劉洋，靳君華，趙海平

(內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院 肝膽胰脾外科，內(nèi)蒙古 呼和浩特 010050)

0 引言

隨著人口老齡化的加劇以及人們生活方式的改變，癌癥已經(jīng)成為威脅人類生命健康的主要病因。有調(diào)查表明，腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率可達(dá)56%～87%[1]，而消化道腫瘤患者的營(yíng)養(yǎng)不良發(fā)生率明顯高于其他腫瘤患者，可達(dá)84%～90%[2,3]。營(yíng)養(yǎng)不良可導(dǎo)致患者免疫功能降低，術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)增加，恢復(fù)期延長(zhǎng)，病死率增加，對(duì)于放化療耐受性降低，不良反應(yīng)增加，生活質(zhì)量降低等[4]。每年約20%～50%的腫瘤患者死于營(yíng)養(yǎng)不良而并非死于疾病本身[5]。歐洲腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(EuropeanSocietyof Parenteral andEnteral Nutrition,ESPEN)在2017年發(fā)表的癌癥患者的營(yíng)養(yǎng)支持指南[6]中指出盡早發(fā)現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良患者并進(jìn)行相關(guān)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)對(duì)降低患者術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)，改善患者臨床結(jié)局具有重要意義。

1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)評(píng)估

腫瘤患者住院期間出現(xiàn)營(yíng)養(yǎng)不良概率較高，有研究證實(shí)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)患者術(shù)后住院時(shí)間以及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的概率都明顯沒(méi)有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的患者[7]。因此，術(shù)前對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估，及時(shí)地發(fā)現(xiàn)術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良患者，及時(shí)給予必要的干預(yù)措施對(duì)改善病人的預(yù)后至關(guān)重要[8]。術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估主要包括生理指標(biāo)測(cè)量以及營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表的應(yīng)用。

1.1 術(shù)前生理指標(biāo)測(cè)量

術(shù)前生理指標(biāo)的測(cè)量主要包括人體成分測(cè)量以及血液生化指標(biāo)測(cè)量。人體成分測(cè)量檢測(cè)指標(biāo)包括機(jī)體蛋白質(zhì)含量、去脂體重、體質(zhì)含量、骨骼肌含量、上臂圍(AC)、上臂肌圍(AMC)、體細(xì)胞量(BCM)等，并計(jì)算體重指數(shù)(BMI)、脂肪質(zhì)量指數(shù)(FMI)、去脂體重指數(shù)(FFMI)、骨骼肌指數(shù)(SMI)等。BMI是目前臨床上最常使用的評(píng)估營(yíng)養(yǎng)狀況的指標(biāo)，但其在某些特殊情況下缺乏精準(zhǔn)性，例如老年人以及腫瘤等分解代謝旺盛的病理狀態(tài)下[9，10]。多項(xiàng)研究指出，SMI對(duì)于預(yù)測(cè)癌癥病人預(yù)后的精準(zhǔn)性明顯優(yōu)于BMI，在人體成分各項(xiàng)指標(biāo)中，SMI與患者的臨床結(jié)局相關(guān)性最高[11-13]。肌肉細(xì)胞分泌的一種肌細(xì)胞因子可以抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)，SMI較低的患者肌細(xì)胞因子分泌較少，腫瘤復(fù)發(fā)概率較高[14]。血液生化指標(biāo)包括血紅蛋白(Hb)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PA)、淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)(LY)等[15]，是臨床上判斷是否進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持的重要指標(biāo)，但其影響因素較多，需要與其他評(píng)估指標(biāo)結(jié)合應(yīng)用。

1.2 營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估表的應(yīng)用

目前，國(guó)際上常用的綜合性營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法主要有：綜合營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(Nutritional Risk Screening2002，RNS2002)、微型營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法(Mini Nutrition Assessment,MNA)、主觀營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)方法(Subjective Global Assessment,SGA)、營(yíng)養(yǎng)不良通用篩查工具(Malnutrition Universal Screening Tool，MUST)、營(yíng)養(yǎng)不良篩查工具(Malnutrition Screening Tool，MST)和重癥病人的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分工具(NUTRIC)等，其中RNS2002是由歐洲腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(European Society of Parenteral and Enteral Nutrition，ESPEN)提出的具有普遍適用性的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具[16]，具有簡(jiǎn)單省時(shí)的特點(diǎn)且有助于提高篩查的敏感性和特異性[17,18]，中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)曾應(yīng)用NRS2002在我國(guó)進(jìn)行了多項(xiàng)住院患者營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查，結(jié)果顯示NRS2002能適用于大多數(shù)中國(guó)住院患者，因此NRS2002在我國(guó)已作為臨床評(píng)估患者是否具有營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的首選方法[19]。多數(shù)研究認(rèn)為當(dāng)RNS2002評(píng)分大于或等于3分時(shí)，說(shuō)明患者存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需要給予患者及時(shí)的營(yíng)養(yǎng)干預(yù)[20,21]。

