文明，余卉姣

(1.武漢市漢口醫(yī)院、武漢科技大學(xué)附屬漢口醫(yī)院神經(jīng)外科，湖北 武漢 430012；2.武漢市武昌醫(yī)院、武漢科技大學(xué)附屬武昌醫(yī)院，湖北 武漢 430061)

0 引言

腦出血為神經(jīng)外科臨床常見(jiàn)急危重癥之一，其病因囊括大腦動(dòng)脈粥樣硬化、腦動(dòng)脈瘤、腦動(dòng)靜脈畸形、腦淀粉樣血管病變等，多見(jiàn)于老年發(fā)病。但臨床上中青年發(fā)病者并不鮮見(jiàn)，其顱內(nèi)血腫穩(wěn)定，較少出現(xiàn)難以控制的顱內(nèi)高壓，部分患者在院治療過(guò)程中出現(xiàn)血糖異常、血壓控制達(dá)標(biāo)困難、腎功能障礙迅速惡化，甚至需要床旁血液凈化治療，因此預(yù)見(jiàn)性監(jiān)測(cè)與治療對(duì)此類患者至關(guān)重要。本文把以中青年發(fā)病、肥胖、腎功能障礙、頑固性高血壓、腦出血為特征一系列綜合征稱為肥胖相關(guān)性腦出血，以中青年肥胖為線索，從病史特征、影像學(xué)檢查及治療特點(diǎn)進(jìn)行回顧與總結(jié)。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2018年07月至2021年01月病區(qū)收治的12例中青年發(fā)病腦出血患者，男7例，女5例；發(fā)病年齡31～45歲，平均40歲。身高156～170cm，日常體重70～85kg。均否認(rèn)高血壓、糖尿病、腎病史，入院時(shí)血壓極高，神志昏睡至淺昏迷之間，瞳孔未見(jiàn)散大。

1.2 血化驗(yàn)及影像學(xué)資料

入院時(shí)查血糖6.9～17.1mmol/L，血肌酐98.2～190.5umol/L。顱腦CT檢查：血腫量15～55mL，其中殼核區(qū)出血7例，腦室出血2例，丘腦出血3例。住院期間腦血管造影均未見(jiàn)動(dòng)脈瘤及血管畸形。

1.3 手術(shù)治療

3例淺昏迷患者行小骨窗顯微手術(shù)，取翼點(diǎn)入路經(jīng)外側(cè)裂-島葉入路清除血腫；1例采取神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，取kocher點(diǎn)直切口，經(jīng)額中回皮層切開(kāi)置鞘，直視下清除血腫；7例采取無(wú)框架立體定向微創(chuàng)軟通道穿刺置管引流手術(shù)，根據(jù)顱腦CT影像(經(jīng)聽(tīng)眥線掃描)確定穿刺平面、方向及深度，取額部穿刺點(diǎn)，局麻后尖刀片做頭皮小切口，以帶定位器鉆頭一次性貫通頭皮、顱骨及硬腦膜，形成穿刺孔道并按預(yù)定方向置入軟管至目標(biāo)深度，腦室積血者行側(cè)腦室額角穿刺術(shù)，配合尿激酶稀釋液液化血腫并持續(xù)引流。1例丘腦出血保守治療。

1.4 術(shù)后處理

術(shù)后關(guān)注血腫腔引流量、生命體征變化、神志瞳孔、肢體功能變化，監(jiān)測(cè)日出入量、血糖、肝腎功能電解質(zhì)、炎性指標(biāo)、顱腦CT等，予強(qiáng)化氣道管理、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、調(diào)控血壓血糖、穩(wěn)定腦灌注、腦脊液引流、預(yù)防感染、預(yù)防深靜脈血栓、調(diào)控腎功能電解質(zhì)、營(yíng)養(yǎng)支持等治療，病情穩(wěn)定后配合高壓氧艙治療、針灸推拿、床旁早期肢體功能鍛煉以助神經(jīng)功能康復(fù)。

