吳玢 郭智濤

“輕可去實”由南北朝徐之才提出，首見于《藥對》一書。由于藥物功用的差異，其將藥物之功效分成“宣、通、補、泄、輕、重、滑、澀、燥、濕”十類。宋代成無己命名其為“十劑”?！拜p可去實”便是“十劑”之一。后經(jīng)各大醫(yī)家不斷拓展發(fā)揮，融會新知，被廣泛運用于治療脾胃病、肝病、溫病等內(nèi)傷雜病及外婦兒科疾病中，屢獲成效。融合古今醫(yī)家觀點，陳家英[1]將其治療范圍歸納及延申為：初病淺證，輕劑去疾；邪在上焦，輕而揚之；虛人受邪，輕治緩調(diào)；小兒罹病，藥精量輕；胃氣薄弱，輕以緩之；久病厭藥，輕劑巧投；證情疑似，輕劑試探。茅曉[2]把該法運用到現(xiàn)代臨床則為外感初起宜輕劑；脾胃虛弱當以輕劑調(diào)之；臨證治法嚴謹，善用輕方愈病；輕劑起重疴，和平療痼疾。專家團隊臨床結合廣東氣候地域特點、飲食習慣等，巧妙地將“輕可去實”法運用到治療乳腺增生性疾病中。本文通過對“輕可去實”法內(nèi)涵的理解發(fā)掘，整理歸納運用該法治療乳腺增生性疾病的臨床臨證思路，加以總結并指導臨床診療。

1 “輕可去實”的學術源流

“輕可去實”雖由徐之才提出，但非源于徐氏?！端貑枴り庩枒蟠笳摗贰肮室蚱漭p而揚之，……其在皮者，汗而發(fā)之”，應該是“輕可去實”之濫觴。其外《傷寒論》也提出不少輕揚之劑如麻黃葛根湯等以發(fā)汗解肌而治療外感傷寒之證，均為該法的體現(xiàn)。

“輕可去實”法的本義指用葛根、麻黃等一類藥物去發(fā)散表邪、去除表證，該類藥物具有輕揚、辛散、發(fā)汗之功。就如“輕靈之藥，治療邪實、氣實之證”所言一般。后經(jīng)各大醫(yī)家的演變及發(fā)揮，其含義遠遠不止于輕清解表，后續(xù)提出了輕宣、輕開、輕化、輕泄緩下等多種治療作用?！拜p”與“實”的含義也逐漸發(fā)生演變，使用范圍愈發(fā)廣泛。大部分醫(yī)家都認為“輕”的內(nèi)涵為藥質(zhì)輕揚、藥味精少、治法輕巧；部分醫(yī)家認為“輕”實質(zhì)亦包含藥物不可煎煮過久及需多次頻頻服用之意。藥材質(zhì)地輕柔上揚，氣味淡薄，味道透散，不適合過久煎煮，煎煮時間不易過長否則藥效散發(fā)，影響治療效果，同時服法宜頻服，恐頓服迅急走下[3]。《內(nèi)經(jīng)》載有“血與氣并，則為實”“邪氣壅則實”“有者為實，無者為虛”之說。對于“實”的內(nèi)涵大部分醫(yī)家都認為為邪氣，即“邪氣盛則實”，尤其以濕邪、風溫為代表的實邪[4]。后經(jīng)臨床漸有所悟，提出“實”包含中焦、下焦病證[5]，體表癥候[6]，肺實證[7]，虛實夾雜、內(nèi)外合邪的病理狀態(tài)[7]，病情重、病機復雜[8]。其中鄭佳連[9]認為有形實邪亦包括現(xiàn)代的腫瘤、結塊及結節(jié)。

2 乳腺增生性疾病的中醫(yī)發(fā)病機制

乳腺增生性疾病臨床表現(xiàn)為乳房腫塊或乳房疼痛，部分見乳頭溢液，歸屬于中醫(yī)“乳癖”范疇，屬婦人常見病、多發(fā)病。其病因或因情志內(nèi)傷、或因勞倦內(nèi)傷，或因飲食內(nèi)傷等所致肝失疏泄，氣機運化不暢，肝郁痰凝，氣血瘀滯，阻于乳絡。明代陳實功的《外科正宗》記載“乳癖乃乳中結核，形如丸卵，或墜重作痛，或不痛，皮色不變，其核隨喜怒消長”。陳氏在此詳細論述乳癖癥候、形態(tài)及臨床表現(xiàn)，并明確乳癖發(fā)病的重要因素為情志內(nèi)傷，郁怒憂思，對現(xiàn)今診療仍具有指導意義。專家團隊亦認為乳腺疾病的發(fā)生、發(fā)展、轉(zhuǎn)歸中，情志因素占據(jù)了主要位置。病機為郁怒傷肝，肝氣郁結，氣血瘀滯乳絡。病位為乳房，與肝脾腎相關。臨床癥見情緒憂郁、雙脅脹痛、乳房疼痛、乳房腫塊和乳頭溢液。尤其在臨床診療中重視情志的疏導。

