結腸炎為內(nèi)瘍的一種，其常見證型有正氣虧虛證、積滯證、熱瘀互結證，而“芪英三兩三”作為具有補氣健脾、和血散瘀作用的方劑，經(jīng)多年臨床檢驗，在慢性結腸炎的治療中有著很好的療效。

1 “芪英三兩三”組方思路

1.1 三兩三的源流

“三兩三”源于民間的驗效組方，又稱“三兩三錢三”，因其藥物分量命名，常由4味藥組成，有時會再加入一味三厘或三分的藥物，雖量少但療效高，常為不傳之秘，以此思想為指導配伍的方劑大多都屬于“各承家技，秘而不傳”。據(jù)宋孝志先生所說[6]，“三兩三原為民間醫(yī)生袁國華先生家傳秘方，袁先生晚年因未收徒，恐家秘方失傳，將“三兩三”口傳于宋先生。后經(jīng)宋孝志先生、張炳厚先生、周平安先生等的補充與完善，形成了系統(tǒng)的“三兩三”的組方思想[7-8]。周平安先生在治療消化系統(tǒng)疾病時喜用“芪英三兩三”，方主要以生黃芪一兩(30 g)、蒲公英一兩(30 g)、當歸一兩(30 g)、生甘草三錢(9 g)為基礎組成，尤其是對于慢性結腸炎有著很好的療效。

慢性結腸炎為本虛標實證，本虛升降失和而致發(fā)病，為內(nèi)瘍的一種；“芪英三兩三”以健脾胃，調(diào)升降，和氣血為核心組方思想，健脾胃和五臟以補其虛，調(diào)升降和氣血水以治其標，標本兼治。

1.2 健脾胃，重視后天之本，促進五臟和諧，根治內(nèi)瘍

“六氣者各有部主也，其貴賤善惡可為常主，然五谷與胃為大海也”，后天之本在治療消化系統(tǒng)疾病時具有重要的地位。消化系統(tǒng)疾病的根本應責之脾胃，慢性結腸炎多為本虛標實證，其本為脾胃虛，應順應脾胃之機以健之，兼促進五臟和諧以消之。

周老認為在慢性結腸炎中的健脾胃，并非單純補脾胃，因此時五臟不和、脾胃虛弱，單純補脾胃往往會陷入虛不受補，壅滯脾胃的窘境；而健脾胃應是使脾能升胃能降，達到和諧的狀態(tài)，和其陰陽，和其氣血，和其氣機。故在三兩三的組方中并未加入單純補脾的藥物，且諸藥藥性平和，欲以補氣以和養(yǎng)脾胃。

此外，周老認為慢性結腸炎的經(jīng)久不愈、反復發(fā)作，是因其雖根于脾胃，但亦與其余臟腑的不和狀態(tài)相關?！鹅`樞·脈度篇》說：“六腑不和則留為癰?！薄度A氏中藏經(jīng)》也提出：“夫癰疽瘡腫之所作者也，皆五臟六腑畜毒不流，則生矣，非獨因榮衛(wèi)壅塞而發(fā)者也。”慢性結腸炎作為內(nèi)瘍的一種，在治療時更要注重五臟和諧，五臟和諧則瘡瘍無根以生，以此整體調(diào)節(jié)，根治瘡瘍，減少復發(fā)[9-10]。調(diào)和五臟應首抓脾胃，脾胃為氣機升降之樞，《素問·經(jīng)脈別論篇》說：“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾，脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱。”《素問·刺禁論篇》說：“肝生于左，肺藏于右，心部于表，腎治于里，脾為之使，胃為之市。”脾胃居中而為五臟六腑之樞，在慢性結腸炎治療中，健脾胃，乃以點及面，從脾胃出發(fā)進而健五臟，促進五臟和諧。健脾胃，使氣血和平，五臟和達，除虛之本病，使瘡瘍自去。

