趙妍，侯越，王友明，張如路，王敏佳

(1.河北工程大學(xué)臨床醫(yī)學(xué)院，河北 邯鄲 056000；2.河北工程大學(xué)附屬醫(yī)院，河北 邯鄲 056000)

0 引言

人口老齡化已經(jīng)成為常態(tài)，腦卒中的發(fā)病率逐年上升，雖然醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步使得腦卒中患者存活率大大提升，但研究表明，20%-50%的卒中后患者可能伴有一種或多種并發(fā)癥，如：中風(fēng)后疲勞、中風(fēng)后抑郁、疼痛以及血管性認(rèn)知障礙等[1-4]，影響其神經(jīng)功能恢復(fù)，導(dǎo)致致殘率和致死率上升[5]。卒中后疲勞(post of stork，PSF)已經(jīng)成為腦卒中后常見(jiàn)的癥狀[6]，被認(rèn)為是一種復(fù)雜的、多因素的病理狀態(tài)，由生物、心理、行為、社會(huì)和其他因素的復(fù)雜相互作用，具有獨(dú)特的病因、臨床特征、特殊的診斷和治療方法[7]。卒中后疲勞是卒中后殘疾和長(zhǎng)期死亡率的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，此外，它對(duì)患者的生活質(zhì)量有持久的負(fù)面影響[8-10]。但由于疲勞是主觀的，對(duì)疲勞進(jìn)行量化也有一定難度，同時(shí)其發(fā)病機(jī)制尚不明確，其發(fā)生發(fā)展常常被忽視或認(rèn)識(shí)不足。因此，為了維持或改善中風(fēng)后的功能和生活質(zhì)量，重視卒中后疲勞，解決中風(fēng)幸存者的疲勞是至關(guān)重要的。現(xiàn)就PSF最新研究進(jìn)展做一綜述。

1 PSF的定義

目前對(duì)卒中后疲勞定義還沒(méi)有達(dá)到統(tǒng)一，可以確定的是PSF是一種病理性疲勞[11]，PSF被認(rèn)為是卒中后患者在精神或身體方面或者兩者兼有，出現(xiàn)的一種極度和持續(xù)疲勞、虛弱或乏力的主觀感受，且獨(dú)立于體力消耗[12-13]。PSF可在中風(fēng)后早期或慢性中風(fēng)中發(fā)展[14]。

2 PSF的發(fā)病率

PSF是腦卒中患者常見(jiàn)癥狀，其發(fā)病率高，波動(dòng)于23%-85%[15-16]。疲勞本身的復(fù)雜性、多維性以及研究人員對(duì)疲勞的定義、疲勞評(píng)估量表的使用、納入標(biāo)準(zhǔn)的不同以及中風(fēng)發(fā)作時(shí)間的不同導(dǎo)致了卒中后疲勞發(fā)病率有一定的差異[17-18]。因此需要進(jìn)一步對(duì)其發(fā)病率影響因素進(jìn)行研究，從而得到更為準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)。

3 評(píng)估量表

PSF是通過(guò)患者填寫(xiě)疲勞問(wèn)卷獲得一定分?jǐn)?shù)來(lái)進(jìn)行評(píng)估的[19]。目前用于評(píng)估疲勞的量表包括：嚴(yán)重程度量表(FSS)、SF-36/12(活力分量表)、情緒狀態(tài)概況(POMS)、改進(jìn)的疲勞影響量表(MFIS)、疲勞評(píng)價(jià)量表(FAS)、疲勞量表評(píng)定(FAI)、哥德堡生活質(zhì)量評(píng)定表(GQLI)、Chalder疲勞量表(CFS)、疲勞影響量表(FIS)、多維疲勞目錄(MFI-20)、心理疲勞量表(MFS)、視覺(jué)模擬疲勞量表(VAFS)、慢性疾病治療的功能評(píng)價(jià)-疲勞亞量表(FACIT-F)、運(yùn)動(dòng)與認(rèn)知功能疲勞量表(FSMC)等。FSS是一份由9個(gè)項(xiàng)目組成的問(wèn)卷，得分≥4的患者被認(rèn)為有卒中后疲勞[20]。FSS因其高度的內(nèi)在一致性和良好的重測(cè)信度[21-24]已被廣泛用于中風(fēng)后疲勞研究[22-24]。

