劉魯，韓朝永，許小磊，孫乃榮，閆亮亮

(江蘇省南京市浦口區(qū)中醫(yī)院骨傷科，江蘇 南京 211800)

0 引言

關(guān)節(jié)鏡下交叉韌帶重建術(shù)具有創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于臨床，是恢建術(shù)后感染的病例已有較多報(bào)道，而后交叉韌帶重建術(shù)后的感染病例尚未見報(bào)道，現(xiàn)將我院收治的一例病例報(bào)告如下。

1 病例介紹

一名健康男性，20歲，一個(gè)月前摔傷致左膝腫痛、活動(dòng)受限，于2018年11月2日來我院門診就診，行左膝MRI檢查并診斷為左膝后交叉韌帶斷裂，后經(jīng)上級(jí)醫(yī)院診治，建議行手術(shù)治療，遂于2018年11月15日來我院要求行手術(shù)治療。術(shù)前患者體溫、脈搏、呼吸、血壓及各項(xiàng)化驗(yàn)結(jié)果均在正常范圍內(nèi)。體格檢查：左膝關(guān)節(jié)腫脹，左膝后抽屜試驗(yàn)(+)，側(cè)方應(yīng)力試驗(yàn)(-)，關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)受限。

術(shù)前準(zhǔn)備就緒后，于2018年11月20日在硬腰聯(lián)合麻醉行關(guān)節(jié)鏡手術(shù)治療：術(shù)前30min靜滴頭孢呋辛鈉預(yù)防感染；取左腓骨長頭腱作為重建韌帶，分別于股骨及脛骨側(cè)開遂，在股骨側(cè)及脛骨側(cè)用袢鋼板及擠壓螺釘固定。整個(gè)手術(shù)時(shí)間為170min，重建后見位置滿意，安返病房。術(shù)后常規(guī)予以止痛、消腫、抗炎等對(duì)癥治療。

術(shù)后第一天患者體溫正常，但至術(shù)后第2天早上體溫升至37℃，14：00患者出現(xiàn)寒戰(zhàn)、畏寒癥狀，測體溫39.1℃，急查血常規(guī)、CRP、血培養(yǎng)，并與積極退燒治療。16：30血常規(guī)回報(bào)：白細(xì)胞 13.10×109/L，中性粒細(xì)胞10.5×109/L，考慮關(guān)節(jié)感染，急予左氧氟沙星、頭孢地嗪鈉靜滴，22點(diǎn)及23點(diǎn)分別測得體溫39.2℃、38.4℃。術(shù)后第二天，CRP回示：56.69mg/L，17點(diǎn)體溫39.2℃，請(qǐng)ICU會(huì)診，頭孢地嗪鈉改哌拉西林舒巴坦鈉，并記24尿量。術(shù)后第三天，7點(diǎn)測得體溫39.5℃，予抽取關(guān)節(jié)液，并送檢，白天體溫維持在36.7℃-38℃；夜間體溫升至39.2℃。術(shù)后第4天，停左氧氟沙星及哌拉西林舒巴坦鈉，改用萬古霉素；分泌物培養(yǎng)回示：金黃色葡萄球菌。術(shù)后第5天，體溫維持在37℃-38.6℃，急送至手術(shù)室行關(guān)節(jié)清理術(shù)，術(shù)后慶大霉素持續(xù)關(guān)節(jié)腔沖洗引流。術(shù)后第6天，CRP：59.03mg/L，白細(xì)胞5.6×109/L，中性粒細(xì)胞3.4×109/L，體溫在38.3℃以下，術(shù)后第7天體溫恢復(fù)正常。之后體溫未再出現(xiàn)異常，并于2019.1.13日康復(fù)出院。

2 討論

交叉韌帶斷裂多由暴力損傷引起，可引起膝關(guān)節(jié)失穩(wěn)、疼痛，影響關(guān)節(jié)活動(dòng)。本病例雖然為患者解決了膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性及疼痛問題，但卻出現(xiàn)了感染；手術(shù)部位感染可延長患者的住院時(shí)間，產(chǎn)生額外的住院費(fèi)用，甚至增加致殘率以及病死率，因此，對(duì)感染危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究顯得尤為重要。而引發(fā)感染的危險(xiǎn)因素較多，且尚存在爭議，故對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行討論具有重要意義。