2 結(jié)果

12例患者全部存活，術(shù)后6個(gè)月根據(jù)GOS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行預(yù)后評(píng)估，其中良好5例(41.67%)，中殘7例(58.33%)，重殘0例。

3 討論

腦出血常多見(jiàn)于中老年人群，高血壓動(dòng)脈粥樣硬化是主要致病原因[1]，部分年輕患者可因動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈畸形、靜脈畸形、煙霧病、海綿狀血管瘤、硬腦膜動(dòng)靜脈瘺等顱內(nèi)血管異常而發(fā)病，亦有因腫瘤卒中、血液病、靜脈竇血栓而發(fā)病者，但亦不乏DSA陰性的年輕腦出血患者，臨床學(xué)者少有報(bào)道[2]。我們臨床總結(jié)發(fā)現(xiàn)這一類患者明顯體型偏胖，入院時(shí)多否認(rèn)既往有高血壓、糖尿病、慢性腎病等病史，故稱之為肥胖相關(guān)性腦出血。

3.1 臨床特點(diǎn)

本組患者均為青壯年發(fā)病，形體肥胖，年齡31～45歲，男女比例2：1，早期癥狀多是頭昏頭痛、嘔吐，或偏癱跌倒，無(wú)迅速惡化昏迷者，因年輕且既往無(wú)慢性疾病史而被送醫(yī)者忽視。一項(xiàng)意大利腦出血多中心研究中[3]，Pezzini等對(duì)在導(dǎo)致腦出血的致病途徑中肥胖與肥胖相關(guān)疾病之間的聯(lián)系進(jìn)行了檢測(cè)和量化，認(rèn)為肥胖與腦出血之間的相關(guān)關(guān)系具有不同的血管特異性生物學(xué)機(jī)制。張?jiān)品濉㈥惙已芯空J(rèn)為與超重/肥胖是影響腦出血不良預(yù)后的重要因素[4,5]，而本組病例預(yù)后相對(duì)良好，可能與中青年發(fā)病、微創(chuàng)手術(shù)、預(yù)見(jiàn)性腎保護(hù)等治療相關(guān)。

腦出血急性期強(qiáng)化降壓已成共識(shí)，2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)發(fā)布《中國(guó)腦出血診治指南(2019)》[6]，建議對(duì)于收縮壓為150～220 mmHg的腦出血患者，在無(wú)禁忌證的情況下控制血壓于130～140 mmHg 對(duì)于改善神經(jīng)功能預(yù)后是有益的(Ⅱ類證據(jù)，B 級(jí)推薦)；對(duì)于血壓＞220mmHg的患者，密切監(jiān)測(cè)血壓變化，收縮壓控制目標(biāo)160mmHg，以避免血壓過(guò)度波動(dòng)(Ⅱ級(jí)證據(jù)，D 級(jí)推薦)。同時(shí)降壓治療亦是腦白質(zhì)病變的保護(hù)因素[7]。本組病例中患者除肥胖外，腎功能異常、血糖波動(dòng)并存，尤其急性期血壓頑固性升高往往難以快速控制達(dá)標(biāo)，經(jīng)顱壓控制、腦脊液引流、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛后早期仍需硝普鈉或?yàn)趵貭栰o脈泵入，過(guò)渡至鈣離子拮抗劑(硝苯地平片)、a受體阻滯劑(特拉唑嗪片)、利尿劑(氫氯噻嗪片)聯(lián)合應(yīng)用。常規(guī)早期監(jiān)測(cè)血糖，行鎖骨下深靜脈置管，持續(xù)胰島素微量泵入，據(jù)血糖值動(dòng)態(tài)調(diào)整泵速，而甘露醇、ACEI/ARB類降壓藥、舒巴坦/他唑巴坦的應(yīng)用很容易導(dǎo)致血肌酐的升高，持續(xù)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血糖、腎功能電解質(zhì)等很有必要[8]。

3.2 影像學(xué)特點(diǎn)