4 相關(guān)因素

PSF對(duì)神經(jīng)功能恢復(fù)、生活質(zhì)量等有不利影響[25-27]。然而，卒中后疲勞的發(fā)病機(jī)制目前尚未研究透徹。一些觀察性研究表明，PSF的發(fā)生可能是多因素的，涉及生物、心理、行為、社會(huì)和其他因素之間的復(fù)雜相互作用，并可能因事件發(fā)生的時(shí)間而異[26-31]。

4.1 PSF與年齡、性別

生物學(xué)相關(guān)因素中年齡是最常研究的因素。然而，這些發(fā)現(xiàn)是有爭(zhēng)議的。有研究表明，年輕的中風(fēng)幸存者比年長(zhǎng)的幸存者更容易疲勞[32-33]。但其他相關(guān)研究報(bào)告顯示，PSF發(fā)病率隨著年齡的增加而增加。[34-35]除了年齡之外，研究表明女性更容易出現(xiàn)PSF[35-40]。同時(shí)也有其他研究報(bào)告，PSF并沒(méi)有性別差異[41]。調(diào)查結(jié)果的不一致可能是由于性別之間對(duì)疲勞的感知和表達(dá)不同有關(guān)，也可能與內(nèi)分泌和壓力相關(guān)因素有關(guān)。

4.2 PSF與抑郁、焦慮、睡眠

研究表明，PSF和抑郁常同時(shí)存在，相互關(guān)聯(lián)[42]。有抑郁的卒中患者疲勞患病率更高[43-46]。疲勞和功能獨(dú)立之間的關(guān)系是由抑郁介導(dǎo)的[47-50]。因此要對(duì)抑郁情緒進(jìn)行有效干預(yù)，有助于減輕PSF患者的疲勞[49]。但其他研究表明PSF在沒(méi)有抑郁的患者中也可見(jiàn)[51-52]。同時(shí)研究表明，焦慮與中風(fēng)后疲勞的發(fā)生也有關(guān)[52-56]。除了心理因素以外，在一項(xiàng)包括15名急性中風(fēng)患者的定性研究中，睡眠問(wèn)題也被列為疲勞的原因之一[57]。要盡早識(shí)別及重視卒中后患者焦慮抑郁情緒以及睡眠情況，并進(jìn)行一定干預(yù)，從而有效減輕PSF。

4.3 PSF與卒中病變部位

針對(duì)PSF與卒中部位相關(guān)性，目前許多學(xué)者給了大量指導(dǎo)意見(jiàn)，但這些學(xué)者的意見(jiàn)仍不能統(tǒng)一。部分學(xué)者認(rèn)為，PSF與卒中部位、梗死面積無(wú)相關(guān)性[58-59]。但有多項(xiàng)研究表明，中風(fēng)后疲勞與中風(fēng)側(cè)和位置之間存在關(guān)聯(lián)。幕下區(qū)(尤其是腦干)或基底神經(jīng)節(jié)、內(nèi)囊、丘腦的病變可能會(huì)增加疲勞風(fēng)險(xiǎn)[60-63]，其機(jī)制在當(dāng)前研究中被認(rèn)為可能是基底節(jié)損傷后，導(dǎo)致輸入和運(yùn)動(dòng)功能障礙，進(jìn)而紋狀體-丘腦-額葉皮層系統(tǒng)發(fā)生損害，產(chǎn)生疲勞癥狀。上述研究表明，腦卒中患者的病灶部位與PSF關(guān)系緊密，前期可以通過(guò)頭顱CT或頭顱磁共振成像結(jié)果進(jìn)行對(duì)PSF發(fā)病率的預(yù)防。當(dāng)前研究意見(jiàn)相左可能原因在于，對(duì)卒中患者進(jìn)行疲勞評(píng)估的時(shí)間以及對(duì)病變部位相關(guān)分類(lèi)的不統(tǒng)一。因此PSF患者評(píng)估的統(tǒng)一性有一定的重要性，在臨床上仍需更多研究證實(shí)PSF與卒中部位的相關(guān)性。同時(shí)對(duì)腦卒中高危病灶患者，應(yīng)當(dāng)有一定的預(yù)見(jiàn)性，對(duì)其進(jìn)行防治，改善其預(yù)后。

