崔金，周正華

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300381)

0 引言

“胃不和則臥不安”出自《素問(wèn)·逆調(diào)論篇第三十四》[1]，其原文曰：“不得臥而息有音者，是陽(yáng)明之逆也，足三陽(yáng)者下行，今逆而上行，故息有音也。胃者，六腑之海，其氣亦下行。陽(yáng)明逆，不得從其道，故不得臥也。下經(jīng)曰：胃不和則臥不安。此之謂也”，首先提出了脾胃不和在不寐中的重要作用，后世醫(yī)家多以此理論，形成了各自的理論學(xué)說(shuō)，至今仍指導(dǎo)著臨床。筆者主要從脾胃的生理功能和病理機(jī)制方面闡述二者之間的聯(lián)系，就生理方面而言，首屈一指的是，脾胃乃后天之本，氣血生化之源，脾主運(yùn)化，胃主受納，納運(yùn)相成，共同完成飲食物的消化吸收，以濡養(yǎng)五臟六腑，五臟安和，則寤寐而安；其次，脾胃為氣機(jī)升降之樞紐，脾氣主升，胃氣主降，升降相因，則陰陽(yáng)自和，故可安然入睡[2]；最后，脾胃屬土而居中央，土能承載萬(wàn)事萬(wàn)物，脾胃健旺，則五臟弗受邪氣所侵，故夜寐而安。就病理方面而言，一方面脾胃納運(yùn)失常，則氣血生化乏源，不能濡養(yǎng)心臟，致心血虧虛，神不守舍而出現(xiàn)夜不能寐，另一方面就是脾胃升降失司，則氣血痰濕郁阻，邪氣上擾心神，致心火獨(dú)亢，陰陽(yáng)失交而出現(xiàn)寐而不安。反之，如若寐寢不安，心神失寧，亦可致脾胃失和，納運(yùn)失調(diào)而出現(xiàn)納差、腹脹、多夢(mèng)、心悸等心脾失調(diào)之癥，而且一旦脾胃不和之癥和寐寢不安同時(shí)出現(xiàn)，往往提示二者之間已形成了惡性循環(huán)，治療時(shí)往往需要同時(shí)兼顧二者的關(guān)系，不可偏廢，否則會(huì)事倍功半。由此可見(jiàn)，臨床在治療失眠時(shí)，除了要在辨證論治的基礎(chǔ)上隨癥加減外，尤其要重視調(diào)和心神和脾胃之職，如《古今醫(yī)統(tǒng)大全·不寐候》指出“有脾倦火郁，夜臥遂不疏散，每至五更，隨氣上升而發(fā)躁，便不成寐。此宜快脾發(fā)郁、清痰抑火之法也”，明·李中梓在《醫(yī)宗必讀·不得臥》亦云“不寐之故大約有五：……一曰胃不和，橘紅、甘草、石斛、茯苓、半夏、神曲、山楂之類……”，驗(yàn)之于臨床，確有良效，茲舉兩例臨床病案詳述之。

1 醫(yī)案舉隅一

何某，女，60歲。2019年12月19日初診。主訴：間斷反酸、燒心4年，加重伴夜寐不安1月。患者于4年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)反酸、燒心，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示“糜爛性胃炎”，予 “奧美拉唑”口服治療后好轉(zhuǎn)。此后，患者常出現(xiàn)反酸、燒心，服藥后緩解，停藥即發(fā)，未予系統(tǒng)治療。1月前患者自覺(jué)反酸、燒心加重，尤以半夜兩點(diǎn)為甚，伴胸骨后燒灼感明顯，偶有胃脘脹滿，今為求進(jìn)一步系統(tǒng)治療，遂就診于我院消化科門診，現(xiàn)癥見(jiàn)：患者反酸、燒心，夜間尤甚，伴胸骨后燒灼感，偶有胃脘脹滿，無(wú)惡心、嘔吐，無(wú)噯氣、呃逆，無(wú)口干、口苦，納可，寐欠安，易醒，大便一天1行，成形，小便可，舌淡胖苔薄膩，脈濡細(xì)。診斷為吐酸病，辨證為脾虛氣滯，濕熱挾瘀。治以理氣健脾，清熱化濕，方用溫膽湯、半夏瀉心湯合菖蒲郁金湯加減。處方：陳皮10g，茯苓30g，半夏12g，麩炒枳殼10g，竹茹10g，澤蘭30g，佩蘭30g，廣藿香20g，豆蔻(后下)6g，丹參20g，醋莪術(shù)10g，石菖蒲20g，郁金10g，黃芩10，黃連3g，肉桂6g，干姜6g，7劑，水煎服，早晚分服。