現(xiàn)已知肥胖與多種疾病的發(fā)病有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肥胖患者外科手術(shù)部位感染的發(fā)病率為14.5%[3]，亞洲人行脊柱手術(shù)的患者中，肥胖者的手術(shù)部位感染是正常者的2.77倍[4]。其原因可能是脂肪組織過度堆積，使血液中的白細(xì)胞數(shù)量增加，炎癥介質(zhì)表達(dá)上調(diào)，當(dāng)機(jī)體遭受病原體侵襲或外界刺激時(shí)，產(chǎn)生了不可逆的損傷[5]；其次，患者皮下脂肪過厚，手術(shù)切口更深，影響術(shù)者視野，增加手術(shù)難度以及縫合傷口時(shí)所產(chǎn)生的閉合腔隙，同樣會(huì)增加感染的風(fēng)險(xiǎn)[4]。

眾所周知，糖尿病會(huì)增加外科手術(shù)感染風(fēng)險(xiǎn)[6-8]，其中也包括骨科。多項(xiàng)研究結(jié)果表明，糖尿病與脊柱手術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)升高相關(guān)[9-11]。Brophy RH等[1]首次證實(shí)糖尿病是前交叉韌帶重建術(shù)后感染的危險(xiǎn)因素，且糖尿病患者感染的風(fēng)險(xiǎn)是非糖尿病患者的18.8倍。目前認(rèn)為糖尿病患者的高感染風(fēng)險(xiǎn)與其體內(nèi)的高血糖環(huán)境密不可分，高糖環(huán)境有利于細(xì)菌的生長繁殖，而不利于白細(xì)胞發(fā)揮其趨化、遷移、黏附、吞噬及殺菌功能，從而使機(jī)體抗感染能力下降。

臨床中骨科常用的自體移植物有半腱肌、股薄肌以及骨-髕腱-骨(BPTB)，具有無免疫排斥反應(yīng)、感染幾率小、生物力學(xué)穩(wěn)定與生物活性的特點(diǎn)，因而被廣泛使用。有研究表明，與BPTB自體移植相比，使用腘繩肌自體移植物的感染率增長了8.2倍，而同種異體移植和BPTB自體移植之間的感染發(fā)生率沒有差異[12]。Gavriilidis等[13]對(duì)89例接受ACL重建術(shù)的患者進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，10%患者的腘肌腱移植物細(xì)菌培養(yǎng)呈陽性，但均未發(fā)生感染，推測是在制備移植物的過程中發(fā)生了污染。在手術(shù)中細(xì)菌可直接通過手術(shù)部位或血液擴(kuò)散進(jìn)入傷口而發(fā)生感染，與異體移植和BPTB自體移植相比，腘繩肌取腱部位的傷口周圍環(huán)境更利于細(xì)菌的生長[2]。因此，一些醫(yī)生建議將肌腱浸泡在抗生素(萬古霉素)中10-15min，以降低感染的發(fā)生[14]。

手術(shù)時(shí)間也是感染的危險(xiǎn)因素之一。隨著手術(shù)時(shí)間延長，手術(shù)視野及手術(shù)器械遭受空氣污染的概率增加，切口處隨汗腺排出的細(xì)菌也隨之增加[15]。成昌霞等[16]研究發(fā)現(xiàn)，手術(shù)時(shí)間＜2 h，普通手術(shù)間與層流凈化手術(shù)間的感染率無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，當(dāng)超過2小時(shí)后，兩組感染率均升高，且普通手術(shù)間的感染率更高。已有研究發(fā)現(xiàn)，2小時(shí)以內(nèi)的手術(shù)感染率為10.86%，超過2h后為22.78%，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于2h以內(nèi)的手術(shù)[17]。手術(shù)時(shí)間的增加會(huì)導(dǎo)致出血變多，創(chuàng)傷增大，麻醉狀態(tài)延長，機(jī)體的抵抗力隨之下降。

綜上所述，結(jié)合本病例，仔細(xì)回顧手術(shù)前后及術(shù)中的每一步操作，分析致病因素可能與以下幾點(diǎn)相關(guān)：①患者BMI＞28kg/m2，屬于肥胖，增加了感染的風(fēng)險(xiǎn)；②手術(shù)時(shí)間170min，超過2h，增加了手術(shù)器械、移植物污染的風(fēng)險(xiǎn)；③術(shù)中使用標(biāo)記筆。本研究為預(yù)防膝關(guān)節(jié)交叉韌帶感染的發(fā)生提供了參考，并提醒醫(yī)護(hù)人員增強(qiáng)無菌觀念，積極預(yù)防感染，減少感染的發(fā)生。