4.4 PSF與炎癥因子

證據(jù)表明，炎癥細(xì)胞因子有助于中風(fēng)后疲勞的發(fā)展[64-66]。 炎癥可加速免疫信號(hào)的各種細(xì)胞因子的分泌，包括白細(xì)胞介 素-6 (IL-6)、白 細(xì) 胞 介 素-1β(IL-1β)和 腫 瘤 壞 死 因 子α(TNF-α)等，它們?cè)谥袠猩窠?jīng)系統(tǒng)中有作用位點(diǎn)，誘發(fā)所謂的“疾病行為”，其中最主要的就是誘發(fā)疲勞[67-68]。研究表明，急性血清水平的IL-1β與卒中后6個(gè)月的疲勞呈正相關(guān)，較低水平的IL1-ra和IL-9與卒中后疲勞相關(guān)。疲勞與C反應(yīng)蛋白呈負(fù)相關(guān)[69]。然而，目前關(guān)于炎癥細(xì)胞因子和卒中后疲勞之間關(guān)系的數(shù)據(jù)有限，且仍不確定其具體作用[45]。還需要對(duì)其進(jìn)行進(jìn)一步研究和總結(jié)。通過(guò)對(duì)炎癥指標(biāo)的監(jiān)測(cè)可以對(duì)PSF進(jìn)行預(yù)防和早期干預(yù)，從而大大降低其風(fēng)險(xiǎn)。

4.5 PSF與甲狀腺激素

近年來(lái)進(jìn)行的幾項(xiàng)研究表明，甲狀腺功能障礙(臨床或亞臨床)對(duì)健康甲狀腺功能正常個(gè)體的卒中結(jié)果和疲勞有影響[70-72]。但尚未評(píng)估其與PSF的關(guān)系。另一項(xiàng)研究表明，中風(fēng)患者的功能結(jié)果與促甲狀腺激素水平成反比[70-73]。甲狀旁腺激素濃度與體力疲勞呈負(fù)相關(guān)[74]。對(duì)甲狀腺激素水平進(jìn)行監(jiān)測(cè)，可以有效地進(jìn)行觀察療效和對(duì)預(yù)后進(jìn)行估計(jì)。目前的證據(jù)顯示結(jié)果不一，需要進(jìn)一步研究甲狀腺激素與其的相關(guān)性。

5 小結(jié)

卒中后疲勞發(fā)病率高，可對(duì)卒中患者的預(yù)后和康復(fù)治療產(chǎn)生長(zhǎng)期的影響，輕微的卒中患者中也頻繁發(fā)生。當(dāng)前學(xué)者對(duì)于PSF的定義無(wú)法做出統(tǒng)一的指導(dǎo)意見(jiàn)，其伴隨的臨床癥狀以及相關(guān)測(cè)量量表是診斷PSF的主要手段。PSF 的相關(guān)影響因素廣泛，從生物因素至社會(huì)心理因素，包括年齡、性別、卒中后抑郁、焦慮、卒中部位、炎癥因子、甲狀腺激素等。當(dāng)前對(duì)于 PSF 的發(fā)病機(jī)制及相關(guān)研究仍較少，需要對(duì)其進(jìn)行大量研究。盡早識(shí)別高危人群，加以重視及干預(yù)，可以有效改善功能障礙和情緒紊亂，從而有效減少 PSF 的發(fā)生，降低其帶來(lái)的不良影響，從而更好改善腦卒中患者的生活質(zhì)量。