張鑫君

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院，江蘇 徐州 221000）

0 引言

食管鱗癌是指病理類型為鱗狀細(xì)胞癌的一種惡性腫瘤，主要發(fā)生于食道，屬于消化系統(tǒng)疾病，在臨床上比較常見，食管鱗癌占據(jù)食管癌的90%，發(fā)病率較高[1]?；颊叨鄷霈F(xiàn)吞咽疼痛、吞咽困難、體重減輕等癥狀，發(fā)展迅速，對患者身體健康與生命安全造成極大威脅，并且此種疾病發(fā)病較為隱匿，多數(shù)發(fā)現(xiàn)時已為晚期，并出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移，失去手術(shù)機會。調(diào)強放療是三維適形放療的一種，屬于一種新的醫(yī)學(xué)發(fā)展技術(shù)，定位準(zhǔn)確，可有效保護腫瘤周圍正常組織，提高腫瘤組織劑量，治療效果佳，但僅適用于局部治療，無法抑制腫瘤轉(zhuǎn)移。既往研究顯示[2]，調(diào)強放療結(jié)合甲磺酸阿帕替尼治療對于不可切除的食管癌取得較好的療效。本文進一步探討兩種治療方式結(jié)合應(yīng)用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料。于我院在2018年1月至2020年6月期間收治的局晚期食管鱗癌患者中，隨機抽取60例作為本次研究對象，隨機分為對照組、研究組，每組30例，對照組男18例、女12例，年齡48-70歲，平均（59.00±3.50）歲；研究組男19 例、女11例，年齡47-7 0歲，平均（59.50±3.55）歲；比較兩組性別、年齡，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。納入標(biāo)準(zhǔn)：對其進行食管壩劑X線造影、CT檢查、纖維胃鏡檢查、食管鏡檢查，均符合食管癌鱗狀細(xì)胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn)；經(jīng)檢查，已確定不可進行切除手術(shù)；患者各項生命指標(biāo)穩(wěn)定，對本次研究方案具有耐受性；院方告知患者本次研究內(nèi)容，均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重器質(zhì)性疾??；精神障礙疾病患者；出血性疾??；遠處轉(zhuǎn)移的食管鱗癌；其他病理類型的食管癌，一般臨床資料不全。

1.2 方法。對照組行調(diào)強放療：指導(dǎo)患者采取仰臥位，使用真空負(fù)壓墊、熱塑體模對其體位進行固定，使呼吸保持平穩(wěn)，之后使用VArian2300C/D直線加速器，在其喉部至腎上腺之間位置進行CT掃描，層厚為3 mm，根據(jù)掃描的圖像建立三維立體重建。對CT、食管造影、纖維食管鏡圖像進行觀察分析，將腫瘤靶區(qū)（包含原發(fā)食管腫瘤灶區(qū)域、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)區(qū)域）進行標(biāo)記，并在此基礎(chǔ)之上，對臨床靶區(qū)進行標(biāo)記，使其上下范圍擴至5 cm，四周范圍擴至0.5 cm。并在標(biāo)記臨床靶區(qū)位置處標(biāo)記計劃靶區(qū)，向四周擴展至0.5 cm，將危及的兩肺、脊髓、心臟等器官進行標(biāo)記。之后在加速器治療計劃系統(tǒng)內(nèi)，對放療計劃進行設(shè)計，將照射視野控制在5-7野，其中心點為計劃靶區(qū)空間幾何的中心位置，此點作為劑量歸一標(biāo)準(zhǔn)點。腫瘤靶區(qū)的95%的劑量為60-66 Gy之間，30-33次之間；計劃靶區(qū)的95%的劑量為56-60 Gy之間，30-33次之間，對于所危及的器官進行嚴(yán)格限制，兩肺V20≤30%，V30≤20%，心臟 V40≤45%，脊髓最大劑量＜45 Gy研究組在此基礎(chǔ)之上結(jié)合甲磺酸阿帕替尼片劑量遞增治療：給予患者甲磺酸阿帕替尼片（生產(chǎn)廠家：江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H20140103，規(guī)格：250 mg×10片/盒），起初患者每次服用250 mg，餐后半小時溫水送服，每天1次，連續(xù)服用14后，患者若未出現(xiàn)不良癥狀，則增加服用劑量，每次500 mg，每天1次。直至放療結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo)及判定標(biāo)準(zhǔn)。比較兩組患者治療前后生存質(zhì)量評分、放療前和放療后1個月腫瘤體積大小，不良反應(yīng)發(fā)生率。生存質(zhì)量評分判定標(biāo)準(zhǔn)：參照 Karnofsky功能狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)，分值0-100分，0分表示患者處于重危狀態(tài)，臨近死亡；100分表示患者正常，無癥狀和體征，分?jǐn)?shù)越高患者生活自理能力越強，體力狀況越好，生存質(zhì)量越高[3-4]。腫瘤體積測定：TPS計劃系統(tǒng)檢測放療前和放療后1個月腫瘤GTV的體積大小。不良反應(yīng)發(fā)生率為惡心、嘔吐、食管炎、粒細(xì)胞減少不良反應(yīng)發(fā)生率之和[5]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析。SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)處理數(shù)據(jù)，χ2檢驗計數(shù)資料，（±s）表示計量資料，t檢驗，P＜0.05差異顯著。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者治療前后生存質(zhì)量評分。治療前，對兩組生存質(zhì)量評分進行對比，差異不明顯，無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，對兩組生存質(zhì)量評分進行對比，研究組顯著較高，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)如表1所示。