2019年12月26日二診：服藥癥減，患者反酸、燒心明顯緩解，夜間反流及胸骨后燒灼感亦明顯減輕，胃脘部無(wú)明顯不適，納可，寐可，大便一天一行，成形，小便可，舌紅苔薄白膩，脈細(xì)，繼續(xù)予原方加蒲公英15g，連翹10g，既服7劑而安。

按：患者平素飲食無(wú)制，加之情志失調(diào)，終致脾土受傷，土虛木乘，橫逆犯胃，致胃氣阻滯，胃失和降[3]，故而出現(xiàn)反酸，半夜兩點(diǎn)乃丑時(shí)，因丑時(shí)乃肝經(jīng)所主，故此時(shí)肝逆乘克脾胃尤甚，反酸亦甚，正如《壽世保元·吞酸》所言“夫酸者肝木之味也，由火勝制金，不能平木，則肝木自甚，故為酸也”。肝脾失和，氣機(jī)郁滯，久而化火，火為陽(yáng)邪，其性燔灼，故出現(xiàn)燒心、胸骨后燒灼感。綜上所述，總以木虛土乘，胃失和降為其發(fā)病之機(jī)，法當(dāng)疏肝健脾，清熱化濕，以溫膽湯合半夏瀉心湯為主方。前方清膽和胃，理氣化痰；后方辛開(kāi)苦降，調(diào)和陰陽(yáng)。前方以半夏為君，燥濕和胃，降逆下氣；以竹茹清膽和胃，陳皮理氣行滯，枳實(shí)降氣消滿，茯苓滲濕健脾，四者合而為臣；諸藥合用，共奏清膽和胃，理氣化痰之功。后方以辛溫之半夏和胃降逆為君；以辛熱之干姜溫胃散寒，以苦寒之黃芩、黃連燥濕泄熱，三者合而為臣；君臣相伍，辛開(kāi)苦降，寒熱平調(diào)，使升降復(fù)常，熱去寒清[4]，諸癥悉除。本方寒熱互用以和其陰陽(yáng)，苦辛并進(jìn)以調(diào)其升降，實(shí)乃治療升降失常、陰陽(yáng)失和之基礎(chǔ)方，運(yùn)用于該患者真是恰到好處。脾胃既傷，氣機(jī)升降失常，脾失健運(yùn)，致水濕停聚，日久成痰，故而出現(xiàn)胃脘脹滿，舌苔白膩，法當(dāng)芳香化濁，理氣和胃，故又配以芳香四味合菖蒲郁金湯。芳香四味以佩蘭醒脾開(kāi)胃，澤蘭活血利水，藿香理氣和中，豆蔻溫中開(kāi)胃，四藥合用，共奏芳香化濁，理氣和胃之功。菖蒲郁金湯乃芳香化濁，行氣解郁之驗(yàn)方，以石菖蒲化濕和胃，郁金行氣解郁，使石菖蒲得郁金，則氣血通暢，痰濁得化，郁金得石菖蒲，化痰濕則氣血更通暢，無(wú)血瘀痰停之憂，二藥相合，共奏化痰開(kāi)竅，行氣解郁之功。氣滯日久，易致血行不暢，故又配以丹參清心涼血，莪術(shù)行氣活血，使血行氣暢。胃不和則臥不安，久則心腎失交，故又以黃連配肉桂乃交泰丸之意，旨在交通心腎，引火歸元，引陽(yáng)入陰，如此配合，則可安然入寐。綜上所述，諸藥相合，共奏理氣健脾，清熱化濕之功，服7劑后，癥狀明顯緩解，但舌質(zhì)仍紅，乃里熱壅盛，濕熱膠結(jié)也，故效不更方，但加連翹清熱解毒，蒲公英清熱利濕，繼續(xù)服用湯藥7劑后，諸癥悉除，疾病向愈。

2 醫(yī)案舉隅二

劉某，女，59歲。2019年9月11日初診。主訴：間斷入睡困難2年，伴食欲不振半年余?；颊?年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)入睡困難，無(wú)困意，入睡后易醒，醒后難以入睡，伴心煩、手腳心熱、出汗，夜間尤甚，每晚需用涼水沖5～6分鐘，方可睡眠?；颊唛L(zhǎng)期被失眠困擾，精神極度崩潰，每晚口服1～2片艾司唑侖亦無(wú)良效，半年前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)食欲不振、納差，遂就診于此。此次來(lái)診，患者自訴30歲開(kāi)始生白發(fā)，56歲絕經(jīng)，現(xiàn)精神極度疲倦，但毫無(wú)睡意，時(shí)心煩易驚、手腳心熱、出汗明顯，夜間尤甚，伴納差、食欲不振，失眠時(shí)尤甚，偶有胸脅滿悶不適，二便尚可，舌淡紅苔白膩水滑，脈細(xì)。診斷為不寐，辨證為陰虛火旺，兼脾胃失和。治以滋陰降火，調(diào)和脾胃，方用知柏地黃湯、交泰丸合柴胡桂枝龍骨牡蠣湯加減。處方：知母10g，黃柏15g，地黃30g，山藥20g，酒萸肉10g，澤瀉10g，牡丹皮10g，黃連6g，肉桂(后)6g，北柴胡18g，黃芩15g，清半夏10g，黨參15g，生龍牡(先)各30g，白芍10g，當(dāng)歸20g，麥芽30g，7劑，每天一劑，水煎服，分2次溫服。