2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持

目前全球應(yīng)用最廣泛的營(yíng)養(yǎng)不良定義標(biāo)準(zhǔn)為：①BMI＜18.5kg/m2；②無(wú)意識(shí)體重丟失(必備項(xiàng)，無(wú)時(shí)間限定情況下體重丟失＞10%或3個(gè)月內(nèi)＞5%)情況下，出現(xiàn)BMI降低(＜70歲者＜20kg/m2或≥70歲者＜22kg/m2)或去脂肪體重指數(shù)降低(女性＜15kg/m2，男性＜17kg/m2)的任意一項(xiàng)[22]。一項(xiàng)全國(guó)范圍內(nèi)的多中心研究結(jié)果顯示，住院患者中，輕度，中度和重度營(yíng)養(yǎng)不良患者的比例分別為40.12%、8.92%、26.45%[23]，而在外科腫瘤患者中，這個(gè)比例還要會(huì)更高。有研究表明，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持能改善營(yíng)養(yǎng)不良患者的臨床結(jié)局，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間[24]。此外中華醫(yī)學(xué)會(huì)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)分會(huì)的成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指南[25]明確指出，對(duì)于重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，術(shù)前給予7～10天的營(yíng)養(yǎng)支持能明顯改善患者的臨床結(jié)局。

2.1 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的途徑

對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，臨床上采用的營(yíng)養(yǎng)支持的途徑主要包括口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)和腸外營(yíng)養(yǎng)(PN)。ESPEN的癌癥患者營(yíng)養(yǎng)支持指南[6]與成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指南[25]均指出，對(duì)患者采取術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)，首選通過(guò)ONS補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)，當(dāng)ONS無(wú)法實(shí)現(xiàn)目標(biāo)需要量或患者無(wú)法經(jīng)口進(jìn)食則通過(guò)管飼EN進(jìn)行支持，當(dāng)EN無(wú)法滿足患者代謝需要時(shí)應(yīng)增加PN支持，對(duì)于存在如腸道機(jī)械性梗阻、腸缺血或重癥休克等EN絕對(duì)禁忌證的患者，全腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)就是不可缺少的補(bǔ)充方案[26]。臨床上多項(xiàng)研究證實(shí)[27-30]，術(shù)前采用ONS或EN支持方法相比于PN，更有助于提高患者的免疫功能，防止腸道菌群失調(diào)，減少腸源性感染及其他相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且ONS和EN更加符合人體生理結(jié)構(gòu)，能有效防止患者術(shù)后腸粘膜萎縮，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，維持腸道結(jié)構(gòu)和功能的完整性。使用ONS或EN支持的患者CD3+、CD4+、CD4+/CD8+、NK細(xì)胞、清蛋白、前清蛋白和并發(fā)癥等指標(biāo)都顯著優(yōu)于采用PN支持的患者。對(duì)于需要長(zhǎng)期營(yíng)養(yǎng)支持的患者來(lái)說(shuō)，EN相較于PN更加方便，經(jīng)濟(jì)和安全。近年來(lái)，隨著新型PN制劑的問(wèn)世以及患者管理水平的提高，EN與PN之間的差距較之前正在逐步縮小[31]，但EN在維持腸道結(jié)構(gòu)和功能完整性方面的優(yōu)勢(shì)仍是PN無(wú)法取代的。盡管多項(xiàng)研究均明確指出術(shù)前使用EN效果優(yōu)于PN，但在臨床中卻仍以PN為主要營(yíng)養(yǎng)支持途徑[32]，一項(xiàng)關(guān)于我國(guó)部分大城市三甲醫(yī)院營(yíng)養(yǎng)支持的數(shù)據(jù)分析[33]顯示：住院患者中接受PN支持的患者為20.0%，明顯高于接受EN支持的患者(3.4%)。對(duì)于單獨(dú)使用EN不能滿足能量代謝需要的患者，聯(lián)合使用PN不失為一個(gè)好方法，成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指南[25]指出，對(duì)于經(jīng)EN支持無(wú)法滿足機(jī)體能量或蛋白質(zhì)需要量的60%，且持續(xù)7～10天時(shí)，聯(lián)合PN使用可使患者獲益。對(duì)于EN和PN聯(lián)合使用的患者，隨著患者EN耐受性的逐漸增加，需及時(shí)減低PN用量，以防止過(guò)度喂養(yǎng)，當(dāng)EN所給予的能量和蛋白質(zhì)超過(guò)機(jī)體需要量的60%時(shí)就可以停用PN。

