蔡偉森，趙麗娜，姜程勇

(無錫市惠山區(qū)康復(fù)醫(yī)院 a.骨關(guān)節(jié)康復(fù)科;b.超聲檢查科，江蘇 無錫 214181)

我國痛風(fēng)的患病率為0.34%～2.84%，近年來有逐年遞增的趨勢[1]。關(guān)節(jié)炎是痛風(fēng)首發(fā)的、主要的臨床表現(xiàn)，也是痛風(fēng)患者求醫(yī)的主要原因。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是臨床常見的疾病，針對成年人發(fā)生的急性關(guān)節(jié)炎應(yīng)該考慮到痛風(fēng)的可能。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理改變?yōu)槌练e在關(guān)節(jié)周圍軟組織中的尿酸鹽結(jié)晶引起的炎癥反應(yīng)。這會導(dǎo)致患者劇烈疼痛，影響日常生活，如病情未得到及時控制，會造成關(guān)節(jié)不可逆的破壞。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常表現(xiàn)為午夜突然發(fā)生下肢遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)的紅、腫、熱、痛，或者出現(xiàn)發(fā)熱等全身癥狀。根據(jù)上述臨床表現(xiàn)，再加上實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查常能及時診斷該病。盡早診斷和治療多能夠控制病情的進(jìn)展，預(yù)防關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)的不可逆損傷。本文報(bào)道1例接受踝關(guān)節(jié)融合術(shù)治療的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病例，以期為臨床工作提供參考。

1 病例資料

患者男性，63歲，于2020年7月17日夜無明顯誘因突發(fā)右踝關(guān)節(jié)前部劇烈疼痛，短時間內(nèi)疼痛迅速加重，疼痛局部迅速出現(xiàn)紅、腫、發(fā)熱，導(dǎo)致右足不能觸地負(fù)重。右踝關(guān)節(jié)X線未見異常，某醫(yī)院急診科以“踝關(guān)節(jié)炎癥”將患者收治入院，使用抗生素治療無效。8月中旬患者右踝關(guān)節(jié)疼痛稍緩解，但局部腫脹等癥狀加重且出現(xiàn)雙下肢皮疹，至另一家醫(yī)院皮膚科就診，以“風(fēng)濕免疫性疾病”入院治療。住院期間患者接受了包括骨科和風(fēng)濕科的多學(xué)科會診及相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室檢查，包括結(jié)核T-spot、抗核抗體譜、抗環(huán)瓜氨酸多肽抗體、風(fēng)濕全套、免疫功能全套、HLA-B27、堿性磷酸酶、血尿酸等，以上各項(xiàng)檢查結(jié)果均正常?；颊哂阴钻P(guān)節(jié)CT、MRI等顯示：右脛骨遠(yuǎn)端骨囊腫，關(guān)節(jié)腔積液，關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥改變。全身骨顯像提示右側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨代謝增加，考慮炎癥病變。經(jīng)對癥治療后患者雙下肢皮疹消失，但右踝關(guān)節(jié)疼痛、腫脹等癥狀無明顯改善，后以“右踝關(guān)節(jié)應(yīng)力性損傷可能性大”為診斷出院?；颊叱鲈汉笠蛴阴钻P(guān)節(jié)腫痛反復(fù)就診于多家三級醫(yī)院的相關(guān)科室，但均未獲得明確的診斷和有效的治療。

2020年11月15日患者以“右踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛并影響行走4個月”為主訴于無錫市惠山區(qū)康復(fù)醫(yī)院治療。查體：右踝關(guān)節(jié)前部及外踝部腫脹，周圍皮膚色素沉著，有皮屑，局部壓痛明顯，踝關(guān)節(jié)主動、被動活動范圍受限。右踝關(guān)節(jié)X線示：右脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞，與正常骨組織分界清晰、銳利。右踝關(guān)節(jié)彩超顯示：右踝關(guān)節(jié)滑膜增生，踝關(guān)節(jié)前隱窩腫脹，可見不均勻的內(nèi)部血流豐富的強(qiáng)回聲影，距骨關(guān)節(jié)面可見“雙軌征”，考慮痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。血尿酸439.5 μmol·L-1，超敏C反應(yīng)蛋白31.6 mg·L-1，紅細(xì)胞沉降率70 mm·h-1，血常規(guī)正常。臨床診斷為右踝關(guān)節(jié)痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。經(jīng)塞來昔布抗炎鎮(zhèn)痛及局部超短波治療后，患者休息時疼痛消失，行走負(fù)重時仍疼痛。于2020年12月20日對患者進(jìn)行踝關(guān)節(jié)融合手術(shù)治療。術(shù)后病理證實(shí)為痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎。

