程 鈺，蘇 濤，管玉梅，*

1.遵義醫(yī)科大學(xué)珠海校區(qū)，廣東 519090；2.深圳市龍崗中心醫(yī)院

癡呆是以獲得性認(rèn)知功能損害為核心，導(dǎo)致病人日常生活、社會交往及工作能力明顯減退的神經(jīng)系統(tǒng)變性疾病，一方面影響病人的生活質(zhì)量，另一方面給家庭及社會帶來沉重負(fù)擔(dān)[1]。世界衛(wèi)生組織最新統(tǒng)計數(shù)據(jù)顯示，目前全世界約有癡呆病人5000萬人，預(yù)計到2030年癡呆病人人數(shù)將達(dá)8200萬人，到2050年將達(dá)1.52 億人[2]。癡呆病人病情呈漸進性發(fā)展，藥物治療費用高、療程長，給病人家庭及社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)，且目前尚無特效藥物改善癡呆[3]。非藥物治療主要目的是改善病人的認(rèn)知功能，抑制和逆轉(zhuǎn)早期部分關(guān)鍵性病理過程，合理的非藥物替代療法可延緩癡呆進展，有效管理癡呆病人行為問題，提高其日常生活能力，最終提高生活質(zhì)量，減少并發(fā)癥發(fā)生[4-5]。美國精神病學(xué)協(xié)會（American Psychiatric Association，APA）將癡呆的非藥物治療分為認(rèn)知導(dǎo)向、行為導(dǎo)向、感覺導(dǎo)向以及情感導(dǎo)向4大類[6]。常用的非藥物治療方法包括虛擬現(xiàn)實療法[7]、認(rèn)知刺激療法[8]、音樂療法[9]、多感官刺激療法[10]、懷舊療法[11]、寵物機器人干預(yù)[12]、創(chuàng)造性故事療法[13]、舞動療法[14]、園藝療法[15]。其中舞動療法著重于癡呆病人的身心健康，依靠即興舞動體驗，支持病人進行創(chuàng)意性自我表達(dá)，在改善個體身體功能和心理狀況以及社會功能方面發(fā)揮著重要作用[16]。舞動療法在國外已廣泛應(yīng)用于癡呆病人，而國內(nèi)針對癡呆舞動療法報道尚少。本研究綜述舞動療法相關(guān)概念及發(fā)展、理論基礎(chǔ)及實施、在癡呆病人中的應(yīng)用效果，以期為我國癡呆病人護理照護提供參考。

1 舞動療法相關(guān)概述

1.1 相關(guān)概念 舞動療法又稱舞蹈治療，主要是利用舞蹈及運動或通過即興動作的方式，使病人創(chuàng)造性地參與整個過程，以此促進個體情感、認(rèn)知、身體和社會的融合，最終達(dá)到增進個體身體機能、改善認(rèn)知狀況、促進心理健康的目的[17]。對于有認(rèn)知障礙、文字閱讀障礙或表達(dá)困難的病人而言，舞動療法是一種有用且適當(dāng)?shù)母深A(yù)方法，可以在不同環(huán)境中進行，包括衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)、學(xué)校、社會服務(wù)機構(gòu)、志愿組織及養(yǎng)老院等，具體取決于接受治療的人群[18]。