2.2 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間

國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)指南[6,25,34,35]均指出對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)的腫瘤患者，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的時(shí)間應(yīng)至少持續(xù)7～10天，更短時(shí)間的營(yíng)養(yǎng)支持則難以達(dá)到預(yù)期的效果，對(duì)于中、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者，應(yīng)予以至少7～14天的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持，并建議推遲手術(shù)時(shí)間，因?yàn)橹囟葼I(yíng)養(yǎng)不良患者，尤其是手術(shù)后預(yù)計(jì)出現(xiàn)嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)的危重患者，常不能耐受長(zhǎng)時(shí)間營(yíng)養(yǎng)缺乏。加拿大腫瘤協(xié)會(huì)的一項(xiàng)研究結(jié)果[36]指出：非急癥腫瘤患者，即使在確診后推遲6周進(jìn)行手術(shù)，也不會(huì)對(duì)最終的病死率及總體生存率產(chǎn)生影響。在現(xiàn)階段臨床工作中，對(duì)于消化道腫瘤患者的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間大多集中在1～7天[37-39]，但大量研究表明營(yíng)養(yǎng)支持1～2周才能滿足大部分患者的營(yíng)養(yǎng)需求，若患者一般情況很差或擬行擇期手術(shù)，則營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間可合理延長(zhǎng)，若營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間不足5天，則很難判斷其臨床療效[40-43]。另有一項(xiàng)研究表明術(shù)前未進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持或營(yíng)養(yǎng)支持時(shí)間較短的腫瘤患者術(shù)后手術(shù)部位感染的概率明顯高于術(shù)前進(jìn)行充足營(yíng)養(yǎng)支持的患者[44]。

2.3 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的制劑選擇

2.3.1 EN制劑的選擇

目前多項(xiàng)指南[6,25]均推薦對(duì)于營(yíng)養(yǎng)不良患者首選EN支持，即使對(duì)于重度應(yīng)激患者仍優(yōu)先考慮EN支持，因此在選擇EN配方時(shí)應(yīng)結(jié)合患者多方面因素綜合考慮[45]。EN制劑分為完全配方和不完全配方兩種。完全配方型EN制劑要素型和非要素型。要素型制劑為小分子物質(zhì)，可直接吸收，無(wú)渣且脂肪含量極低，能顯著提高氮攝入，但其與要素型制劑相比滲透壓較高，患者易腹脹，因此需要對(duì)其配方進(jìn)行滲透壓方面的調(diào)整[46]，對(duì)于腸道耐受性差的患者宜使用等滲型制劑，并且其長(zhǎng)期應(yīng)用時(shí)還應(yīng)關(guān)注小腸絨毛萎縮等問(wèn)題。非要素型制劑對(duì)比要素型制劑價(jià)格較低且口感更好。近年來(lái)，隨著營(yíng)養(yǎng)支持理論的不斷發(fā)展，特殊疾病EN制劑、免疫EN制劑和生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑也相繼問(wèn)世[47]。生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑是近年來(lái)的研究熱點(diǎn)，成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指南[25]指出大多數(shù)手術(shù)患者能從免疫增強(qiáng)EN制劑中獲益，免疫增強(qiáng)EN制劑能術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，縮短住院時(shí)間。但目前關(guān)于免疫制劑詳細(xì)配方的報(bào)道較少，是造成臨床上術(shù)前免疫制劑使用率低的主要原因。不完全配方型EN制劑是指只包含1～2種營(yíng)養(yǎng)素的制劑，其目的主要是為腸壁細(xì)胞提供局部營(yíng)養(yǎng)和刺激。與此同時(shí)還應(yīng)關(guān)注患者基礎(chǔ)疾病，選用疾病專用配方[48]，對(duì)于患有心臟疾病患者，需要限制水鹽攝入，給予熱量密度高的制劑；對(duì)于乳糖不耐受者需提供不含乳糖制劑；對(duì)于肺部疾病患者，給予低糖，高能量密度的肺病專用EN制劑等，此外還應(yīng)注意微量元素與維生素的補(bǔ)充。

