倪芳

（南華大學附屬南華醫(yī)院 急診科，湖南 衡陽 421001）

0 引言

心跳呼吸驟停在各種急診疾病中的病死率比較高，大腦對于缺血再灌注反應(yīng)的耐受性非常有限，也是心臟驟停后腦損傷是致殘和死亡的主要原因，需要急診干預(yù)[1-2]。對于心肺復(fù)蘇中急診需要以整體的方式呈現(xiàn)，以全身的，綜合性的治療為重點，在緊急補充機體所需氧氣的過程中也要注意各器官的接受能力，避免對其功能的損害[3]。而隨著衛(wèi)生體制改革的不斷深入，醫(yī)學模式的轉(zhuǎn)變，對醫(yī)院管理與護理提出了更好的要求。分層次護理管理作為改善服務(wù)流程的重要方法，其注重環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，加強核心制度的落實與監(jiān)管力度，也是提升護理人員專業(yè)能力與素養(yǎng)能力的關(guān)鍵[4]。本研究具體探討了心肺復(fù)蘇中急診中分層次護理的價值，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象。選取我院在2016年2月到2019年8月期間收治內(nèi)心跳呼吸驟?；颊?2例進行前瞻性研究，納入標準：應(yīng)用或未應(yīng)用體外人工循環(huán)后恢復(fù)且保持6h以上自主循環(huán)，年齡≥18歲；臨床表現(xiàn)為自主呼吸消失或抽搐樣呼吸，大動脈停止搏動，患者心電圖表現(xiàn)出顯著心室顫動或心室停搏；家屬配合急診治療。排除標準：資料不完全、發(fā)病后早期家屬放棄搶救；終末期患者。根據(jù)隨機抽簽原則分為觀察組與對照組各36例，兩組的性別、年齡、急診時間、體重指數(shù)、病因等基礎(chǔ)資料對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

1.2 干預(yù)方法。在治療中，所有患者都給予心肺復(fù)蘇治療，給予氣管插管呼吸機輔助通氣，選擇亞低溫治療保護腦組織，積極進行脫水降顱壓、營養(yǎng)支持、減輕心臟負荷、保肝、改善循環(huán)、糾正離子紊亂、抗感染、鎮(zhèn)靜止抽等治療。而護理中，對照組采用常規(guī)護理管理辦法，護士長結(jié)合護理人員的特點等對護理人員進行工作安排，制定相應(yīng)的護理職責，要求護理人員按照規(guī)定進行執(zhí)行。而觀察組給予積極地分層次護理，根據(jù)臨床急診科室的特點和護理需要，細化護理范圍和護理內(nèi)容，采用三級層次管理模式。其中護士長下設(shè)立急診護理小組，由有經(jīng)驗的主管護士擔任組長，再由責任護士負責本病區(qū)內(nèi)的患者；而護理人員要及時將患者的病情進行記錄與反映，然后由醫(yī)護人員共同進行討論，確保護理工作的質(zhì)量。急診室護士需要具有相應(yīng)搶救技能和經(jīng)驗，以參與急診室患者搶救，積極參加患者的治療護理并為搶救單元護士提供參考意見。三級人員為搶救單元護士，其工作主要內(nèi)容是密切關(guān)注搶救患者病情，提供醫(yī)療護理，并根據(jù)組長指示參與搶救。在護理管理過程中，對患者個體化需求及疑問進行了解，對患者進行相關(guān)疾病狀況與知識的詳細說明與教育。采取自查、普查、抽查質(zhì)量考核，加強環(huán)節(jié)質(zhì)量控制管理，根據(jù)反饋護理服務(wù)質(zhì)量檢查中的問題，提出整改意見并積極改善。建立各層次護理人員規(guī)范化、持續(xù)化、流程化培訓(xùn)計劃，實施護理不良事件的報告與補救流程。

