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        《傷寒論》之“痞”臨證淺析

        2021-01-05 12:49:57邢齊樹董昌武
        環(huán)球中醫(yī)藥 2021年1期
        關(guān)鍵詞:中焦瀉心湯醫(yī)家

        邢齊樹 董昌武

        “痞”最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》,如《素問·五常證大論》曰:“備化之紀……其病痞”,“卑監(jiān)之紀……其病留滿痞塞?!薄捌M”為自覺心下痞塞,胸膈脹滿,觸之無形,按之柔軟,壓之無痛為主要癥狀的病證[1]。按部位又分為胸痞、心下痞?!靶南缕Α奔次鸽洳??!秱摗分杏嘘P(guān)“痞”的條文散在辨太陽病脈證并治、辨陽明病脈證并治篇,現(xiàn)整理歸納,對“痞”證的證治規(guī)律作一探討。

        1 病因病機

        仲景在《傷寒論》中指出太陽病本為表證,應用發(fā)汗法為正治,然而臨床很多醫(yī)者卻誤用瀉下法,如第131條“病發(fā)于陽,而反下之……因作痞也”;151條“脈浮而緊,而復下之……則作痞”;153條“太陽病,醫(yī)發(fā)汗……因復下之,心下痞”;163條“太陽病,外證未除而數(shù)下之……心下痞鞕”;164條“傷寒大下后復發(fā)汗,心下痞”所言,從而導致脾胃中氣升降失司,痞塞不通,從而形成痞證?!罢`下”是“痞”證形成的重要因素,但在臨床中仍可見其余“痞”證形成的病因。如陳亦人在《傷寒論求是》一書中指出:臨床上對痞證的成因,大多責之于誤下,然不因誤下而成痞證并不少見,所以誤下與否,只能作為參考,不能作為根據(jù)。

        隨著生活條件的改善以及工作節(jié)奏的加快,現(xiàn)代人的飲食習慣與古人相比,發(fā)生了巨大的變化,平素好食肥甘厚味之品,尤其是男性與煙酒為伴?!端貑枴け哉摗吩疲骸帮嬍匙员?,腸胃乃傷?!边^食肥膩、嗜食煙酒等可損傷脾胃,使納運失健,食滯內(nèi)停,中焦氣機阻遏,升降失常,而生痞滿[2]。有學者認為對痞證應首先分辨虛實,而脾胃虛弱也是“虛痞”形成的重要病因[3]。如脾胃之氣受損則元氣來源不足,則健運失職、升降失常、人體氣機整體運行出現(xiàn)某一環(huán)節(jié)異常。結(jié)合臨床仍可見情志不遂,肝氣橫逆、乘犯脾胃,致氣機不暢,升降失常所致,病因或虛或?qū)?,也可虛實互見[4]。因此,不管外感內(nèi)傷,不論寒熱痰水、正虛邪實,只要是胃氣壅滯,都可以發(fā)生痞證[5]。

        2 鑒別診斷

        2.1 “痞”與“結(jié)胸”

        《傷寒論》第131條“病發(fā)于陽,而反下之……宜大陷胸丸”。從該條文可以看出患者有表證,卻先用了下法,結(jié)果導致邪熱偏結(jié)于上,而形成結(jié)胸,所以臨床治療以“大陷胸湯”主之。149條“若心下滿而鞕痛者,此為結(jié)胸也,大陷胸湯主之;但滿而不痛者,此為痞”。成無己在《傷寒明理論》中指出:實者硬滿而痛為結(jié)胸,虛者滿而不痛為虛痞。蓋實邪留結(jié),則為硬為痛。虛邪留滯,則但滿而不硬痛也。所以,“痞”與“結(jié)胸”的鑒別要點在于痛與不痛,心下滿而痛者為“結(jié)胸”,滿而不痛者為“痞”。

        2.2 “痞”與“心下支結(jié)”

        《傷寒論》第146條“傷寒六、七日,……心下支結(jié)、外證未去者,柴胡桂枝湯主之”。心下支結(jié)病機為少陽受邪,樞機不利,與柴胡桂枝湯體現(xiàn)的和法相適應,故以柴胡桂枝湯和脾胃、調(diào)營衛(wèi)、利樞機、暢表里[6]。而“痞”證的病機為脾胃中氣升降失司,痞塞不通。朱肱在《類證活人書》中指出:“心下妨悶者,非痞也,謂之支結(jié)。”故通過病機分析以及臨床治法的不同,即可區(qū)分“心下痞”與“心下支結(jié)”。