2.3.2 PN制劑的選擇

在胃腸道功能障礙，無(wú)法使用EN制劑時(shí)應(yīng)選用PN支持。PN制劑主要包括葡萄糖，脂肪乳和氨基酸制劑等。葡萄糖是維持機(jī)體中樞系統(tǒng)功能的主要營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，紅細(xì)胞也依賴葡萄糖的供能。脂肪乳是除葡萄糖之外的另一理想供能物質(zhì)，其特點(diǎn)[49]是能量密度高，適用于限制水量攝入的患者并且能提供機(jī)體所需必需脂肪酸。但使用脂肪乳前一定要檢查血清甘油三酯水平，若患者血脂水平過(guò)高建議謹(jǐn)慎使用，謹(jǐn)防脂肪超載綜合征的發(fā)生[50]。目前臨床上使用的脂肪乳主要是長(zhǎng)鏈甘油三酯和中鏈甘油三酯混合后制成的脂肪乳劑，此外魚油脂肪乳[富含ω-3 多不飽和脂肪酸(polyunsaturated fatty acids，PUFA)]也是一種不可缺少的脂肪乳劑。ESPEN指南[6]推薦對(duì)于需要進(jìn)行手術(shù)的腫瘤患者，應(yīng)該給予含特定營(yíng)養(yǎng)成分如精氨酸、ω-3PUFA、核苷酸等的免疫營(yíng)養(yǎng)制劑。成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指南[25]也指出大多數(shù)需要PN的外科患者可通過(guò)補(bǔ)充ω-3PUFA獲益，且PN中應(yīng)用ω-3PUFA可改善外科重癥患者的臨床結(jié)局。美國(guó)腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)(American Societyof Parenteral andEnteral Nutrition，ASPEN)在最新的重癥指南[51]中推薦重癥患者需要PN支持時(shí)應(yīng)添加ω-3PUFA。另有研究[52-54]表明ω-3PUFA在改善長(zhǎng)期全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的重癥患者的肝腎功能和預(yù)防膽汁淤積方面均有明顯的作用，并且可以縮短住院時(shí)間。但應(yīng)注意ω-3PUFA改善預(yù)后具有劑量依賴性，并且與應(yīng)用時(shí)機(jī)有關(guān)。大多數(shù)專家建議ω-3PUFA應(yīng)盡可能在疾病早期使用。氨基酸是機(jī)體蛋白質(zhì)合成的主要原料，針對(duì)不同疾病的患者也應(yīng)選用不同成分的氨基酸，目前臨床上使用的氨基酸種類繁多，大多為復(fù)方氨基酸(18AA)，即含有18 種合成人體蛋白的必需氨基酸(EAA)和非必需氨基酸。除三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)外，補(bǔ)充微量元素以及維生素也是必不可少的。若患者存在應(yīng)激性高血糖或糖尿病，應(yīng)在PN制劑中添加一定劑量的胰島素。

2.4 術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的用量

充足的熱量是保證營(yíng)養(yǎng)支持有效的重要因素，成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指南[25]認(rèn)為25～30kcal/(kg·d)能滿足絕大多數(shù)非肥胖患者圍手術(shù)期的能量需求，而BMI≥30kg/m2的肥胖患者，推薦能量攝入量為目標(biāo)需要量的70%～80%。足量的蛋白質(zhì)攝入對(duì)患者的預(yù)后十分重要，蛋白質(zhì)攝入不足會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能下降，SMI下降等不良后果，一般認(rèn)為蛋白質(zhì)供給量應(yīng)為1.2～1.5g/(kg·d)，但成人圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)指南[25]推薦蛋白質(zhì)供給量為1.5～2.0g/(kg·d)更能達(dá)到理想的治療效果。此外，脂肪的供能量應(yīng)達(dá)到非蛋白供能量的25%～40%。

3 小結(jié)

現(xiàn)階段，癌癥是導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)產(chǎn)生的重要因素，消化系統(tǒng)腫瘤患者普遍存在營(yíng)養(yǎng)不良，面對(duì)此類患者進(jìn)行合理的術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持將會(huì)使患者的臨床結(jié)局得到明顯的改善。營(yíng)養(yǎng)支持所包括的不僅僅是營(yíng)養(yǎng)制劑的選擇與應(yīng)用，還包括營(yíng)養(yǎng)相關(guān)的診斷、評(píng)估、干預(yù)等一系列問(wèn)題。近些年來(lái)，隨著快速快速康復(fù)外科的提出，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持受到了越來(lái)越多外科醫(yī)生的重視。而這一切落實(shí)在臨床工作中，就是盡最大的可能發(fā)現(xiàn)每一位需要術(shù)前營(yíng)養(yǎng)支持的患者，并進(jìn)行相應(yīng)的評(píng)估與干預(yù)，實(shí)施最合理的營(yíng)養(yǎng)支持措施，以最大程度的改善患者的臨床結(jié)局。