1.3 調(diào)升降，調(diào)樞機，促進氣、水和諧

“升降息則氣立孤危”，周老認為慢性結腸炎的標實，多與升降失常，氣血水運行代謝失調(diào)有關。本虛致運行失調(diào)，經(jīng)久不行，多聚而成實，表現(xiàn)出標實的癥狀。同時因病程纏綿，升降失常多日，多會使其余臟腑受累。故調(diào)其升降為治標之大法，此升降并非單純的氣機升降，而為氣，血，水的升降，三者若升降如常則病不生。在調(diào)氣血水中應首抓調(diào)氣，以氣的升降帶動血與水的升降，故在治療時注重調(diào)暢氣機，以此促進氣、水、血的和諧。故方中黃芪以調(diào)氣；當歸以和血；蒲公英以利水；甘草以和氣機。在整體觀指導下，調(diào)理升降應首抓樞機即脾胃，樞機乃氣之升降出入的樞紐關鍵，人體的氣血調(diào)達，水火既濟皆依賴于樞機的通利，通過調(diào)理樞機的升降出入，“疏其血氣，令其條達，而致和平”使機體達到一種陰陽氣血皆穩(wěn)定的狀態(tài)。

2 “芪英三兩三”在慢性結腸炎的辨證應用

周平安先生強調(diào)生黃芪在“芪英三兩三”中的作用，認為黃芪治氣且益氣而不生火，當歸可使血歸當歸之所為治血要藥，氣血同治，輔以清熱解毒的蒲公英，金銀花之品，佐以三分引經(jīng)活絡之藥，以此為基礎進行辨證論治[11]。其臨床辨證論治常兼雜三大證型，可隨證靈活加減。

2.1 正氣虧虛證

慢性結腸炎其本為正氣的損傷，多有正氣虧虛證。正氣的損傷程度影響著疾病的發(fā)展進程，正氣充足則易托毒外出，且愈后不易復發(fā)[12]?；颊呋蛞蚓貌。蛞騽诰胨鶄?，或因外邪侵襲，或因情志不遂，或因飲食不潔，導致正氣虧虛，多表現(xiàn)為體倦乏力，面色不華，自汗盜汗，身體羸瘦，脈細無力，舌淡暗。正氣虛弱，邪氣留戀，常導致病情反復，此時宜補氣托毒，《醫(yī)學衷中參西錄》云：“(黃芪)補氣之功最優(yōu)，故推為百病之長，而名之芪?！薄侗静菡x》云：“蒲公英……治一切疔瘡、癰瘍、紅腫熱毒諸癥?！甭越Y腸炎應為內(nèi)癰瘡瘍的一種，蒲公英為清熱解毒，消癰散結之要藥，黃芪為補氣之要藥，故組方重用黃芪以補氣虛，重用蒲公英以清熱解毒，消癰散結，合用以扶正驅(qū)邪，使邪去而不戀。且現(xiàn)代藥理顯示蒲公英具有廣譜的抑菌作用，對革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌和真菌均有效果[13]；在此基礎上佐以當歸補血活血，通絡止痛；使以甘草調(diào)和諸藥。使氣血雙榮，正氣得生，以此扶正驅(qū)邪，可徹底驅(qū)邪，正氣存內(nèi)，不再復發(fā)。臨證可在此基礎上扶正加入靈芝、黨參等，解毒驅(qū)邪可選擇加入半枝蓮、半邊蓮、白花蛇舌草等以增強扶正祛邪的效果。