        2.3 “痞”為兼證

        筆者研讀《傷寒論》時發(fā)現(xiàn),十棗湯證、五苓散證、旋覆代赭湯證、桂枝人參湯證、大柴胡湯證等,有“痞”的癥狀,又不以“痞”為主癥,故筆者臨證時把以上幾個方證統(tǒng)稱為“痞”之兼證。如152條“太陽中風……此表解里未和也,十棗湯主之”。水飲結(jié)于脅下,阻礙氣機升降。凡水邪為病,橫溢胸脅等處則心下痞硬、引脅下痛。156條“本以下之,故心下痞……小便不利者,五苓散主之”。痞證誤下,應該用瀉心湯治療。但是痞不解又出現(xiàn)口渴煩躁、小便不利等癥狀,為膀胱失司,水邪停滯,水氣上干所致,所以用五苓散,通陽行水,心下痞自解。161條“傷寒發(fā)汗、若吐、若下……旋覆代赭湯主之”。胃虛痰阻中焦,導致脾胃氣機壅滯,故用旋覆代赭湯和胃降逆,化痰消痞。163條“太陽病,外證未除而數(shù)下之……桂枝人參湯主之”。太陽病,發(fā)汗解表為順,瀉下治里為逆。清氣不升則濁陰不降,中焦氣機堵塞,故心下痞,但表證仍在,所以需用桂枝人參湯解表。165條“傷寒發(fā)熱、汗出不解,心中痞硬、嘔吐而下利者,大柴胡湯主之”。熱邪入里,則出現(xiàn)心中痞鞕,同時又有嘔吐、下利癥狀。郝萬山在《傷寒論講稿》中提出此條病因為邪入少陽腑化熱,稱其為“少陽腑實證”。用大柴胡湯通因通用以通腑泄熱,則痞自可解??v觀以上條文均有“痞”證,但仔細分析其病因,有水邪、痰濁者,有邪熱入里、表邪不解者,故臨證需仔細鑒別,才能做到方證對應,效如桴鼓。

        3 辨證論治

        3.1 瀉心湯“辛開苦降”

        《素問·至真要大論篇》曰:“陽明之復,治以辛溫,佐以苦甘,以苦泄之,以苦下之?!笔恰靶灵_苦降”的理論基礎(chǔ)。仲景在《傷寒論》中應用瀉心湯類方把“辛開苦降”法應用于寒熱錯雜的痞證。從而實現(xiàn)了從《黃帝內(nèi)經(jīng)》的理論到臨床實踐。隨之如清代葉天士提出“微苦以清降,微辛以宣通”、吳鞠通提出“苦與辛合能降能通”等論點,進一步豐富、完善“辛開苦降”法的臨床應用?,F(xiàn)代脾胃病專家唐旭東教授通過臨床實踐指出中焦?jié)駸帷⒎呛菬岬茸C候之痞證也可用“辛開苦降”法治療[7]。因此自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以來,經(jīng)后世醫(yī)家逐步完善,形成了“辛開苦降”法治療”痞”證的一整套理法方藥。

        《傷寒論》第149條“傷寒五、六日,嘔而發(fā)熱者……但滿而不痛者,此為痞……宜半夏瀉心湯”;157條“傷寒汗出解之后,胃中不和,心下痞鞕……生姜瀉心湯主之”;158條“傷寒中風,醫(yī)反下之,其人下利……甘草瀉心湯主之”。149、157、158三條“瀉心湯”證,其病因均為寒熱錯雜,也就是脾寒與胃熱兩個方面的錯雜。脾寒則清陽不升而腹瀉下利,胃熱不降則嘔,脾胃升降之機失司則氣機痞塞于中,心下痞乃成[8]。因此后世醫(yī)家都將這三條歸類為“虛實夾雜痞”。結(jié)合患者癥狀,如心下痞、嘔吐為主,考慮夾有痰邪,用“半夏瀉心湯”;如除心下痞、嘔吐下利外,可見噯氣夾有食物的氣味,腸鳴等,用“生姜瀉心湯”;如心下痞、腹瀉次數(shù)多且有不消化食物等,用“甘草瀉心湯”。