3 “輕可去實”法在乳腺增生性疾病臨床實踐總結

3.1 輕宣氣機，疏肝理氣

情志因素是導致乳腺增生性疾病主要發(fā)病因素。專家團隊在臨床中發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代女性的工作、生活、家庭壓力大，情緒焦慮緊張，出現(xiàn)乳房腫塊或乳房疼痛后，恐癌心理明顯，情緒更加不穩(wěn)定，長期處于肝氣郁結的狀態(tài)。清代葉天士《臨證指南 淋帶案》提出“女子以肝為先天”，其與女性特殊的生理功能及病理特性相關[10]。肝氣郁結，失于疏泄，氣機運行不暢；情志亢奮，肝氣旺而化火，肝陽上升，血隨氣動，氣血紊亂。因此治療乳癖的中心環(huán)節(jié)為：治“乳癖”從肝論治，重在疏肝[11]。肝喜條達惡抑郁，“疏肝”的目在于調(diào)節(jié)肝氣，緩解肝氣郁結所致的胸脅脹滿，情緒低落、乳房脹痛或肝陽上亢所致的胸痛頭痛等癥狀。清代余聽鴻《外科醫(yī)案匯編》中指出：“治乳癥，不出一氣字定之矣。……若治乳從一氣字著筆，無論虛實新久，溫涼攻補，各方之中，夾理氣疏絡之品，使其乳絡舒通?！?/p>

專家團隊強調(diào)乳癖的病機為肝氣郁結，氣血凝滯而成，因此肝郁宜疏，氣血須行，通過藥物劑量的調(diào)整和藥物選材的斟酌以達到理氣疏肝，氣行則血行，肝郁得以條達，凝滯得以消散的作用，常選用柴胡、香附、青皮、皂角刺等藥物，且臨床運用最為廣泛。因柴胡味苦性微寒，香附辛微苦，兩者長期服用損傷脾胃且有耗傷肝陰之弊，故臨床上柴胡用量一般是2～5 g，香附用量多為5 g；青皮疏肝破氣，散結消滯，確為乳腺增生性疾病之良藥，但其破氣之力之大，長期使用對于嶺南地區(qū)之婦女恐有耗傷正氣之嫌，故臨床用量僅為3～5 g；皂角刺辛溫，能行氣行血，軟堅散結，活血化瘀，對乳腺結節(jié)腫塊具有消散的作用，但其辛溫之性易耗氣傷血，故臨床上該藥用量控制在3～5 g。且部分患者已行乳腺腫塊切除術，有形之邪已去，故不必過多使用或重用活血化瘀、消癥散結之藥以防攻邪太過，故遵從中醫(yī)治病求本的原則及參考“輕可去實”法，以輕宣氣機，疏肝理氣為主。藥能療疾，肝木郁結，非玫瑰花、佛手之類不能達之[12]。選藥方面，宜選質(zhì)輕不重，量小不大，味薄不厚，方精不雜之藥。例如代代花、月季花、玫瑰花、素馨花等[13]芳香花類藥材，該類藥物氣味芳香，靈動走竄，輕柔清透，流氣宣通，能上能下，能條達肝木，去肝木之郁。除此之外，還可以選用橘葉、蘇梗、豆豉、郁金等輕宣之品，且用量控制在5 g，以宣暢調(diào)達，散肝之郁結，化無形之滯。