1.2 理論基礎(chǔ)及發(fā)展 舞動療法主要采用創(chuàng)造性、行動導(dǎo)向以及具體化的治療方法[19]，其理論基礎(chǔ)可追溯到拉班動作分析（Laban movement analysis，LMA）。LMA是一種觀察、評估和分析動作的方法，強調(diào)外在運動與內(nèi)在情感的雙向關(guān)系，由舞蹈/動作治療師運用到評估中，通過動作、表演捕捉參與者的情緒表達(dá)[20]。LMA的核心理論框架包括身體、力效、空間和體形4部分[21]，身體部分揭示了全身各部分的連接方式與相互關(guān)系；力效部分描述了動作的能量、品質(zhì)和內(nèi)在態(tài)度；空間部分明確了身體在環(huán)境中的移動；體形部分總結(jié)了在運動中身體形態(tài)的動靜轉(zhuǎn)化模式。LMA的目的在于對身體動作進行清晰化和擴展化，以研究身體動作的基本規(guī)律，通過提高身體意識反過來可以提高參與者觀察能力，使他們能夠有意識地移動身體，表達(dá)角色的情感生活[22]。美國[17]及英國[23]均有舞動療法相關(guān)組織機構(gòu)，除形成了成熟的舞動療法人才培養(yǎng)方案及舞蹈治療師認(rèn)證體系外，機構(gòu)還擁有舞動療法專屬學(xué)術(shù)期刊，使得舞動療法不斷發(fā)展。我國舞動療法由Yulan Fucius于1995年引入北京，此后隨著億派學(xué)院的引入，舞動療法在不同領(lǐng)域不斷發(fā)展并于2010年正式開始了與美國舞蹈治療協(xié)會（American Dance Therapy Association，ADTA）類似的舞蹈治療職業(yè)認(rèn)證培訓(xùn)[24]。目前，在國內(nèi)醫(yī)療領(lǐng)域，舞動療法已被用于抑郁[25]、帕金森病[26]等，但舞動療法在癡呆非藥物治療中應(yīng)用尚少。

2 舞動療法在癡呆治療中的應(yīng)用

2.1 主要實施者 由于舞動療法的專業(yè)學(xué)習(xí)和學(xué)科建設(shè)有著特殊性及復(fù)雜性，目前美國開設(shè)的舞蹈專業(yè)包括碩士和博士水平的培訓(xùn)以及非學(xué)歷培訓(xùn)，要求學(xué)員能夠?qū)⑺囆g(shù)、心理學(xué)、醫(yī)學(xué)有效結(jié)合[27]，經(jīng)過系統(tǒng)化、專業(yè)化培訓(xùn)和ADTA認(rèn)證后，取得注冊舞蹈/動作治療師證書。我國于2011年啟動了兩個專業(yè)舞蹈治療認(rèn)證培訓(xùn)項目，一個是ADTA替代路線，另一個是德國舞蹈治療協(xié)會項目[24]。雖然兩個項目都是非學(xué)術(shù)專業(yè)發(fā)展項目，但都按照國際專業(yè)協(xié)會的指導(dǎo)方針制定，主要包括舞動療法核心課程、常規(guī)訓(xùn)練、心理學(xué)課程、實地工作、臨床實習(xí)以及舞蹈訓(xùn)練6個部分，旨在培養(yǎng)本土舞蹈治療師。

2.2 實施步驟 通過回顧文獻發(fā)現(xiàn)，舞動療法尚無標(biāo)準(zhǔn)化實施步驟，歸納相關(guān)文獻[16,28-29]后總結(jié)出舞動療法實施過程的4個階段。①準(zhǔn)備階段：舞蹈治療師向參與者介紹自己以及舞動療法主要程序，了解參與者需求以及期望達(dá)到的治療效果。通過熱身活動建立團隊認(rèn)同感、信任感和專注感，為參與者營造輕松愉悅的氛圍，鼓勵參與者表達(dá)自己的感受。②實施階段：舞蹈治療師通過設(shè)定不同主題鼓勵參與者通過肢體動作抒發(fā)內(nèi)心情感，鼓勵參與者在音樂、道具的輔助下積極進行自我創(chuàng)造或即興舞動。此階段需要治療師具備準(zhǔn)確的觀察力，對參與者給予正確引導(dǎo)，通過參與者的動作分析其心理，獲得參與者的信任。③觀察階段：通過觀察、模仿參與者的動作，積極與參與者溝通前一階段顯現(xiàn)出來的問題，同時糾正其中不協(xié)調(diào)動作或幫助其建立新的動作，逐步提高動作質(zhì)量。④評價階段：干預(yù)結(jié)束后通過舒緩音樂或其他方式協(xié)助參與者進行身心放松。在其身體得到恢復(fù)和心情放松后，治療師通過傾聽或詢問的方式了解參與者對舞動療法實踐的評價，鼓勵參與者進行自我感受分享，對其表現(xiàn)做出肯定并幫助其分析可以改進的方面，協(xié)助參與者建立信心。