表1 比較兩組治療前后生存質(zhì)量評分（±s）

表1 比較兩組治療前后生存質(zhì)量評分（±s）

組別 例數(shù) 治療前（分） 治療后（分）對照組 30 50.12±5.58 65.45±6.23研究組 30 51.00±5.54 71.55±6.30 t - 0.643 3.955 P - 0.523 0.000

2.2 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率。對兩組不良反應(yīng)發(fā)生率進行對比，研究組顯著較低，有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），數(shù)據(jù)如表2所示。

表2 比較兩組不良反應(yīng)發(fā)生率（n，%）

2.3 放療前后腫瘤體積。放療前，兩組腫瘤體積大小差異不顯著（P＞0.05）；放療后，研究組腫瘤體積顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。數(shù)據(jù)如表3所示。

表3 比較兩組放療前后腫瘤體積（±s）

表3 比較兩組放療前后腫瘤體積（±s）

組別 例數(shù) 放療前（cm3） 放療后（cm3）對照組 30 20.12±1.23 19.21±0.21研究組 30 20.00±1.18 18.00±0.04 t - 0.386 31.002 P - 0.701 ＜0.05

3 討論

食管癌中鱗癌占據(jù)最多，外科手術(shù)是治療食管鱗癌的首選方法，但早期食管鱗癌患者癥狀不明顯，于腔鏡下肉眼觀察并不能看出明顯異常，僅表現(xiàn)為粗糙、潰瘍等，極易被忽略，病情的進一步發(fā)展會出現(xiàn)吞咽困難、咽部疼痛等癥狀，影響正常生活，甚至危及生命[6-7]。患者處于晚期時，表現(xiàn)為惡病質(zhì)狀態(tài)，全身衰竭、軟弱無力，并且呼吸急促、活動困難等，隨時具有生命危險。調(diào)強放療是一種三維適形放療方法，可根據(jù)患者具體情況對其輻射野內(nèi)的劑量進行適當(dāng)調(diào)整，根據(jù)靶區(qū)三維形狀、關(guān)鍵性器官、靶區(qū)具體解剖關(guān)系，調(diào)節(jié)束強度，此種放療方式，可以使放療效應(yīng)作用于制定空間，具有更準(zhǔn)確的定位，可使靶區(qū)照射劑量足夠，對于食管鱗癌患者應(yīng)用效果較佳。對患者進行調(diào)強放療，僅局部治療有效，并無法控制癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移，化療方式則可有效抑制癌細(xì)胞擴散，對癌細(xì)胞可進行殺傷，放療與化療相結(jié)合則可有效提升治療效果。

韓文杰[8]提出放療同步替吉奧聯(lián)合順鉑治療老年局晚期食管鱗癌生存質(zhì)量評分較高，達到（72.4±6.9）分，顯著高于對照組的（64.8±6.4）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。而本研究結(jié)果顯示，兩組生存質(zhì)量評分分別為研究組（73.55±6.30）分，顯著高于對照組（65.45±6.23），有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；兩者研究結(jié)論一致。對于藥物不良反應(yīng)，韓文杰研究數(shù)據(jù)為：“治療組治療2 周期后，惡心、粒細(xì)胞減少、嘔吐、食管炎發(fā)生率顯著低于對照組（P＜0.05）”。本研究顯示研究組的不良反應(yīng)發(fā)生率明顯低于對照，有統(tǒng)計學(xué)意義，和韓文杰等人的研究結(jié)果一致。

分析其原因：阿帕替尼為臨床常用于化療藥物，此藥物為新型小分子酪氨酸激酶抑制劑，可有效抑制磷酸化過程，阻斷腫瘤細(xì)胞生長因子的信號，對于腫瘤細(xì)胞的生長具有一定抑制作用。但阿帕替尼會出現(xiàn)較多副作用，根據(jù)患者具體病情癥狀，初始服用較少劑量阿帕替尼，有助于使患者適應(yīng)藥物藥理反應(yīng)，避免劑量過多導(dǎo)致發(fā)生不良反應(yīng)情況，之后根據(jù)患者耐受度適當(dāng)增加劑量，則可進一步改善治療效果。將兩種治療方式相結(jié)合，阿帕替尼可有效增加放療藥物的敏感性，改善放療效果，究其原因，阿帕替尼可有效使放射不敏感的S期腫瘤細(xì)胞比例顯著降低，有效增加放射敏感的G2/M期細(xì)胞數(shù)量，還可對瘤細(xì)胞損傷的修復(fù)產(chǎn)生抑制作用，固化放射損傷作用。此外，對于腫瘤新生血管的形成具有抑制作用，且可降低局部侵襲力、遠處轉(zhuǎn)移力，從而減小腫瘤體積，改善治療效果，緩解患者臨床癥狀，且藥物安全性較高，結(jié)合應(yīng)用還可有效緩解單純放療所引起的不良反應(yīng)。數(shù)據(jù)顯示：放療后，研究組腫瘤體積顯著小于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

綜上所述，對不可切除食管鱗癌患者進行調(diào)強放療的基礎(chǔ)之上，聯(lián)合給予甲磺酸阿帕替尼片劑量遞增治療，可顯著改善患者生存質(zhì)量，降低不良反應(yīng)發(fā)生率，臨床應(yīng)用價值顯著，可繼續(xù)進行推廣與應(yīng)用。