梁敏妮，王萍

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 手術(shù)室，廣東 廣州 510080）

0 引言

研究顯示，肺癌為惡性腫瘤，對(duì)于該類(lèi)疾病一般實(shí)施胸腔鏡下肺癌手術(shù)治療，但是胸腔鏡下肺癌手術(shù)的操作難度較大，導(dǎo)致胸腔鏡下肺癌手術(shù)中易發(fā)生多種風(fēng)險(xiǎn)，給手術(shù)患者安全帶來(lái)影響[1-2]。常規(guī)護(hù)理是指基礎(chǔ)護(hù)理措施，雖然具有一定效果，但是由于無(wú)針對(duì)性，從而導(dǎo)致護(hù)理效果不佳，全程護(hù)理為新型護(hù)理模式，主要是指患者入院直至出院等全過(guò)程的護(hù)理操作，在護(hù)理過(guò)程中通過(guò)分析手術(shù)中高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素，再實(shí)施全程護(hù)理操作，取得顯著護(hù)理效果。因此，本次研究對(duì)全程護(hù)理方式進(jìn)行分析，見(jiàn)下文。

1 資料和方法

1.1 一般資料。收治時(shí)間在2018年度1月至2019年度5月的胸腔鏡下肺癌手術(shù)患者作為本文研究對(duì)象。觀(guān)察組：男26例、女19例；年齡范圍30-59歲，45例患者平均年齡（45.21±1.25）歲。對(duì)照組：男27例、女18例；年齡范圍31-59歲，45例患者平均年齡（45.17±1.23）歲。二者各項(xiàng)資料無(wú)差異，P＞0.05。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法：全麻后對(duì)患者進(jìn)行雙腔氣管插管，確定好病灶，在八肋腋中線(xiàn)選擇健側(cè)90°折刀位做鏡孔，大小為11.5 cm，通過(guò)胸腔鏡對(duì)胸腔內(nèi)是否存在胸膜轉(zhuǎn)移和粘連等情況進(jìn)行探測(cè)，明確是否符合施行胸腔鏡手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。根據(jù)腫瘤的具體位置，選擇兩個(gè)操作口分別對(duì)支氣管和動(dòng)靜脈進(jìn)行分離，對(duì)縱隔淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，切除肺葉，沖洗胸腔后對(duì)肺葉漏氣情況進(jìn)行檢查，明確無(wú)誤后，將引流管固定好，關(guān)閉胸腔。

1.2.2 術(shù)中高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素分析：應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，其中高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素具有多種，例如：①頸髓損傷：患者在麻醉后，由于肌肉完全松弛，導(dǎo)致脊柱、關(guān)節(jié)均處于無(wú)保護(hù)狀態(tài)中，若搬動(dòng)患者時(shí)，頸椎過(guò)度牽拉、扭轉(zhuǎn)，易導(dǎo)致頸髓損傷情況發(fā)生。②出血：肺葉與多條大血管毗鄰，大多操作都涉及血管的處理，尤其是與胸膜、主動(dòng)脈、上腔靜脈有粘連時(shí)，發(fā)生出血風(fēng)險(xiǎn)更大。③心律失常：胸腔鏡下肺癌手術(shù)引起的心臟并發(fā)癥不常見(jiàn)，通常應(yīng)吸煙、低氧，胸腔器械操作、高碳酸血癥等引起。在術(shù)前存在心臟疾病的患者，缺氧、高血壓、心律失常等可引發(fā)心肌缺血或心肌梗死，有報(bào)道胸腔鏡下肺癌手術(shù)可發(fā)生各類(lèi)心律失常，如室性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速、心房顫動(dòng)、室上性心動(dòng)過(guò)速等。

1.2.3 護(hù)理措施：對(duì)照組實(shí)施：常規(guī)護(hù)理，告知每位患者關(guān)于胸腔鏡下肺癌手術(shù)各項(xiàng)知識(shí)，提高患者對(duì)手術(shù)的依從性，術(shù)后對(duì)患者生命體征進(jìn)行觀(guān)察。