2.2 積滯證

脾胃的生理功能，脾主升清，胃主降濁，理氣機之升降。慢性結腸炎患者多因飲食不潔或不節(jié)損傷脾胃，導致氣機運行失常，氣血水不行，升降失和出現(xiàn)積滯；脾胃，主運化，后天之本，水谷之海也，為氣血化生之源。慢性結腸炎患者多存在脾胃運化功能障礙，多伴有食少納呆，積食的癥狀[14]。慢性結腸炎經(jīng)久不愈，亦久病傷脾胃，營養(yǎng)攝取出現(xiàn)障礙，導致充血，糜爛，潰瘍區(qū)域愈合困難，形成惡性循環(huán)，故在治療時多以健脾胃，調(diào)升降為先，而升降首重氣機之升降，用藥從保和丸、健脾丸等中選取核心藥物，即既能健脾胃又可調(diào)和氣機升降的藥物靈活加減。如患者脾虛食積嚴重則加焦山楂以健脾消食；患者脾胃虛弱，水濕內(nèi)停則加白術以健脾胃，利水下行；患者脘腹脹滿疼痛，則加入木香以行氣止痛等。同時重視雞內(nèi)金在組方中的作用，《醫(yī)學衷中參西錄》中云“不論何處有積，雞內(nèi)金皆能消之”，雞內(nèi)金不但可健脾胃，還可消百般積滯，在慢性結腸炎的治療中重用雞內(nèi)金可在兼顧健脾胃調(diào)升降的同時發(fā)揮散氣血積滯的作用，標本同治，且現(xiàn)代藥理證明雞內(nèi)金除了胃腸道保健的作用外還有調(diào)節(jié)血液系統(tǒng)，調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的作用[15-16]。

2.3 熱瘀互結證

慢性結腸炎患者多因氣虛、血瘀等原因日久化熱，或伴有濕熱內(nèi)蘊，導致局部充血，出血、熱瘀互結日久成癰，甚者成瘡瘍。在治療時應通因通用，結合四診和患者具體情況，可針對性的加入清熱解毒，利尿通淋，止血止痛，活血散瘀的藥物。同時考慮到出血位置為消化道，多用仙桔湯即仙鶴草與桔梗配伍以止血止痢健脾，《滇南本草》載“仙鶴草治赤白痢下”，因此，仙鶴草不但可治痢下赤白，還能促進腸吸收功能的恢復，對慢性泄瀉亦有效。桔?！秳e錄》載：能“利五臟腸胃，補血氣……溫中消谷”；《大明》載：桔?！梆B(yǎng)血排膿”；《本草備要》載：桔梗治“下痢腹痛”。因此，用桔梗不是取其升提之功，而是取其排膿治痢之效，凡泄痢大便夾雜黏凍者，取桔梗甚效。同時加以半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒消癰，葛根、黃芩、黃連以清利濕熱，用三七、莪術、雞內(nèi)金為角藥聯(lián)合使用以祛瘀生新；常常還加入蟲類藥物，蟲類藥物不僅活血通絡力強，還可發(fā)揮引經(jīng)的作用，常用土鱉蟲[17]。

3 驗案舉隅

患者，女，57歲，2018年4月3日初診，主訴：腹瀉伴黏液膿血便1年余，加重伴失眠1周。現(xiàn)病史：2017年9月4日診斷為慢性結腸炎，腸鏡顯示降結腸可見充血，糜爛，淺表潰瘍，服用美沙拉嗪，復方阿嗪米特腸溶片月余后單服美沙拉嗪至今，癥狀略有改善，現(xiàn)右側腹部隱痛，腹瀉伴黏液膿血便，食欲一般，食后腹脹。舌根部苔白膩，舌底靜脈迂曲，脈沉。

患者腹瀉伴有黏液膿血便，此是濕熱下注嚴重；腹痛納差結合舌脈考慮為脾胃虛弱兼氣血瘀滯，故處方為“芪英三兩三合葛根芩連湯加減”：生黃芪30 g、蒲公英30 g、半枝蓮15 g、仙鶴草60 g、桔梗10 g、當歸12 g、葛根25 g、黃連6 g、煨木香10 g、雞內(nèi)金15 g、烏梅6 g、莪術10 g、焦神曲10 g、土鱉蟲3 g、生甘草6 g，14劑，水煎服/免煎顆粒，早晚分服。