2019年9月18日二診：服藥7劑后，癥狀較前明顯改善，故守方加減，囑其平素注意飲食及起居調(diào)護(hù)，繼服7劑而安。

按：中醫(yī)基礎(chǔ)理論認(rèn)為，陽(yáng)入于陰則寐，陽(yáng)出于陰則寤?！额愖C治裁·不寐》言：“不寐者，病在陽(yáng)不交陰也”。《景岳全書·不寐》指出：“不寐者，總屬真陰精血之不足，陰陽(yáng)不交而神有不安其室耳”。患者年過(guò)半百，且頭發(fā)早白，提示腎水已虧，不能上濟(jì)于心，心火熾盛，不能下蟄于腎，心腎失交，故出現(xiàn)五心煩熱、出汗，夜間尤甚，宜壯水之主以制陽(yáng)光，故用知柏地黃湯和交泰丸主之。前方補(bǔ)益腎精，滋陰降火；后方清心降火，引火歸原。前方以熟地、山萸肉、山藥滋補(bǔ)腎陰，澤瀉、丹皮清泄相火，知母、黃柏滋陰降火，諸藥合用，共奏滋陰降火，交通陰陽(yáng)之功；后方以苦寒之黃連上清心火以制心陽(yáng)之亢，以辛熱之肉桂溫補(bǔ)下元以扶腎陽(yáng)之不足，二藥相合，寒熱并用，相輔相成，并有瀉南補(bǔ)北，交通心腎之妙用[5]。兩方合用，共奏滋陰降火，交通心腎之效，心腎既交，水火既濟(jì)，不寐、心煩等癥便可自除。追問(wèn)病史得知，患者祖籍吉林，2年前遷至海南，遂考慮患者從苦寒之地遷至濕熱之地，地域及氣候均與祖籍大不相同，且時(shí)值夏秋之交，濕熱較重，濕本粘滯，易阻遏氣機(jī)，致升降失和，木中之血不能上潤(rùn)于心，終致心神失養(yǎng)而出現(xiàn)入夜不眠。正如《辯證錄·不寐門》指出“氣郁既久，則肝氣不舒，肝氣不舒，則肝血必耗，肝血既耗，則木中之血上不能潤(rùn)于心”則不寐，且想到張仲景在《傷寒雜病論》中有記載：“傷寒八九日，下之，胸滿煩驚，小便不利，譫語(yǔ)，一身盡重，不可轉(zhuǎn)側(cè)者，柴胡加龍骨牡蠣湯主之”，故在主方基礎(chǔ)上又配用柴胡桂枝龍骨牡蠣湯疏利氣機(jī)，鎮(zhèn)驚安神，方以柴胡、黃芩宣暢氣機(jī)，清熱燥濕，半夏、黨參健脾化痰，宣竅安神，龍骨、牡蠣重鎮(zhèn)安神，定驚止煩，另加當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝，以助心血滋生而怡養(yǎng)心神。諸藥合用，共奏疏利氣機(jī)，鎮(zhèn)驚安神之效，氣機(jī)得疏，熱去濕清，神安則寐?；颊呤呷站?，心神失寧，“主不明則十二官危”，遂脾胃納運(yùn)失常，已然出現(xiàn)納差，尤以失眠時(shí)為甚，雖二便尚可，但日久必會(huì)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化功能不及而致疾病橫生，遂于諸藥之后又加一味麥芽舒肝和胃，行氣消食，以助養(yǎng)胃安神而終獲良效。藥證相合，則療效顯著，二診時(shí)患者睡眠較前明顯改善，遵循效不更方的原則，故在原方基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，并囑患者平時(shí)應(yīng)注意飲食和起居調(diào)護(hù)，最終病愈而安。

3 導(dǎo)師經(jīng)驗(yàn)

