胡光耀

(北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011)

年輕恒牙是指萌出不久、牙齒形態(tài)和牙齒結(jié)構(gòu)均未發(fā)育成熟的恒牙，其解剖特點是牙釉質(zhì)較薄，礦化度低，髓腔寬大，牙根尚未完成發(fā)育，根尖孔開放呈喇叭孔狀，根管壁較薄.所以，年輕恒牙的牙髓治療應(yīng)盡量保存活髓組織，如不能保存全部活髓，也應(yīng)保存根部活髓，使牙根能正常發(fā)育，臨床治療中常常選擇蓋髓術(shù)和活髓切斷術(shù).

年輕恒牙遭受外傷后的小范圍冠部暴露可以通過蓋髓治療，如果較大范圍的牙髓暴露則嘗試去除炎癥組織即部分牙髓切斷術(shù).有研究[1]證實：外傷后168 h內(nèi)，炎癥局限于牙髓最表層2 mm，治療通常是行表淺或部分牙髓切斷術(shù)(Cvek牙髓切斷術(shù))，僅表面2～4 mm的牙髓被去除.富血小板纖維蛋白(PRF)是無外源性添加劑的離心自體全血，制備方法簡便、經(jīng)濟，無需生化處理，對免疫系統(tǒng)具有支持作用，不僅能夠控制炎癥，而且還有較高的血小板回收率[2]，直接應(yīng)用于口腔手術(shù)部位，可促進創(chuàng)口愈合及骨再生.有研究[3]表明：PRF抗感染能力強，可誘導(dǎo)組織分化、增殖和修復(fù)，具有促進軟硬組織生長、橋接的作用.PRF應(yīng)用于年輕恒牙牙髓感染的治療，如RET和根尖屏障術(shù)，可促進種植體周圍的牙周組織再生，術(shù)后軟組織損傷愈合快，且牙槽骨增高[4].

1 資料與方法

1.1 研究對象

選取2018年1月—2019年1月北華大學(xué)附屬醫(yī)院就診的患者年輕恒牙70顆，患牙病因：齲源性、外傷性或機械性意外露髓，48 h內(nèi)就診.患者否認藥物過敏史，配合查體，牙髓活力測試正常.X線片示：牙根尚未完全發(fā)育，無根折，根尖孔呈開放狀，患牙不松動，無叩痛.本研究已通過醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審查，患者本人(或兒童監(jiān)護人)知情同意，均簽署知情同意書.

1.2 材料與設(shè)備

STA無痛麻醉儀(上海麥森醫(yī)療科技有限公司)；牙髓活力測試儀(長沙得悅科技發(fā)展有限公司)；離心機(江蘇創(chuàng)英醫(yī)療器械有限公司)；一次性真空采血管(陜西奇林醫(yī)療器械有限公司)；牙片機(卡瓦集團，德國)；

1.3 方 法

PRF制備：使用不抗凝無菌真空采血管，采集患者靜脈血10 mL，避免搖晃，立即置于離心機中，3 000 r/min離心10 min.離心后，在采血管內(nèi)可分為3層結(jié)構(gòu)，上層為血清層，最底層為紅細胞層，中間層淡黃色凝膠即為PRF.見圖1.

牙髓切斷術(shù)：行局部麻醉，使用橡皮障隔離；去除炎癥牙髓(最表淺牙髓2～4 mm)；使用銳利球鉆和牙科高速手機，并用水冷卻，或者使用銳利挖匙去除整個冠部牙髓，進而暴露根部牙髓；用經(jīng)過鹽水浸潤的棉球壓迫止血，如不能控制止血可能炎癥組織還有殘留，需要去除更多白堊牙髓組織；暴露的牙髓用1.25%次氯酸鈉沖洗；將制備好的PRF放置在牙髓斷端，雙層墊底，光固化樹脂充填.術(shù)后每6個月復(fù)查1次，記錄患牙情況，分別從牙根長度、根尖孔閉合情況、根管壁厚度、牙髓活力等方面進行對比分析.見圖2～3.