有關(guān)CTA點(diǎn)征的大量研究表明，CTA 點(diǎn)征是早期再發(fā)顱內(nèi)出血的一項(xiàng)獨(dú)立預(yù)測(cè)因素[9]。但因腦出血患者往往病情危重，急診顱腦CTA檢查方法要求血肌酐監(jiān)測(cè)、費(fèi)用高、耗時(shí)偏長(zhǎng)、醫(yī)師檢查陪同、護(hù)士靜脈穿刺、家屬簽署知情同意書(shū)、病人配合檢查等，使得目前國(guó)內(nèi)多數(shù)醫(yī)院尚未開(kāi)展急診顱腦CTA檢查，其預(yù)測(cè)早期再發(fā)顱內(nèi)出血的應(yīng)用在一定程度上受到限制。單純顱腦CT平掃亦可根據(jù)病灶形態(tài)初步判斷血腫的穩(wěn)定性與否，根據(jù)病灶位置、大小制定手術(shù)方案，血腫形態(tài)規(guī)則者一般為穩(wěn)定性血腫，其再發(fā)出血的可能性相對(duì)偏小，若影像提示血腫散在、形態(tài)不規(guī)則、或血腫信號(hào)密度不均勻，則為不穩(wěn)定性血腫，其再發(fā)出血的可能性相對(duì)較大。柳玥等[9]研究認(rèn)為高血壓、入院收縮壓、GCS 評(píng)分、初始血腫量、合并腦室出血、CT 混合征及島征均為預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的影響因素；CT 混合征和島征均對(duì)早期血腫擴(kuò)大有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。本組病例中血腫位于基底節(jié)區(qū)者，血腫形態(tài)未見(jiàn)黑洞征、漩渦征、島征、衛(wèi)星征等，術(shù)后顱腦CT復(fù)查未見(jiàn)再出血者，恢復(fù)期行DSA篩查亦未見(jiàn)動(dòng)脈瘤及顱內(nèi)血管畸形等異常。血腫位于腦室系統(tǒng)者，我們根據(jù)Graeb評(píng)分情況，即評(píng)估側(cè)腦室、三腦室、四腦室積血情況，Graeb評(píng)分大于6分及以上時(shí)考慮行側(cè)腦室穿刺置管引流，病程中行顱腦DSA亦未見(jiàn)明顯血管異常病變。

3 .3 手術(shù)治療

腦出血的手術(shù)治療囊括標(biāo)準(zhǔn)骨瓣減壓并血腫清除術(shù)、小骨窗顯微開(kāi)顱手術(shù)、神經(jīng)內(nèi)鏡輔助顱內(nèi)血腫清除手術(shù)、立體定向及軟(硬)通道顱內(nèi)血腫引流手術(shù)等[10-13]。針對(duì)腦室積血，可選擇微創(chuàng)軟通道側(cè)腦室穿刺置管引流，部分學(xué)者推薦神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，主要用于腦室鑄型病例。針對(duì)基底節(jié)區(qū)血腫，可選擇小骨窗開(kāi)顱術(shù)或神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)，血腫量相對(duì)偏少者，可選擇軟(硬)通道引流術(shù)。本組病例中行微創(chuàng)軟通道穿刺置管引流手術(shù)者占58.33%，該手術(shù)前定位僅依賴顱腦CT影像特征即可精準(zhǔn)確定穿刺點(diǎn)、穿刺方向及穿刺深度，手術(shù)時(shí)間短，局麻操作，頭皮切口約4mm，感染發(fā)生率低。帶限位器鉆頭一次性貫通頭皮、顱骨及硬腦膜，形成穿刺孔道，無(wú)需骨蠟、明膠海綿、雙極電凝器等止血材料及裝置，無(wú)乳突撐開(kāi)器阻擋定位視野，且10F帶芯硅膠軟管經(jīng)額穿刺與顱內(nèi)血管走形方向平行，穿刺路徑無(wú)重要神經(jīng)纖維束，可避免頭端對(duì)顱內(nèi)血管、神經(jīng)纖維的橫向切割，大大提高手操作的精準(zhǔn)性與安全性，術(shù)后可根據(jù)顱腦CT影像復(fù)查調(diào)整引流管位置，一般約2～3天即可滿意清除血腫，充分顯示出經(jīng)額微創(chuàng)穿刺置管手術(shù)的優(yōu)越性，與部分學(xué)者研究一致[14]。