周正華教授在臨床上辯治失眠時(shí)，多以“胃不和則臥不安”為立論依據(jù)，認(rèn)為一方面脾胃失和，運(yùn)化失司，則氣血生化乏源，進(jìn)而導(dǎo)致心失濡養(yǎng)，另一方面脾胃不和，納化失職，則氣血痰濕郁滯，進(jìn)而導(dǎo)致邪擾心神，二者最終的結(jié)果都是導(dǎo)致人體陰陽(yáng)失和，陽(yáng)不入于陰而出現(xiàn)心神不寧、夜而不寐、寐后易醒、醒后難寐等一系列臨床常見(jiàn)癥狀。原則上，治療時(shí)當(dāng)以健脾和胃，調(diào)養(yǎng)心神為主，多選用四君子湯為基礎(chǔ)方加減，若兼見(jiàn)胃脘痞悶不適，舌淡黯脈弦者，則屬兼見(jiàn)脾虛氣滯之證，治療時(shí)兼以行氣解郁之法，加用香砂六君子湯或柴胡疏肝散加減治療；若出現(xiàn)胸脅脹滿、膽怯易驚，脈弦者，辨證屬兼有心虛膽怯之證，治療時(shí)兼以安神定驚之法，可加用小柴胡湯或柴胡桂枝龍骨牡蠣湯治療；若出現(xiàn)心煩、胃脘部灼熱不適，舌紅苔黃膩者，辨證屬兼有痰熱擾神證，治療時(shí)兼以清熱化痰濕之法，可加用溫膽湯或蒿芩清膽湯治療；若出現(xiàn)五心煩熱、舌紅少苔者，辨證屬兼有心腎失交者，治療時(shí)兼以交通心腎，加用交泰丸或六味地黃丸治療。除此之外，周正華教授特別重視疾病的預(yù)防調(diào)護(hù)，經(jīng)常會(huì)額外叮囑患者平素要飲食有節(jié)，注意細(xì)嚼慢咽，勿暴飲暴食，勿食生冷、辛辣炙煿及肥甘厚味之品，忌飲濃茶、烈酒及咖啡等興奮性飲料；生活應(yīng)起居有常，宜早睡早起，盡量在白天完成工作，避免熬夜，晚飯不宜過(guò)饑或過(guò)飽，晚飯時(shí)間也不宜太晚；另外要加強(qiáng)體育鍛煉，勤做八段錦、太極拳、太極劍等中醫(yī)保健操以調(diào)養(yǎng)身體，適當(dāng)?shù)膮⒓芋w力勞動(dòng)或文藝活動(dòng)，有助于睡眠；最后還要注意調(diào)暢情志，盡量消除緊張焦慮情緒，避免大喜大悲等不良情緒刺激，保持積極樂(lè)觀的生活態(tài)度，有助于安神助眠。

4 小結(jié)

綜上所述，第一個(gè)醫(yī)案以“胃不和”為主癥，因“脾胃不和”而出現(xiàn)“夜寐不安”，故治療時(shí)以調(diào)和脾胃為主，輔以調(diào)神安眠之品；而第二個(gè)醫(yī)案則是先出現(xiàn)了“夜寐不安”，繼而出現(xiàn)“脾胃失和”之癥，而且已經(jīng)形成了惡性循環(huán)之勢(shì)，故治療時(shí)以調(diào)和陰陽(yáng)為主，而以調(diào)理脾胃為輔。通過(guò)比較兩個(gè)醫(yī)案，再結(jié)合臨床跟診所見(jiàn)，筆者認(rèn)為雖然“胃不和則臥不安”乃人之常見(jiàn)，然“寤寐不安”亦可致“脾胃不和”，兩者相互影響，形成惡性循環(huán)，嚴(yán)重影響患者的心理將康和工作生活，故臨床上不應(yīng)只想到失眠會(huì)引起消化系統(tǒng)疾病，還有考慮到某些消化系統(tǒng)疾病的痊愈往往與患者的睡眠情況息息相關(guān)，所以臨床上治療失眠患者不單單要考慮其睡眠問(wèn)題，還要注意調(diào)理其消化系統(tǒng)方面的疾病，當(dāng)然了，如果在臨床中遇到消化系統(tǒng)疾病臨床療效欠佳時(shí)，可以在治療脾胃系疾病的同時(shí)添加一些改善患者睡眠問(wèn)題的藥物，往往能獲得奇效，因?yàn)椤靶臑槲迮K六腑之大主”，只有心主神志的功能正常，五臟才能各司其職而正常運(yùn)行，即所謂“主明則下安”“主不明則十二官危”，值得我們深思和借鑒。周正華教授根據(jù)多年臨床診治經(jīng)歷，在“胃不和則臥不安”的理論基礎(chǔ)上，結(jié)合自己臨床診治病人的體會(huì)，將此種病人的病機(jī)歸結(jié)為“脾胃虛弱，虛不養(yǎng)神”和“脾虛邪盛，邪擾心神”兩個(gè)方面，強(qiáng)調(diào)其疾病本質(zhì)在于脾胃虛弱，故治療時(shí)重在調(diào)理脾胃，根據(jù)兼夾癥狀的不同，隨癥狀變化調(diào)整治療方案，在臨床中取得了很好的療效，特舉兩例醫(yī)案以資共同學(xué)習(xí)，望各位同道批評(píng)指指正！