3.2 輕以調(diào)中，理氣健脾

女子乳頭屬肝，乳房屬胃。清代高錦庭認為乳中結核的形成不僅是肝經(jīng)之病，也應考慮到陽明胃經(jīng)之病。脾與胃相表里，脾與肝為相克的關系，脾土必得肝木條達之性加以疏泄，脾才不會凝滯。程若水《女科經(jīng)論》載有：“婦人經(jīng)水與乳，俱由脾胃所生?！惫嗜榉颗c脾胃有著莫大的關系。且乳腺增生性疾病多見情志內(nèi)傷所致的肝氣郁結，肝氣郁結不疏，橫逆犯脾，脾虛痰濕內(nèi)生，阻礙氣機，故治肝病不忘脾胃。脾以升為和，胃以降為順，脾胃升降調(diào)順，氣機才得以調(diào)順。治療之法亦可采取治療脾胃病之“通達”[14]一法，藥物方面則建議選用輕靈流通，理氣健脾和胃為主。謝成基名老中醫(yī)認為花類藥物具有醒脾和胃，暢達氣機之功效，此亦為“輕可去實”法之體現(xiàn)，選用玫瑰花、綠萼梅、合歡花、佛手花等花類藥材，芳香化濁，輕以調(diào)中，以去肝之郁，降胃之濁[15]。若伴有腸胃積滯者，切忌攻伐，多采用厚樸花、扁豆花、雞蛋花、布渣葉等以輕去實，配合雞內(nèi)金、麥芽、谷芽等以消食和胃健脾；或配合預知子、白芍以芳香行氣，疏肝解郁，健脾和胃。

3.3 輕化濕邪，濕化邪去

嶺南之地氣候濕熱，易感受濕邪，加之嶺南之人喜飲涼茶及嗜食甜食，涼茶多飲則寒濕傷脾，甜食過食則滋膩傷脾，脾失健運，水濕運化失常，痰濁內(nèi)聚，結于乳房發(fā)為結塊，故嶺南地區(qū)乳腺增生性疾病患者并非均為肝氣郁結所致，常多兼雜脾虛濕盛之弊病，表現(xiàn)為乳房結塊、乳房脹痛，或伴身體困重，四肢無力，頭重如裹，口淡、口苦或口黏膩，食用煎炸之物則咽痛咳嗽，納少，大便溏稀不成形，舌苔白厚膩，邊有齒印，脈濡細。濕為陰邪，其性重濁黏膩，濕邪襲人，易阻礙氣機，中陽易被蒙，邪滯不去則病情纏綿，與熱相結為濕熱，與寒相結為寒濕。濕病大忌用苦溫燥濕之劑而傷陰血，可選輕而芳化淡滲之品，引濕趨下；化濕必先調(diào)氣[16]，采用藿香、厚樸、白蔻、草果、八角等芳香化濕之品，芳香調(diào)氣、化濕悅脾、宣化濕濁。輕癥者，可用“三花一葉”飲(代代花、厚樸花、玫瑰花、紫蘇葉)煎湯代茶飲，取其清揚之意。對于濕邪較重者，可在疏肝散結基礎上加入三仁(砂仁、白豆蔻、炒薏苡仁)或參考《濕溫時疫治療法》的薛氏五葉蘆根湯(藿香葉、佩蘭葉、鮮荷葉、薄荷葉、枇杷葉、蘆根、冬瓜仁)以宣氣醒胃，清利濕熱。還可以參考廣東民間傳統(tǒng)五花茶(金銀花、菊花、槐花、木棉花、雞蛋花)以藥質(zhì)輕揚之花類以清熱祛濕，但注意舌苔白膩者慎用或配合陳皮、大棗煎服，以防寒涼太過更傷脾胃。

3.4 治法輕巧，兼顧外治

《理瀹駢文》曰：“外治之理即內(nèi)治之理，外治之藥即內(nèi)治之藥，所異者法耳。”中醫(yī)外治法，因其療效獨特、作用迅速、歷史悠久，簡、便、廉、驗的特點，是治療乳腺增生性疾病最具特色的治療方法[17]。隨著“輕可去實”治法內(nèi)涵的延申，外治法也逐步被納入實際臨床應用當中。針對乳癖的治療專家團隊不僅采用內(nèi)治法，還巧妙聯(lián)合中醫(yī)外治法，內(nèi)外合治，以達到辨病與辨證相結合、內(nèi)治與外治相結合、局部與整體相結合的治療原則。在眾多的中醫(yī)外治法上堅持多樣化治療體系方案，巧妙選用中藥硬膏熱帖敷治聯(lián)合刮痧拔罐刺絡療法。中藥硬膏熱帖敷治療選用科室自制蜂房方，該方由炙蜂房、公丁香、蓽茇、細辛、制乳香、制沒藥、姜黃、生半夏等藥組成，具有消腫散結、活血止痛之功[18]，該療法每天一次，月經(jīng)期停用，三個月為一療程。刮痧拔罐刺絡療法選用督脈、膀胱經(jīng)和雙側天宗穴刮痧、雙側天宗穴刺絡拔罐、雙側膀胱經(jīng)循經(jīng)拔罐[19]，每周一次，避開月經(jīng)期，以經(jīng)前治療為佳，三個月一療程。該法療效好，見效快，依從性高，并具有理氣散結，活血通絡止痛之功效。專家團隊認為蜂房方外用聯(lián)合刮痧拔罐刺絡療法，治療方法簡單輕便，無胃腸道反應，安全經(jīng)濟、行之有效，亦是“輕可去實”法的體現(xiàn)之一。

