買爾古巴·吐?tīng)栠d麥麥提，楊立宏

(1.新疆醫(yī)科大學(xué)，新疆 烏魯木齊 830000；2.新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)藥，新疆 烏魯木齊 830000)

1 西醫(yī)對(duì)2型糖尿病中心型肥胖的研究

糖尿病是常見(jiàn)的代謝性疾病。近30年來(lái)糖尿病的發(fā)病率一直在提高。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，全球糖尿病發(fā)病率由1990年的11,303,084例增加到了2017年的22，935，630例，增加了102.9%[1]。2015-2017年中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)在全國(guó)31個(gè)省進(jìn)行的甲狀腺、碘營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)和糖尿病的流行病學(xué)調(diào)查顯示，我國(guó)成人糖尿病患病率為11.2%[2]，其中以2型糖尿病為主。2型糖尿病不僅發(fā)病率高，并發(fā)癥多，可導(dǎo)致心、腦、腎、眼、周圍神經(jīng)等全身多系統(tǒng)和多器官的損害，并且病情復(fù)雜、難治，危害性大。

2型糖尿病患病率的增加與肥胖人數(shù)的增加密切相關(guān)。據(jù)估計(jì)，約90%的2型糖尿病可歸因于超重[3]。從病理生理學(xué)的來(lái)看，肥胖和糖尿病之間的聯(lián)系主要?dú)w因于兩個(gè)因素：胰島素抵抗和胰島素缺乏[4]。

隨著生活水平的提高及飲食結(jié)構(gòu)的改變，超重與肥胖成為了全世界重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題之一，有流行病學(xué)調(diào)查顯示，在發(fā)達(dá)國(guó)家，超重和肥胖的比例從1980年的28.8%到2013年的36.9%[5]。2010年的調(diào)查結(jié)果顯示，BMI≥30kg/m2的人群占比為5.7%，2010至2017年調(diào)查示BMI≥30kg/m2的人群占比為6.3%，平均腰圍從80.7cm增加到83.2cm[2,6-7]。流行病學(xué)調(diào)查顯示，2010年中國(guó)中心性肥胖患者已經(jīng)高達(dá)2.59億[8]。

中心型肥胖是由瑞典學(xué)者 Bjorntorp 首次提的，表現(xiàn)為腰圍增加的肥胖。他發(fā)現(xiàn)腹部脂肪的積累相比臀部脂肪的堆積，與心血管疾病、高血糖和其他疾病的相關(guān)性更為明顯[9]。我國(guó)成年人的肥胖幾乎都屬中心型肥胖，尤其是在飲食偏肥甘厚味的西北地區(qū)中心型肥胖更為多見(jiàn)。相比西方人群，在同等BMI下，亞洲人群的體脂分布更傾向于集中在腹部[10]。中心型肥胖人群患糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)為正常人的10.3倍，是肥胖人群的2.8倍[11]。糖尿病人群的腰圍及腰臀比大于非糖尿病人群[12]。

有研究表明，糖尿病和中心型肥胖之間的關(guān)聯(lián)性明顯比BMI強(qiáng)[13]。同時(shí)也有多項(xiàng)大樣本人群研究顯示，相較于周圍型肥胖的2型糖尿病患者，中心型肥胖的2型糖尿病患者的游離脂肪酸濃度較大[14]，胰島素抵抗程度較為嚴(yán)重[15]。中心型肥胖與心血管疾病患病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系更為密切[16]，同時(shí)也是糖尿病[17]及糖尿病腎病[18]的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。有關(guān)于中心型肥胖與糖尿病周圍神經(jīng)病變的研究認(rèn)為，中心型肥胖可能與糖尿病周圍神經(jīng)病變有關(guān)[19-20]。中心型肥胖可直接或間接地造成心臟結(jié)構(gòu)和功能的改變[21]。2型糖尿病患者內(nèi)臟脂肪面積增多，會(huì)導(dǎo)致心臟左房?jī)?nèi)徑、室間隔厚度、左室舒張末期內(nèi)徑、左室后壁厚度的增加，會(huì)導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)異常。中心型肥胖也是導(dǎo)致左室功能減退的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[22]。一些臨床研究認(rèn)為肥胖是維生素D水平下降的危險(xiǎn)因素[23]。肥胖人群的25-羥維生素D水平隨體重、BMI的增加而減少[24]。中心型肥胖與2型糖尿病伴動(dòng)脈粥樣硬化疾病密切相關(guān)[25]。Pinto-Sietsma SJ等[26]在腎和血管終末期疾病的預(yù)防研究中發(fā)現(xiàn)，非糖尿病人群中中心型肥胖個(gè)體發(fā)生大量蛋白尿的風(fēng)險(xiǎn)增加到1.7倍。在2型糖尿病患者中，腰圍最高四分位組相比最低四分位組，發(fā)生大量蛋白尿的危險(xiǎn)增加了75%[27]。