3 舞動療法在癡呆治療中的運用效果

癡呆是一種進行性神經(jīng)退行性疾病，病人主要表現(xiàn)為記憶、語言、識別和運動等方面的障礙，損害病人的健康，影響病人社會活動及生活質(zhì)量[30]。相關(guān)研究表明，以病人身心健康為目標(biāo)的干預(yù)措施比單純的身體健康干預(yù)能更有效地改善癡呆造成的多方面損害[31]。舞動療法結(jié)合了身體鍛煉益處和心理社會治療益處[32]，是一種提供聽覺、視覺和感覺刺激、社會互動、記憶、運動學(xué)習(xí)和情感感知的多維活動[33]，能夠激活大腦中與感知、情感、執(zhí)行、記憶和運動功能相關(guān)的區(qū)域，改善個人心理、情感和身體健康[34-35]?；仡櫹嚓P(guān)文獻后發(fā)現(xiàn)，舞動療法能夠改善癡呆病人生理、身體機能，促進感官功能運用、積極情緒體驗以及社會交流。

3.1 改善癡呆病人身體-生理機能 癡呆常影響一個人的社會和職業(yè)活動，導(dǎo)致病人嚴(yán)重殘疾、生活質(zhì)量下降的同時增加照顧者壓力。相關(guān)研究提倡通過社會參與來對抗癡呆[36]。Koh等[29]探討了新加坡社區(qū)癡呆病人使用創(chuàng)造性舞蹈干預(yù)的效果，結(jié)果顯示病人持續(xù)參與8周的創(chuàng)意舞蹈干預(yù)后，其6m步行測試平均速度有所提高，從（0.72 ±0.20）m/s提升到（0.76 ±0.22）m/s，生活質(zhì)量評分從37.0 分提升到39.0 分。Ho等[37]對癡呆病人實施由注冊舞蹈治療師指導(dǎo)的舞動療法課程，主要包括簡單的群舞、動作游戲、即興舞蹈動作及互動，旨在鼓勵參與者能夠記住步驟和順序，提高活力；研究結(jié)果表明，舞動療法在改善病人工具性日常生活活動能力和神經(jīng)內(nèi)分泌功能方面具有積極意義，并且在持續(xù)1年的隨訪中效果仍然存在。Abreu等[38]利用薩爾薩舞為癡呆病人設(shè)計了包括雙腳交替前進、后退、側(cè)身和向后搖擺組合而成的4個簡單舞蹈動作，主要用于恢復(fù)病人肌力、平衡力及耐力，從而提高步態(tài)質(zhì)量和行走距離。經(jīng)過12周的干預(yù)，病人的運動能力、下肢功能活動、步態(tài)速度及6min步行能力均有所改善。3.2 促進感官功能的運用 癡呆病人由于病情進展會表現(xiàn)出記憶力減退、語言問題、對時間及地點的迷失、判斷力差等[39]。舞蹈作為一種神經(jīng)認(rèn)知體驗，可以體現(xiàn)一個人對其身體的控制能力，使參與者能夠通過肢體語言或面部表情等非語言形式實現(xiàn)與他人溝通[40-41]。Blumen等[42]考察了交際舞和踏車行走對癡呆病人的干預(yù)效果，研究結(jié)果表明，與踏車行走相比，交際舞是一種愉快、復(fù)雜和具有挑戰(zhàn)性的社交、身體和認(rèn)知活動，可以對參與者的執(zhí)行功能、認(rèn)知功能和神經(jīng)可塑性產(chǎn)生可觀和持久的改善。Ruiz-Muelle等[28]通過回顧相關(guān)臨床試驗，探索舞動療法對癡呆病人認(rèn)知功能的影響，結(jié)果表明，在認(rèn)知層面上舞動療法被證明是有效的，癡呆病人的注意力、記憶能力、視覺空間能力以及學(xué)習(xí)能力經(jīng)過舞動療法干預(yù)后得到提高。

