陳亞芳

（蘇州大學附屬常州市腫瘤醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，江蘇 常州 213000）

0 引言

急性腦梗死是神經(jīng)內(nèi)科常見病。目前其高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和逐年增長的治療費用成為我國重大的公共衛(wèi)生問題，給家庭和社會帶來沉重的負擔[1-2]。在時間窗內(nèi)給予重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）靜脈溶栓是改善腦梗死患者結局最有效的治療措施，且溶栓時間越短，獲益越大。入院至溶栓時間（door to needle time，DNT）是評價腦梗死急救體系和溶栓流程的一個重要指標。目前我國急性腦梗死患者的DNT時間普遍超過60 min，嚴重影響了患者的救治效果[3]。品管圈活動作為一種質(zhì)量控制措施，近幾年被廣泛應用于醫(yī)療質(zhì)量管理[4]。針對腦梗死患者DNT時間太長的現(xiàn)象，我院積極開展品管圈實踐活動，進一步優(yōu)化了急診溶栓流程，使急性腦梗死患者平均DNT時間控制在60 min以內(nèi)[5-7]。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取本院2017年1月至2018年12月住院的共41例急性腦梗死患者。納入標準：①所有患者臨床診斷均為急性腦梗死；②患者發(fā)病時間小于4.5小時；③患者家屬簽署知情同意書。排除標準：①血壓高于180/100 mmHg；②既往有顱內(nèi)出血；③合并心、肝、腎等重要臟器功能障礙者；④近三月有嚴重創(chuàng)傷或大手術；⑤已知出血體質(zhì)或應用抗凝血藥且APTT高于正常值。⑥血糖低于2.8 mmol/l或高于22.2 mmol/l。以品管圈實施（2018年1月）為界限，患者分成觀察組22例和對照組19例。觀察組中男14例，女8例；年齡39-85歲，平均（59.05±2.86）歲，發(fā)病時間1-4.5小時，平均（2.1±1.8）小時。對照組男13例，女6例；年齡36-84歲，平均（60.37±3.02）歲；發(fā)病時間1-4.5小時，平均（2.2±1.6）h。一般資料進行兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法。對照組采用傳統(tǒng)的溶栓流程進行治療。觀察組應用品管圈活動實施后的溶栓流程。主要內(nèi)容如下：

1.2.1 品管圈小組成員：本小組共由8位成員組成，其中神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師4名，急診科醫(yī)師2名，急診科護士2名。

1.2.2 現(xiàn)狀與原因分析：通過對照組現(xiàn)有資料的分析，發(fā)現(xiàn)對照組DNT平均時間為（69.47±20）min，與國際推薦的DNT60 min差距較大。而造成溶栓延誤的原因主要有：溶栓流程制定不規(guī)范，溶栓藥交費及取藥時間較長、急診相關檢查檢驗等待時間延誤、溝通時間過長等。

1.2.3 設定目標：根據(jù)現(xiàn)狀，設定實施品管圈活動目標值：DNT平均時間縮短到60 min內(nèi)。

1.2.4 制定對策：通過原因分析，圈內(nèi)成員討論后制定以下6條改善措施：①進一步完善時間窗內(nèi)的急性腦梗死患者的就診綠色通道。②在患者送達到急診室后，對疑診腦梗死患者立刻請神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師急會診、并通知CT室做好檢查準備；③在家屬簽署知情同意書后，先給藥再交費，避免排隊交費取藥耽擱時間。④對急診護士進行溶栓藥物應用培訓?；颊叩竭_急診室后，立即完成生命體征采集、靜脈輸液管道開通及抽血等工作。⑤血標本由護士直接送往急診檢驗科，優(yōu)先化驗。CT檢查轉運車附有溶栓綠色標識，由醫(yī)護人員陪同優(yōu)先檢查。⑥對接診醫(yī)師溝通技巧培訓，讓溝通簡潔明了、重點突出溶栓利弊，縮短溝通時間。

1.2.5 溶栓藥物及使用方法：溶栓使用的rt-PA商品名為“愛通立”，由德國勃林格殷格翰公司生產(chǎn)，用量為0.9 mg/kg，最大劑量為90 mg，先靜脈團注總劑量的10%（1 min），其余90%靜脈泵入（60 min）。

1.3 觀察數(shù)據(jù)。登記品管圈活動實施前后兩組的DNT時間，并記錄DNT≤60 min患者的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學分析。采用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計處理，計量資料用（±s）表示，計數(shù)資料用%表示，組間比較采用檢χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

觀察組DNT為（57.95±15.47）min，對照組為（69.47±20）min，DNT≤60min患者例數(shù)的組間比較見表1。

表1 觀察組和對照組DNT≤60 min患者例數(shù)比較

3 討論

急性腦梗死是常見病、多發(fā)病，預后普遍較差。目前循證醫(yī)學證據(jù)[10-11]已表明，發(fā)病4.5小時內(nèi)為急性腦梗死靜脈應用rt-PA溶栓治療的最佳時間窗。研究[12-14]顯示，發(fā)病到靜脈溶栓的時間每縮短1 min，急性腦梗死患者無殘疾生存期平均增加1.8 d。在傳統(tǒng)的急診溶栓流程中，由于相關科室及人員溝通配合不夠以及患者家屬方面的因素，導致院內(nèi)延誤時間太長，影響了溶栓的最佳療效。而本研究則通過品管圈活動來改進急性腦梗死患者溶栓流程中的不足之處。結果顯示：觀察組DNT為（57.95±15.47）min，與對照組比較明顯縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。觀察組中溶栓時間≤60 min的患者例數(shù)為16例，占比為72.7%，明顯高于對照組（P＜0.05）。這表明品管圈活動可以縮短急性腦梗死患者的溶栓等待時間，讓更多的患者能夠在最佳的時間窗內(nèi)進行溶栓治療[15-17]。綜上，品管圈活動進一步完善了急性腦梗死溶栓流程，強化了相關科室及人員的專業(yè)配合力度，DNT時間顯著縮短，在60min內(nèi)溶栓患者的比例也顯著增多。