        《傷寒論》第154條“心下痞,按之濡,其脈關(guān)上浮者,大黃黃連瀉心湯主之”。劉渡舟曾在《傷寒挈要》一書中提到:“關(guān)脈候中焦,浮為陽脈主邪淺不深,如是可判斷其人心下有熱邪而使氣機不和作痞。”155條“心下痞,而復惡寒、汗出者,附子瀉心湯主之”。此條接154條指出患者素體有熱邪,“復”出現(xiàn)“惡寒、汗出”的陽虛證,故用“附子瀉心湯”。附子瀉心湯即附子加黃芩、黃連、大黃而成,組方寒熱并用,只因陽虛之惡寒汗出,非附子莫治;熱邪痞結(jié)于中焦,非三黃不除。劉渡舟曾言“故證雖外寒里熱,實為上熱下寒亦無不可”。所以后世醫(yī)家注解,都將154、155條歸類為“熱痞”。

        “虛實夾雜痞”“熱痞”均是后世醫(yī)家研讀《傷寒論》后歸納總結(jié)的稱呼,無外乎“心下”這一特殊部位既有心火的下交,腎水的上奉;肺氣的肅降,肝氣的展發(fā);又有胃氣的降濁、脾氣的升清。而中焦胃氣對人體的陰陽、氣血、水火、氣機的升降有主動的調(diào)節(jié)、促進和控制作用。當胃氣虛,或者由于邪氣的干擾,或者既有胃氣虛又有邪氣的干擾,就會導致中焦斡旋失司,升降之樞機不利,氣機壅滯,因此就出現(xiàn)了心下痞這一主癥[9]。

        3.2 補中益氣湯“塞因塞用”

        自仲景以來,后世醫(yī)家不斷探索“痞”證之病因病機以及治療方法。如《景岳全書·痞滿》云:“實痞實滿者,可散可消,虛痞虛滿者,非大加溫補不可,此而錯用,多致誤人。”痞滿雖然是痞塞不通之證,但如為虛痞者,卻需用補益之品治療,即“塞因塞用”,以補開塞,此法在李東垣、張景岳、葉天士等古代名家治療痞滿時多有體現(xiàn)[10]。李東垣強調(diào)“人以胃土為本”,認為胃氣足則元氣足,故治病求本,補中氣即是治本之法,并創(chuàng)立了“補中益氣湯”?,F(xiàn)代醫(yī)家王道坤教授臨證著眼于整體,用藥緊扣病機,對本病的治療積累了豐富的經(jīng)驗,尤其是運用補中益氣湯治療脾胃氣虛型胃痞,收效顯著[11]。

        4 病例分析

        患者,男性,66歲。2018年2月27日就診。訴胃脘脹滿,口干、口苦,納谷不馨,夜寐安,大便溏,小便正常。舌淡紅,苔黃膩,脈弦滑。結(jié)合患者癥狀及舌脈,診斷為“胃痞病(痰濁中阻證)”,擬方“半夏瀉心湯”加味以和胃健脾、豁痰開結(jié)。擬方:法半夏10 g、黃連6 g、炒黃芩10 g、干姜6 g、木香10 g、山藥15 g、薏苡仁15 g、醋香附10 g、紫蘇梗10 g、陳皮10 g、炒枳殼10 g、六神曲10 g、炒麥芽15 g、甘草6 g?;颊叻?周后自覺胃脘脹滿及口干、口苦癥狀減輕,仍納谷不馨,大便溏,小便正常。效不更方,囑其繼續(xù)服藥,2周后復查,其訴胃脘脹滿癥狀基本消失,口干、口苦好轉(zhuǎn),胃口改善,大便成形,小便正常。舌苔由黃膩轉(zhuǎn)為淡黃。

        在患者就診之初,通過觀其舌脈,抓住其胃脘脹滿的主證,考慮以“辛開苦降”之法遣方,故用“半夏瀉心湯”,方中芩,連苦寒,清熱燥濕、降泄?jié)崮妫桓山辽?,溫中和胃,兼防寒藥凝滯;法半夏醒脾燥濕、溫中降逆;山藥、薏苡仁健脾;木香、炒枳殼、醋香附、紫蘇梗、陳皮諸藥理氣和中;六神曲、炒麥芽消食;甘草調(diào)和諸藥。

        5 結(jié)語

        《傷寒論》對“痞”證的病因病機以及理法方藥均有論述,對指導后世醫(yī)家臨床治療“痞”證意義重大。“痞”證以中焦脾胃氣機不暢為總的病機,臨證時需辨寒熱虛實,有是證用是方。危亦林《世醫(yī)得效方》曰:“工欲善其事,必先利其器,器利而后工乃精,醫(yī)者舍方書何以為療病之本?!币虼爽F(xiàn)代中醫(yī)仍需多讀經(jīng)典,只有繼承才能創(chuàng)新,正如仲景所言只有勤求古訓,方能博采眾方。

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