4 臨床案例

患者，女，38歲，因“雙乳反復脹痛3月，加重1月”于2019年10月14日就診，癥見：平素情緒憂郁，雙乳脹痛，經(jīng)前加重，經(jīng)后緩解，兩側胸脅時有脹痛，心悸，心中煩悶，無其余不適，眠差，易醒，納一般，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紅，苔薄少，脈弦細。查體：雙乳大小基本對稱，雙乳皮膚外觀正常，無紅腫、橘皮樣癥及酒窩癥；雙乳結節(jié)感明顯，伴有壓痛，未及明顯腫物；雙乳頭指向朝外，自然突出，無凹陷，按壓雙乳頭未見明顯溢血溢液。乳腺彩超：右乳外上象限可見片狀低回聲區(qū)，范圍約3×4 cm，邊界欠清，回聲欠均勻，其余區(qū)域未見明顯腫物。診斷：乳癖。辨證：肝氣郁結，心神失養(yǎng)。治法：疏肝理氣散結，養(yǎng)心安神。處方：甘麥大棗湯加減。具體處方：浮小麥30 g、甘草5 g、大棗15 g、代代花6朵、蘇梗10 g、橘葉10 g、茯苓10 g、豆蔻殼6 g、炒橘核10 g、蒲公英10 g、白芍10 g、砂仁殼6 g、當歸身3 g、皂角刺5 g、柴胡3 g。水煎服600 mL，每日分兩次早晚溫服。同時配合蜂房方每日外用四小時，刮痧拔罐刺絡療法每周治療一次?；颊邇芍芎髲驮\訴雙乳脹痛明顯緩解，睡眠及情緒好轉(zhuǎn)。繼續(xù)予原方加減服用及蜂房方每日外用四小時，刮痧拔罐刺絡療法每周治療一次。三個月后患者癥狀基本消失，復查乳腺彩超右乳外上象限低回聲區(qū)消失。

按 患者為中青年女性，因“乳房脹痛”前來就診，結合癥狀、體征、舌脈，四診合參，中醫(yī)診斷為乳癖，西醫(yī)診斷乳腺增生癥。中醫(yī)乳癖證型分為肝郁痰凝和沖任失調(diào)[20]，常用治療方為逍遙蔞貝散和加味二仙湯。而本例患者選用甘麥大棗湯加減，方中以浮小麥為君藥，具有養(yǎng)心安神，除煩益氣之功；甘草瀉心火和胃，緩解止痛，為臣藥；大棗味甘性溫，補中益氣，養(yǎng)血安神，為佐藥；方中配合代代花、蘇梗、橘葉、柴胡等輕宣之品，以散肝之郁結，化無形之瘀滯；茯苓、砂仁殼以健脾，以防肝病犯脾，以固后天之本；配合少量的皂角刺以散結消腫化瘀，以加強消散肝之郁結；患者久居嶺南濕地，體內(nèi)濕邪較重，祛濕不忘清熱，故加入少量蒲公英以清熱利濕。觀全方，輕宣氣機，疏肝理氣之效，頗為平淡，亦可獲良效，乃為“輕可去實”法在乳腺增生性疾病運用中的體現(xiàn)。

5 總結

乳腺增生性疾病多以結節(jié)、腫塊、經(jīng)前乳房疼痛為表現(xiàn)，大多數(shù)醫(yī)家見腫塊及疼痛則以活血化瘀消癥、散結止痛為治法，殊不知活血祛瘀散結太過則耗傷正氣。中醫(yī)講究三因制宜，因人、因地、因時而辨證施治。嶺南地區(qū)之婦女內(nèi)有肝氣郁結之“優(yōu)”，外有長期居住濕熱之地之“患”，所患乳腺增生性疾病非單一疏肝解郁、化痰散結之法所能奏效。因此結合“輕可去實”法內(nèi)涵的演變，參考眾多醫(yī)家的臨床經(jīng)驗及嶺南地區(qū)氣候環(huán)境特點，總結出“輕宣氣機”“輕以調(diào)中”“輕化濕邪”三大法則并配合蜂房方外用聯(lián)合刮痧拔罐刺絡療法以用于治療嶺南地區(qū)婦女之乳腺增生性疾病，從而因癥思辨，因證施治，并取得良好的治療效果。