3.3 促進積極情緒體驗 雖然消極情緒會影響癡呆病人的認(rèn)知功能，但病人的心理健康常被忽視[43]。非藥物干預(yù)在處理焦慮和激動等神經(jīng)精神癥狀方面是有效的，在進行藥物治療前應(yīng)首先考慮[44]。舞蹈作為心理治療的一種方式，可以為癡呆病人情緒帶來積極影響[45-46]。Guzmán等[47]采用拉丁舞對養(yǎng)老院癡呆病人進行為期12周的精神運動性舞蹈治療干預(yù)，旨在改善癡呆病人負(fù)性情緒，結(jié)果發(fā)現(xiàn)干預(yù)后癡呆病人行為和情緒均有不同程度改善，易怒和抑郁等癥狀減少。此外，在Guzmán等[48]對癡呆病人的質(zhì)性訪談中，參與訪談的10例病人均表示舞動療法可促進積極情緒體驗，并希望該療法可以持續(xù)下去。Michelle等[16]對癡呆病人進行了圓圈舞的試點研究，干預(yù)后參與者總體幸福感增強，多數(shù)病人表示舞蹈能夠使他們情緒穩(wěn)定，自身焦慮感和孤獨感可以得到緩解。Duignan等[49]通過對癡呆病人實施為期4周的WuTao舞蹈療法后，參與者焦慮程度有所降低，并且表示W(wǎng)uTao舞蹈療法是一種令人愉快的療法，希望將WuTao舞蹈療法納入每周活動計劃。

3.4 促進社會交流 與癡呆相關(guān)的恥辱剝奪了癡呆病人及其家人的權(quán)利，成為他們?nèi)谌肷鐣囊粋€重大障礙，包括缺乏或拒絕社會參與的機會、追求有意義的活動以及參與社區(qū)的規(guī)劃和決策[50]。相關(guān)研究認(rèn)為，舞蹈可以為癡呆病人提供機會表達(dá)他們的思想、記憶和情感，促進與他人交流[51]。為了滿足癡呆病人社會參與需要，Kontos等[52]評估了老年人共享舞蹈作為一種新型舞蹈項目在癡呆病人社會支持中的有效性。該方法主要強調(diào)了舞動療法中的趣味性和社交性，為癡呆病人提供新的相處方式，使其有充分的創(chuàng)造性自我表達(dá)機會，以加強社會關(guān)系，提高社會對癡呆病人的包容度。Melhuish等[53]探討了癡呆病人定期參與舞動療法后的態(tài)度及認(rèn)知，研究發(fā)現(xiàn)舞動療法小組能夠為病人提供一個互助氛圍，調(diào)動了病人的積極性，激勵病人參與其中，許多平常表現(xiàn)孤僻、不積極的病人也愿意參與舞動療法，能夠自由地交流和表達(dá)自己的想法。除此之外，Guzmán-Garcia等[54]對舞動療法相關(guān)研究進行系統(tǒng)評價結(jié)果表明,舞蹈在減輕癡呆病人壓力和焦慮的同時，可以引導(dǎo)病人進行互動和交流，減少孤立。

4 小結(jié)與展望

舞動療法作為癡呆病人身心康復(fù)的輔助治療手段，已在癡呆非藥物治療中得到應(yīng)用，在改善癡呆病人身體-生理機能，促進感官功能運用、積極情緒體驗以及社會交流等方面具有積極意義，有助于提高癡呆病人生存質(zhì)量。目前，大部分舞動療法研究屬于探索性研究或小規(guī)模試驗性研究，我國舞動療法仍處于起步階段，存在專業(yè)舞蹈治療師匱乏，從業(yè)人員資質(zhì)認(rèn)證缺乏等問題。舞動療法作為創(chuàng)造性藝術(shù)療法，具有很強的靈活性和適用性，隨著醫(yī)療領(lǐng)域的不斷發(fā)展以及癡呆病人健康需求增加，舞動療法將會得到廣泛應(yīng)用。未來我國可借鑒國外成熟培養(yǎng)方案及認(rèn)證標(biāo)準(zhǔn)，開設(shè)癡呆舞動療法相關(guān)專業(yè)或舉辦舞動療法培訓(xùn)等方式培養(yǎng)專業(yè)人員，完善舞動療法資質(zhì)認(rèn)證體系，規(guī)范相關(guān)實施方法并制定相應(yīng)的評價標(biāo)準(zhǔn)。此外，還應(yīng)將舞動療法與多學(xué)科團隊聯(lián)合，融合醫(yī)療、護理、康復(fù)、心理治療等學(xué)科，使得舞動療法融入病房、社區(qū)及家庭，促進癡呆病人身心健康，提升癡呆病人整體生存質(zhì)量。