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié) 果

應(yīng)用牙髓活力測試儀和影像學(xué)X線片觀察牙髓活力值、牙根繼續(xù)發(fā)育情況、根尖孔縮小比例、根管壁增加厚度，并對患者進行定期隨訪，結(jié)果為術(shù)后12個月的治療成功率高于術(shù)前和術(shù)后6個月，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05).見表1.使用PRF作為直接蓋髓劑用于治療年輕恒牙牙髓外露的效果顯著，此方法不僅維持了年輕恒牙的牙髓活力，同時還促進了牙根繼續(xù)發(fā)育，增加了牙根長度，使牙齒更加牢固；根尖孔的縮小有利于獲得良好的根尖封閉，保護牙髓活力；管壁的增厚相對增加了牙周膜的附著面積，降低了根折發(fā)生的風(fēng)險.

表1 牙髓切斷治療術(shù)前、術(shù)后牙髓活力和牙根發(fā)育變化

3 討 論

活髓保存對于年輕恒牙牙髓治療至關(guān)重要.健康有活力的牙髓組織不僅可保持牙根持續(xù)發(fā)育，還能增加根壁牙骨質(zhì)的厚度.如果牙髓感染停留在冠髓部分，我們應(yīng)選擇保留健康的根髓，如果根髓出現(xiàn)感染，則應(yīng)行根管治療術(shù)后保存患牙，維持咬合關(guān)系平衡.

臨床上常用的活髓保存治療方法主要有直接蓋髓術(shù)、間接蓋髓術(shù)和牙髓切斷術(shù)，通過臨床特征對牙髓炎癥的范圍、性質(zhì)和程度進行判斷，相應(yīng)給予不同的治療方案.牙髓切斷術(shù)主要適用于青少年的年輕恒牙，應(yīng)先確定牙髓切除的深度，切除髓腔內(nèi)的炎癥(特別適用感染初期的牙髓組織).由于青少年牙齒還沒有完全發(fā)育，出現(xiàn)的炎癥不是很嚴(yán)重，治療效果比較好.將蓋髓材料覆蓋于健康的牙髓斷面，維持牙髓正常的狀態(tài)和功能，有利于牙齒的進一步發(fā)育，從而保證牙根能夠繼續(xù)生長.

本研究發(fā)現(xiàn)：牙髓切斷術(shù)后，蓋髓材料在牙髓斷面隨著時間推移可出現(xiàn)不同的組織變化，短時間內(nèi)能在斷面處形成鈣化的牙本質(zhì)橋，斷髓面有排列整齊的成牙本質(zhì)樣細胞，形成規(guī)則的牙本質(zhì)，具有良好的支架作用；封閉根管口后，根髓能保持正常的活力.有研究[5-7]證實：PRF可釋放大量的生長因子，促進牙髓細胞再生并維持活性，已廣泛應(yīng)用于口腔科、頜面外科、骨科、整形外科等.PRF的制備過程未使用任何外源性添加物，不僅可以彌補骨缺損區(qū)骨量不足的問題，還可以用于軟組織不足及拔牙位點保存術(shù)(拔牙后牙槽窩和牙槽嵴的軟硬組織的保存)中.有研究[8-9]發(fā)現(xiàn)：在PRF的制備過程中，其低速離心的特點使細胞因子可以相對持久釋放，更大限度地滿足臨床需求.PRF強大的纖維蛋白網(wǎng)可促進組織再生，滿足組織再生所需的細胞遷移和繁殖，從而使牙髓切斷面處的活髓細胞得以繼續(xù)維持活性[10].同時PRF還具有支架作用，成骨效果也是其優(yōu)點之一，在牙髓切斷面處形成良好的屏障作用[11].牙齒硬組織主要成分是羥基磷灰石，PRF膜結(jié)合羥基磷灰石材料用于牙髓切斷術(shù)，能加快鈣化牙本質(zhì)橋的形成，有效增加成骨細胞數(shù)量和活性，促進新骨生成.在規(guī)定的復(fù)查時間內(nèi)，70顆患牙臨床表現(xiàn)為牙髓活力正常，牙根繼續(xù)發(fā)育，根管壁上牙骨質(zhì)厚度有所增加，同時牙根長度變長，根尖孔已閉合或逐漸閉合.

綜上所述，PRF在年輕恒牙牙髓切斷術(shù)的治療中可降低牙髓感染率，促進根管正常生長；PRF制備方法簡單，可操作性強，且具有良好的支架作用，作為一種理想的生物材料被用于口腔的各種治療中，其優(yōu)勢值得進一步探討.