2018年4月17日二診：服藥后大便成形，黏液膿血便減少，腹痛緩解，但自覺咽干，口干，目干，睡眠不安，舌淡紅苔微膩，舌底脈絡迂曲，脈弦滑數(shù)。患者濕熱下注的諸證略緩解，但出現(xiàn)陰傷的口干咽干等癥，且眠差結合舌脈考慮氣血瘀滯仍未改善；故在原方基礎上去半枝蓮，桔梗以減輕清利濕熱之功，去焦神曲、雞內(nèi)金等偏溫藥物；加紅花6 g、三七粉沖服3 g、丹參30 g以增強活血化瘀之效；增靈芝15 g、山藥30 g以補養(yǎng)安神；增石斛15 g以滋陰。

2018年6月12日三診：諸癥緩解，偶便中帶黏液。舌暗紅，根部苔黃膩，脈沉弦?；颊咧T證緩解，偶有黏液便，結合舌脈考慮略有濕熱，大病已去但體虛，以和養(yǎng)為主；故上方去丹參、土鱉蟲、紅花、三七粉等活血化瘀藥物；陰傷改善去石斛；睡眠改善去靈芝；久用大劑清利濕熱藥傷脾陰，故大劑量仙鶴草換為半枝蓮15 g；加生薏苡仁30 g以緩清濕氣，加大棗10 g以補氣養(yǎng)血，加蓮子肉15 g以補脾陰，加焦山楂15 g、醋雞內(nèi)金15 g、炒枳殼15 g以健脾胃。

后回訪2個月諸癥悉除，無復發(fā)。2018年8月21日于北京協(xié)和醫(yī)院腸鏡顯示腸黏膜光滑，無充血，無糜爛，無潰瘍。

按 周老治療慢性結腸炎常將傳統(tǒng)本草與現(xiàn)代藥理相結合，綜合的遣方用藥。患者老年女性，慢性結腸炎反復發(fā)作，初診時四診合參診為脾胃虛弱，熱瘀互結證。故方以“芪英三兩三”合葛根芩連湯加減，周老認為雞內(nèi)金為慢性結腸炎中的健脾消滯要藥，同時現(xiàn)代藥理表明雞內(nèi)金具有調(diào)節(jié)血液系統(tǒng)與脂質(zhì)代謝[15]。二診時，患者大便成形，腹痛緩解說明和養(yǎng)脾胃初見成效，考慮到目干，口干，咽干為陰傷，故去焦神曲改用山藥以補脾，同時加入石斛以生津，現(xiàn)代藥理表明石斛具有抗炎的作用[18]；失眠結合舌脈考慮為血瘀所致，增丹參、紅花、三七等活血藥，同時增靈芝以補養(yǎng)安神。三診時患者諸證緩解，考慮到瘀血得清且服活血藥日久恐傷陰耗氣，故去大隊活血藥，陰傷改善故去石斛，同時增大棗，蓮子肉以養(yǎng)血安神，清心除煩，且蓮子肉為滋養(yǎng)脾陰之要藥，增雞內(nèi)金配山藥以補脾，枳殼以行氣。方以和養(yǎng)脾胃為主，兼調(diào)五臟，以求根除內(nèi)瘡。后回訪諸癥悉除，腸鏡顯示慢性結腸炎已痊愈，且未復發(fā)。

全程治療組方以“芪英三兩三”為基礎在健脾胃調(diào)升降思想指導下根據(jù)正氣虧虛證、脾胃虛弱、熱瘀互結證三證的輕重緩急，臨證加減，短短三個月就將黏膜完全修復，成功治愈慢性結腸炎，預后隨訪皆未復發(fā)。綜上，可見慢性結腸炎為陰陽兩虛、寒熱并見、本虛標實的內(nèi)瘍，“芪英三兩三”在治療此類病癥中療效顯著。