綜上，中心型肥胖與糖尿病并發(fā)癥有著密切的關(guān)系，可能會(huì)促使更為嚴(yán)重的糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。

2 中醫(yī)對(duì)2型糖尿病中心型肥胖的研究

2.1 病名認(rèn)識(shí)

糖尿病屬于中醫(yī)“消渴”“肥胖”等范疇[28]。《黃帝內(nèi)經(jīng)》是現(xiàn)存最早記載“消渴”之病名的古代文獻(xiàn)，且對(duì)此病的命名不一，有以癥狀命名的“消渴”，有以病位命名的“脾癉”，有以病機(jī)命名的“消癉”等[29]。而對(duì)于肥胖的認(rèn)識(shí)《黃帝內(nèi)經(jīng)》也有記載，如《靈樞·逆肥順瘦》中曰：“廣肩腋，項(xiàng)肉薄，厚皮而黑色，唇臨臨然；其血黑以濁，其氣澀以遲”，描述了肥胖之人的特征。同時(shí)《靈樞·衛(wèi)氣失?！钒逊逝址譃橐幌氯N：肥人即皮肉豐滿之人、膏人即肥胖臃腫之人和肉人即健壯寬大而發(fā)育平衡的人。仝小林教授認(rèn)為肥胖型2型糖尿病應(yīng)屬“脾癉”范疇，其相關(guān)的脂代謝紊亂則屬“膏濁病”范疇[30]。

2.2 病因病機(jī)的認(rèn)識(shí)

發(fā)病因素：

中醫(yī)認(rèn)為糖尿病發(fā)生的原因有五臟柔弱、稟賦異常、素體陰虛、飲食不節(jié)、情志不調(diào)、久坐少動(dòng)等。其內(nèi)因?yàn)榉A賦異常，外因?yàn)轱嬍城橹臼д{(diào)，內(nèi)外因相合而致糖尿病[28]。

中醫(yī)認(rèn)為肥胖的發(fā)生多與飲食、勞逸、情志、地域、先天稟賦等有關(guān)，是由多種因素導(dǎo)致體內(nèi)膏脂堆積過(guò)多，體重異常增加的一類病癥。

病機(jī)認(rèn)識(shí)：

“中滿內(nèi)熱、膏濁為患”是糖尿病的基本病機(jī)[30]。嗜食肥甘、好逸惡勞，胃納太過(guò)、脾運(yùn)不及、中焦壅滯而氣機(jī)不暢，易生濕生痰，日漸壅盛于中焦，則令人中滿，中焦壅滿日久則化生內(nèi)熱，因此，“中滿內(nèi)熱”是肥胖型2型糖尿病的核心病機(jī)，病理中心在胃腸。2型糖尿病與脂代謝紊亂常常相互伴隨發(fā)生。

中醫(yī)認(rèn)為肥胖是由食積內(nèi)停、阻遏氣機(jī)、痰濕內(nèi)生，進(jìn)而膏脂內(nèi)聚而發(fā)病癥。《素問(wèn)·通評(píng)虛實(shí)論》曰：“肥貴人則膏梁之疾也。”后世諸多醫(yī)家也受此啟發(fā)提出了“肥白人多痰濕”“高粱過(guò)厚之人多痰濕”等觀點(diǎn)。