觀(guān)察組實(shí)施：全程護(hù)理。

（1）高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素護(hù)理：①頸髓損傷護(hù)理：應(yīng)使患者頸椎處于水平位，保持患者頸部肌肉松弛，能預(yù)防頸髓損傷情況發(fā)生。②出血護(hù)理措施:持續(xù)密切觀(guān)察患者生命體征、血氧飽和度和出入量，尿量應(yīng)倒完重新計(jì)算，及時(shí)向麻醉師和醫(yī)生匯報(bào)出血量以指導(dǎo)補(bǔ)液，醫(yī)生應(yīng)正確使用血管縫合器和腔鏡器械。

（2）由于患者需要取90度健側(cè)臥位，手術(shù)體位的受力點(diǎn)主要在機(jī)體肩關(guān)節(jié)、健側(cè)髖部，易導(dǎo)致患者皮膚受壓發(fā)生缺血情況，引起壓瘡，在進(jìn)行體位擺放前，應(yīng)將水膠敷料放置在骶關(guān)節(jié)和健側(cè)肩關(guān)節(jié)，能改善患者皮膚氧分壓，強(qiáng)化患者局部血循環(huán)，在進(jìn)行體位擺放過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)避免拽、拖、推患者，應(yīng)保持動(dòng)作輕柔，保持患者上下肢體處于舒適的功能位，避免神經(jīng)、肌肉、韌帶損傷；在進(jìn)行消毒操作過(guò)程中，應(yīng)將消毒液擠干，在沖洗患者胸腔時(shí)，應(yīng)避免沖洗水流出患者切口，從而刺激患者皮膚。

（3）在胸腔鏡下肺癌手術(shù)過(guò)程中，心律失常和失血、器械操作、低氧、高碳酸血癥密切相關(guān)，患者易發(fā)生心律失常情況，在手術(shù)過(guò)程中，護(hù)理人員應(yīng)提醒醫(yī)生注意控制的幅度，預(yù)防損傷患者神經(jīng)和心臟[3-5]。

（4）肺水腫一般常發(fā)生在全肺切除患者中，受組織擴(kuò)張性和肺血管的影響，易導(dǎo)致患者血容量顯著增加，應(yīng)對(duì)患者中心靜脈壓進(jìn)行觀(guān)察；護(hù)理要點(diǎn)：①監(jiān)測(cè)患者血壓、心率、血氧飽和度等生命體征的變化。②術(shù)前術(shù)后對(duì)患者嚴(yán)格控制，對(duì)中心靜脈壓變化進(jìn)行監(jiān)測(cè)，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果在麻醉時(shí)對(duì)補(bǔ)液速度和量進(jìn)行調(diào)節(jié)。③患者吸痰時(shí)，麻醉師要留意痰的顏色，盡量避免患者水腫發(fā)生。

（5） 胸腔鏡下肺癌手術(shù)的臟層胸膜處、切口、切割縫合線(xiàn)易發(fā)生腫瘤播散，應(yīng)使用打孔器和切口保護(hù)器，對(duì)接觸過(guò)腫瘤的器械和敷料及時(shí)進(jìn)行更換，在進(jìn)行淋巴結(jié)清掃時(shí)，應(yīng)將標(biāo)本裝好后，從切口處取出，沖洗患者術(shù)腔后鋪巾，進(jìn)行切口縫合[6]。

（6）臨床上心臟并發(fā)癥是由胸腔器械操作、失血、低氧、吸煙、縱隔擺動(dòng)以及高碳酸血癥等引起，而VATS誘發(fā)導(dǎo)致的心臟并發(fā)癥一般比較少見(jiàn)。對(duì)伴有心臟疾病的患者進(jìn)行手術(shù)治療，容易出現(xiàn)心律失常、高血壓、缺氧等癥狀，嚴(yán)重時(shí)可引起心肌梗死或心肌缺血發(fā)生。根據(jù)報(bào)道顯示，VATS可引起患者出現(xiàn)心房顫動(dòng)、房性心動(dòng)過(guò)速、室性心動(dòng)過(guò)速等心律失常癥狀。護(hù)理要點(diǎn)：①入院時(shí)向患者及家屬?gòu)?qiáng)調(diào)戒煙的重要性，對(duì)入院患者及其家屬詳細(xì)介紹吸煙對(duì)心律失常的危害，尼古丁會(huì)使血液中的碳氧血紅蛋白含量增加，使氧氣供給降低，容易引起心律失常。而通過(guò)戒煙，可以避免尼古丁的攝入，使氣管纖毛功能得到恢復(fù)，有利于患者排痰，降低肺部感染和呼吸衰竭的發(fā)生概率，強(qiáng)調(diào)戒煙的重要性。②在手術(shù)過(guò)程中，醫(yī)生動(dòng)作要保持輕柔，盡量避免對(duì)患者的神經(jīng)和心臟過(guò)分的牽拉和壓迫，在必要時(shí)可暫停操作。