2 討論

痛風(fēng)的生化標(biāo)志是高尿酸血癥，37 ℃時血清尿酸的飽和度約為420 μmol·L-1。血清尿酸水平高于420 μmol·L-1，尿酸鹽會析出結(jié)晶。較低的溫度和pH會增加尿酸鹽的析出。肢體末端血液循環(huán)較差，代謝產(chǎn)物易積聚于此，導(dǎo)致局部pH值降低及肢體溫度下降，加上肢體末端也不易保暖，故為尿酸鹽結(jié)晶析出的常見部位，也是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的好發(fā)部位。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是尿酸鹽晶體沉積在關(guān)節(jié)內(nèi)及其周圍組織中引起的炎癥性疾病，可分為無癥狀高尿酸血癥期、急性發(fā)作期、間歇期、慢性進(jìn)展期[2]。較早期的教科書中有關(guān)急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的描述為“如出現(xiàn)特征性關(guān)節(jié)炎表現(xiàn)，伴有高尿酸血癥應(yīng)考慮痛風(fēng)”[3]。這提示痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作時會有高尿酸血癥，但事實(shí)是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作時血尿酸的檢測值經(jīng)常在正常范圍內(nèi)。崔炎等[4]研究發(fā)現(xiàn)，在已確診的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者中，血尿酸值正常者占67%。徐治波等[5]研究發(fā)現(xiàn)，血尿酸正常的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者占38%，慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的血尿酸水平高于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎急性發(fā)作期的血尿酸水平。痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)作期血尿酸水平不高的原因可能是痛風(fēng)在急性發(fā)作時，炎癥因子刺激下丘腦-垂體-腎上腺軸，導(dǎo)致促腎上腺皮質(zhì)激素釋放因子增加，促進(jìn)尿酸排泄[4]。本例患者在急性期的血尿酸水平正常，而在發(fā)病4個月后慢性期測得的血尿酸水平為439.5 μmol·L-1，達(dá)到了診斷高尿酸血癥的標(biāo)準(zhǔn)。雖然高尿酸血癥是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的基礎(chǔ)，但痛風(fēng)發(fā)作時血尿酸水平不一定會超出正常范圍[6]。因此，臨床醫(yī)生不能將血尿酸水平升高作為診斷痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的必要條件，即不能因?yàn)檠蛩崴秸＞头穸ㄍ达L(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷。

診斷痛風(fēng)的“金標(biāo)準(zhǔn)”是穿刺抽吸行偏振光顯微鏡下發(fā)現(xiàn)尿酸鈉晶體，但該項(xiàng)檢查較復(fù)雜且有創(chuàng)，又高度依賴組織標(biāo)本分析技術(shù)，故臨床常不作為首選檢查[7]。近年來痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的影像學(xué)檢查有了很大的進(jìn)展，其中雙能CT可以準(zhǔn)確地檢查出關(guān)節(jié)周圍尿酸鹽的分布范圍。目前，肌骨超聲檢查對痛風(fēng)的診斷價值逐漸得到了認(rèn)可，診斷效能與雙能CT一致，其敏感性和特異性高于CT、MRI及ECT等影像學(xué)檢查。痛風(fēng)有4種特征性的肌骨超聲表現(xiàn)，包括痛風(fēng)石、雙軌征、聚集體、骨侵蝕等，而且因?yàn)榧」浅暀z查方便、速度快捷、價格低廉，所以是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的優(yōu)選方法[8]。

尿酸鹽沉積在關(guān)節(jié)軟骨表面顯示的高回聲不規(guī)則條狀帶影，與軟骨下方骨皮質(zhì)高回聲線平行，表現(xiàn)為雙軌征[9]。雙軌征是痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎最具特征性的超聲表現(xiàn)，具有較高的特異性[10]。鑒于肌骨超聲在痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎診斷中的多處優(yōu)點(diǎn)，美國風(fēng)濕病學(xué)會(American College of Rheumatology，ACR)和歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟 (European League Against Rheumatism，EULAR) 在2015年聯(lián)合修訂的痛風(fēng)分類標(biāo)準(zhǔn)中納入了超聲的雙軌征作為其中一項(xiàng)評分標(biāo)準(zhǔn)[1,11]。

該例患者發(fā)病的前4個月進(jìn)行了右踝關(guān)節(jié)的CT、MRI及全身骨顯像等檢查，均發(fā)現(xiàn)右踝關(guān)節(jié)炎癥改變，但均不能從影像表現(xiàn)本身確定關(guān)節(jié)炎的性質(zhì)。最終借助肌骨超聲發(fā)現(xiàn)了雙軌征、痛風(fēng)石等特征性表現(xiàn)，從而確定了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的診斷。該患者先后進(jìn)行2次右踝關(guān)節(jié)X線和1次右踝關(guān)節(jié)CT檢查，發(fā)病當(dāng)天右踝關(guān)節(jié)X線未見異常，1個月后右踝關(guān)節(jié)CT發(fā)現(xiàn)右脛骨遠(yuǎn)端骨囊腫，關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥改變，最后的X線發(fā)現(xiàn)右脛骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)面骨質(zhì)破壞。以上檢查演示了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病理變化過程，即踝關(guān)節(jié)從關(guān)節(jié)結(jié)構(gòu)正常到關(guān)節(jié)面下嚢性骨質(zhì)破壞最終引起不可逆的關(guān)節(jié)緣骨質(zhì)破壞的歷程。臨床醫(yī)生應(yīng)及時更新知識，了解各種影像檢查尤其是肌骨超聲在痛風(fēng)診斷中的應(yīng)用價值，并積極與相關(guān)專業(yè)的醫(yī)生溝通，爭取盡早做出正確的診斷。