2.3 證候研究

仝小林院士團(tuán)隊(duì)一項(xiàng)對(duì)2518例肥胖2型糖尿病的調(diào)查分析顯示肥胖2型糖尿病病程初期是以肝胃郁熱證為主[31]。姚淑紅等人通過(guò)比較，發(fā)現(xiàn)2型糖尿病肥胖組中所占比例最高的證型是肝胃郁熱型 (31. 3%)，其次為痰濁阻遏型(26.3%)[32]，此結(jié)果與仝小林院士團(tuán)隊(duì)研究成果相符。而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)2型糖尿病合并肥胖的主要證候特點(diǎn)是郁熱，以氣郁化熱證為主要證型，占到33.0%[33]。2型糖尿病合并代謝綜合征患者中證候是以氣虛與陰虛為主，其虛損程度隨病程的延長(zhǎng)而加重[34]。而另一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，伴2型糖尿病的代謝綜合征患者常見(jiàn)中醫(yī)證型為氣陰兩虛證、痰熱互結(jié)證、瘀血內(nèi)停證、熱盛傷津證、陰陽(yáng)兩虛證。其中氣陰兩虛證與痰熱互結(jié)證最常見(jiàn)[35]。綜上，2型糖尿病肥胖患者中醫(yī)證候是以氣虛、陰虛、痰熱為主。氣虛，無(wú)力推動(dòng)體內(nèi)氣血津液，津液積聚為痰，繼而進(jìn)一步阻遏氣機(jī)，痰郁而化熱；陰虛內(nèi)熱，灼液為痰、痰郁化熱。

3 治療進(jìn)展

2型糖尿病病癥結(jié)合診療指南(2020年)指出2型糖尿病中醫(yī)按早中晚分期辯證治療。一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，黃連解毒湯治療肥胖型2型糖尿病不僅能夠穩(wěn)定血糖，也可以有效控制體重[36]。單留峰在120例2型糖尿病肥胖患者接受西格列汀聯(lián)合中醫(yī)湯劑治療觀察中發(fā)現(xiàn)相比單純用西格列汀，配合中藥湯劑治療可以有效降低2型糖尿病肥胖患者的血糖、血脂水平，提高血清脂聯(lián)素、鳩尾素水平[37]。采用以“脾壅絡(luò)滯”為基礎(chǔ)的中醫(yī)治療能夠有效的改善肥胖2型糖尿病患者的胰島素抵抗，空腹血糖、餐后兩小時(shí)血糖以及糖化血紅蛋白水平的降低更為明顯，提升臨床治療效果和臨床治療效率[38]。配合中醫(yī)治療糖尿病肥胖相比單純西醫(yī)治療有一定的優(yōu)勢(shì)。西醫(yī)治療如長(zhǎng)期使用胰島素將產(chǎn)生胰島素耐受，長(zhǎng)期口服降糖藥物也會(huì)發(fā)生繼發(fā)性失效，不利于血糖的控制，長(zhǎng)期使用會(huì)引起臟器損害[39]。

4 研究與展望

綜上所述，目前中醫(yī)證候及治療研究對(duì)于2型糖尿病肥胖探討有聲有色，而對(duì)2型糖尿病中心型肥胖的研究仍有欠缺，目前對(duì)于2型糖尿病中心型肥胖中醫(yī)證候研究還有更多有價(jià)值的空間值得我們?nèi)ヌ剿?，在中醫(yī)辨證論治思維體系中，精確的辨證論治，施術(shù)有道，優(yōu)化臨床療效的目的。作為臨床上最常見(jiàn)的代謝性疾病，2型糖尿病中心型肥胖通過(guò)中醫(yī)證候研究分析，將在臨床上得到更好的中西醫(yī)結(jié)合干預(yù)及預(yù)防。