（7）由于在手術(shù)中均是選擇的健側(cè)90°折刀位，患者選擇側(cè)臥位，健側(cè)的髖部、外踝、骨隆、肩關(guān)節(jié)、骶尾部及膝部外側(cè)均是身體的主要受力點(diǎn)，容易因壓迫出現(xiàn)缺血，引起皮膚損傷，從而出現(xiàn)壓瘡。護(hù)理要點(diǎn)：①在手術(shù)臺(tái)使墊子。②使用壓瘡評(píng)估表對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估。③在側(cè)臥受力點(diǎn)貼上水膠體敷料，使患者局部血液循環(huán)得到改善。④患者擺體位時(shí)要?jiǎng)幼鬏p柔，避免皮膚出現(xiàn)錯(cuò)位而產(chǎn)生剪切力。⑤床單及患者的衣服和褲子要保持平整，減少皺折。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)。兩組各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行對(duì)比，包括住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)中出血量。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件分析，對(duì)于患者研究中各項(xiàng)指標(biāo)，計(jì)數(shù)資料卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料t檢驗(yàn)，兩組各項(xiàng)指標(biāo)中（住院時(shí)間、手術(shù)時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率以及術(shù)中出血量）存在差異，則P＜0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 對(duì)比并發(fā)癥發(fā)生率。觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率11.11%低于對(duì)照組（P＜0.05），見(jiàn)表1所示。

表1 分析并發(fā)癥發(fā)生率（n，%)

2.2 對(duì)比各項(xiàng)指標(biāo)。觀(guān)察組住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組具有顯著差異（P＜0.05），見(jiàn)表2所示。

表2 分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間（±s）

表2 分析手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量以及住院時(shí)間（±s）

手術(shù)時(shí)間（min)觀(guān)察組 45 10.01±3.01 201.21±15.21 90.23±1.45對(duì)照組 45 14.15±2.01 245.28±15.17 102.11±2.01組別 例數(shù) 住院時(shí)間（d) 術(shù)中出血量（mL)

3 討論

近年來(lái)肺癌發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，多數(shù)患者早期無(wú)顯著臨床表現(xiàn)，而對(duì)于肺癌患者一般實(shí)施胸腔鏡下肺癌手術(shù)治療，但是由于胸腔鏡下肺癌手術(shù)會(huì)對(duì)人體淋巴結(jié)大范圍清掃，導(dǎo)致胸腔鏡下肺癌手術(shù)操作難度十分大[7]。

通過(guò)對(duì)胸腔鏡下肺癌手術(shù)患者實(shí)施全程護(hù)理后，取得顯著效果，研究顯示，腫瘤播散、水腫、心律失常、壓瘡、出血均是術(shù)中的風(fēng)險(xiǎn)因素，肺葉和人體血管相鄰，若在實(shí)施手術(shù)操作過(guò)程處理不斷，易導(dǎo)致大出血情況，患者一般取健側(cè)臥位，但是該種手術(shù)體位容易導(dǎo)致壓瘡形成，器械操作不合理容易引起心律失常，而腫瘤播散為影響患者預(yù)后和生存率的關(guān)鍵，若進(jìn)行胸腔鏡操作過(guò)程中，患者切口保護(hù)不當(dāng)，易發(fā)生腫瘤播散情況，通過(guò)分析上述術(shù)中高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素后，實(shí)施全程護(hù)理，根據(jù)不同的風(fēng)險(xiǎn)因素制定不同的護(hù)理措施，完善護(hù)理方案，能降低患者并發(fā)癥，提高胸腔鏡下肺癌手術(shù)效果，促進(jìn)患者康復(fù)。

經(jīng)研究表明，觀(guān)察組并發(fā)癥發(fā)生率11.11%、住院時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間與對(duì)照組具有顯著差異（P＜0.05）。

綜上所述，通過(guò)分析術(shù)中高發(fā)風(fēng)險(xiǎn)因素后，對(duì)胸腔鏡下肺癌手術(shù)患者實(shí)施全程護(hù)理，能促進(jìn)患者早期康復(fù)。