經(jīng)驗(yàn)顯示，肥胖相關(guān)性腦出血具備如下特征：①中青年發(fā)病，年齡約31～45歲；②形體偏胖；③頑固性高血壓，首發(fā)慢性腎病，或明顯血糖升高；④顱內(nèi)血腫多局限，形態(tài)多規(guī)則，位于基底節(jié)區(qū)，亦可見(jiàn)單純腦室積血；⑤顱腦CTA或DSA篩查多無(wú)血管畸形及動(dòng)脈瘤；⑥預(yù)后一般較好。治療上：①手術(shù)易微創(chuàng)，如小骨窗顯微手術(shù)、軟通道穿刺置管引流手術(shù)等，避免額外的腦組織損傷和手術(shù)意外，合并腦室系統(tǒng)積血，Graeb積分大于或等于6分，可同時(shí)行側(cè)腦室穿刺置管引流術(shù)，尤其腦室鑄型者，可考慮神經(jīng)內(nèi)鏡手術(shù)或經(jīng)縱裂入路顯微開(kāi)顱血腫清除術(shù)；②術(shù)后以體位調(diào)節(jié)、腦脊液引流、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛、控制腦灌注壓等措施一般均能有效控制顱內(nèi)壓，如需應(yīng)用高滲療法，宜選擇甘油果糖、白蛋白，避免使用甘露醇、高滲鹽水；③預(yù)見(jiàn)性動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)腎功能及尿量，保證有效血容量及腎臟血流灌注，保持大便通暢，避免腎毒性藥物，如七葉皂苷鈉、依達(dá)拉奉、他唑巴坦/舒巴坦等，必要的抗菌素宜減量使用或選擇經(jīng)肝代謝的藥物；④早期灌腸通便，可避免鎮(zhèn)靜臥床患者腹脹、腹腔壓力升高，對(duì)顱內(nèi)壓控制有利；⑤須預(yù)見(jiàn)性監(jiān)測(cè)血糖及內(nèi)環(huán)境，針對(duì)高血糖以胰島素持續(xù)靜脈微量泵入強(qiáng)化降糖治療，控制血糖在8mmol/L左右，防止血漿高滲及高鈉低鉀；⑥針對(duì)頑固性高血壓，早期在鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛基礎(chǔ)上靜脈應(yīng)用硝普鈉，并快速過(guò)渡至鼻飼口服降壓藥，首選鈣離子拮抗劑，往往須聯(lián)合α受體阻滯劑(如特拉唑嗪、卡維地洛等)，甚或中樞性降壓藥(如利血平)，但ACEI及ARB類藥物慎用；⑦若腎功能無(wú)進(jìn)行性惡化，仍常規(guī)推薦CTA或DSA篩查血管病變；⑧病情穩(wěn)定可配合床旁康復(fù)、高壓氧治療以助神經(jīng)功能恢復(fù)。

針對(duì)肥胖相關(guān)性腦出血的診療，微創(chuàng)手術(shù)療效顯著，預(yù)見(jiàn)性監(jiān)測(cè)與治療能有效降低此類患者不良并發(fā)癥發(fā)生率，避免病情惡化，獲得良好預(yù)后，降低醫(yī)療費(fèi)用，值得在臨床上廣泛推廣。通過(guò)研究，我們提出肥胖相關(guān)性腦出血的概念，旨在總結(jié)臨床腦出血的治療經(jīng)驗(yàn)，以肥胖青年發(fā)病為線索，采取微創(chuàng)手術(shù)和預(yù)見(jiàn)性診療手段。當(dāng)然此次研究也存在一定不足：此次研究所選擇的患者較少，且缺乏多中心研究數(shù)據(jù)、手術(shù)相關(guān)病理、基因檢測(cè)及后期隨訪復(fù)查腦血管造影資料等，我們?cè)诮窈蟮难芯窟^(guò)程中將進(jìn)行更加深入的探索，對(duì)此次研究的結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步證實(shí)。