1.3 觀察指標。復(fù)蘇成功標準：心跳恢復(fù)，瞳孔由大變小，意識恢復(fù)或好轉(zhuǎn)，出現(xiàn)自主或者輔助呼吸；未復(fù)蘇成功表示為死亡。評分對比：所有存活患者在干預(yù)前后進行APACHE Ⅱ評分與GCS的評分，GCS評分越高，APACHE Ⅱ評分越低，表明患者的生存狀況越好。

1.4 統(tǒng)計處理。選用SPSS 14.00統(tǒng)計軟件作統(tǒng)計學處理，計量資料的組間比較用t檢驗，計數(shù)數(shù)據(jù)對比采用卡方χ2檢驗，P＜0.05代表有顯著性差異。

表1 兩組基礎(chǔ)資料對比

表2 兩組存活者干預(yù)前后相關(guān)評分對比和兩組復(fù)蘇成功率對比

2 結(jié)果

觀察組的復(fù)蘇成功率為88.9%（死亡4例），對照組復(fù)蘇成功率為86.1%（死亡5例），對比差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

兩組存活者干預(yù)后的GCS評分都顯著高于治療前，APACHE Ⅱ評分顯著低于治療前（P＜0.05），同時干預(yù)后觀察組存活者的APACHE Ⅱ與GCS的評分與對照組存活者對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

3 討論

心跳呼吸驟停通常是指患者心臟在正?；驘o重大病變的情況下，遭受到嚴重打擊而引起的心臟有效收縮和呼吸功能的突然停止。心跳呼吸驟停的病因包括心臟病變與呼吸衰竭，青年人以心肌疾病多見，而老年人則以呼吸衰竭中多見。近年來隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的規(guī)范化及高級生命支持手段的持續(xù)改進，心跳呼吸驟?；颊叩乃劳雎视辛撕艽蠼档蚚5]。本研究觀察組的復(fù)蘇成功率為88.9%，與此相對應(yīng)的對照組復(fù)蘇成功率為86.1%，由統(tǒng)計學角度來看，兩組成功率差異可以忽略不計（P ＞0.05）。但是很多患者在復(fù)蘇后可出現(xiàn)多器官功能障礙，生存質(zhì)量比較低，致殘率比較高[6]。主要在于心跳呼吸驟停的心肺復(fù)蘇時機體經(jīng)歷著巨大的應(yīng)激過程，血流動力學不穩(wěn)定，組織器官低灌注，大量炎癥介質(zhì)和自由基的釋放進入組織細胞，造成彌漫性組織損傷，從而出現(xiàn)器官功能障礙，為此對于護理的要去也比較高[7]。

對于醫(yī)院來講，護理管理水平與治療效果息息相關(guān)，積極采用新的護理理論，促進護理質(zhì)量和護理管理水平的提升極為重要。分層次護理管理對于醫(yī)院是一種全新的管理方法，將學歷背景，工作能力，個人性格不同的護理工作人員分配到相匹配的不同工作崗位，使不同護理人員能夠在不同崗位上發(fā)揮其才能，最大限度的保證護理質(zhì)量[8]。而在心肺復(fù)蘇患者的評分中，APACHE Ⅱ評分分值越高，病死率越高，其預(yù)測病死率的正確率高達90.0%以上，因此APACHE Ⅱ是一種較好的疾病嚴重度分類系。而GCS評分比較常見，其反映著復(fù)蘇后多器官系統(tǒng)的功能狀態(tài)，涉及全身主要臟器功能狀態(tài)，可以對患者復(fù)蘇后身體狀態(tài)做出較為準確的判斷，并且可以在一定程度上引導(dǎo)對于治療效果的評估。本研究兩組存活者干預(yù)后的GCS評分都顯著高于治療前，APACHE Ⅱ評分顯著低于治療前（P＜0.05），同時干預(yù)后觀察組存活者的APACHE Ⅱ與GCS的評分與對照組存活者對比差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

總之，心肺復(fù)蘇中急診中分層次護理的應(yīng)用能在保持復(fù)蘇成功率的基礎(chǔ)上，改善臨床癥狀評分，促進患者的康復(fù)，保證了急診護理質(zhì)量，提高了患者滿意度。