趙 帥，張立巖，聶 影，陳海亮，王 強 ，鄔學(xué)維，詹東銘 ，于淑坤，張 淼

(1.北華大學(xué)附屬醫(yī)院，吉林 吉林 132011；2.吉林市中心醫(yī)院，吉林 吉林 132011；3.蛟河市人民醫(yī)院，吉林 蛟河 132500；4.北華大學(xué)護理學(xué)院，吉林 吉林 132013)

目前，假體周圍骨折一直被認(rèn)為是髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的第三大并發(fā)癥[1].有研究[2]表明：髖關(guān)節(jié)置換患者術(shù)后假體周圍骨折的發(fā)生率約為9.5%，其發(fā)病率逐年增加[3].在國內(nèi)外的研究[4]中使用了很多分型方法，包括 Vancouver 分型、Johansson分型等，其中 Vancouver分型是臨床普遍接受且應(yīng)用最多的方法.但隨著關(guān)節(jié)置換技術(shù)的發(fā)展，臨床上出現(xiàn)許多新的骨折類型，Vancouver分型系統(tǒng)已無法囊括目前骨折類型.2014年DUNCAN等[1，5]提出了一種新的分型系統(tǒng)來擴展和更新Vancouver分型，并基于該分型提出一系列治療原則，此原則可應(yīng)用于所有假體周圍骨折，該分型被命名為統(tǒng)一分型(Unified Classification System，UCS).目前還未見關(guān)于這3種類型的可信度和可重復(fù)性的研究.本研究旨在評價這3種類型的可信度和重復(fù)性，分析UCS分型的可靠性，為今后的臨床應(yīng)用提供參考.

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年1月—2020 年1月北華大學(xué)附屬醫(yī)院收治的40例符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折患者，其中，男 16 例，女 24 例；年齡 49～80 歲，平均(65±15)歲；左側(cè)22例，右側(cè)18例.患者均有詳細(xì)的影像學(xué)資料，包括正側(cè)位DR片、二維CT和三維CT重建，將全部資料整理并編號，未添加任何與分型有關(guān)的標(biāo)記.

1.2 研究方法

抽取5名具有5 a以上工作經(jīng)驗的骨科醫(yī)生(編號Ⅰ～Ⅴ)，進行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折UCS分型、Vancouver 分型和Johansson 分型的培訓(xùn)，培訓(xùn)結(jié)束后，用5例假體周圍骨折病例的影像資料對參與醫(yī)生進行獨立評估，測試他們的掌握情況.測試合格后，由5名醫(yī)生各自獨立對40 例患者的影像學(xué)資料進行分型，分型時允許測試人員參考原始文獻.可重復(fù)性研究在8周后進行，在不更換參與者、不進行重新訓(xùn)練的情況下，打亂資料排序并再次分型.由不參與分型的醫(yī)師記錄2次分型結(jié)果，對3種分型系統(tǒng)的可信度和可重復(fù)性進行分析[6-13]，并探討影響分型一致性的原因.

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析

應(yīng)用 SPSS 23.0 計算Kappa系數(shù)，取均值作為統(tǒng)計量；取兩次分型數(shù)據(jù)的平均值進行觀察者之間一致性檢驗(可信度)分析，前后兩次分型數(shù)據(jù)進行觀察者個人一致性檢驗(可重復(fù)性)分析；Kappa 系數(shù)為矯正機遇后的一致性，表示不同觀察者判斷同一結(jié)果或相同觀察者在不同時間判斷同一結(jié)果的一致性強度，其值為實際一致率(Po-Pc)與非機遇一致率(1-Pc)的比值，即 Kappa值=實際一致率/非機遇一致率(Po-Pc/1-Pc)，其中，Po 代表觀察一致率，Pc代表機遇一致率；采用Landis和Koch[14]標(biāo)準(zhǔn)，Kappa值的取值范圍為0～1，0代表完全不可信，1代表完全可信，從0到1代表可信度的不斷增加.見表1.

表1 Landis和Koch對Kappa值的解釋Tab.1 Interpretation of Kappa values by Landis and Koch

2 結(jié) 果

在兩次分型中，5名醫(yī)師在2次分型中共進行400(40 例×5人×2 次)例次分型.可信度分析：取前后兩階段Kappa值平均數(shù)進行比較，Johansson分型的觀察者間可信度平均K值為0.512(0.362～0.622)，屬于中度可信；Vancouver分型的觀察者間的可信度平均K值為0.759(0.690～0.885)，屬于基本可信；UCS分型的觀察者間可信度平均K值為0.784(0.654～0.829)，屬于基本可信.見表2.可重復(fù)性分析：Johansson分型的平均K值為0.510(0.396～0.586)，屬于中度可信；Vancouver分型的平均K值為0.776(0.691～0.962)，屬于基本可信；UCS分型的平均K值為 0.804(0.720～0.830)，屬于完全可信.見表3.

表2 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折3種分型兩個階段可信度評價的Kappa值Tab.2 Kappa value of credibility evaluation of three types of two-stage reliability for periprosthetic fractures after hip replacement

表3 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折3種分型不同觀察者自身可信度評價的Kappa值

3 討 論

3.1 髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的分型

任何分型系統(tǒng)的目的都是為了提高患者的預(yù)后[15]，各類骨折的理想分型系統(tǒng)既要同時具有全面評估所有骨折病例及易于臨床醫(yī)生理解記憶的優(yōu)點，還需要對該病的手術(shù)及預(yù)后有所指導(dǎo)[16].Vancouver 分型和Johansson 分型是目前臨床上普遍接受的假體周圍骨折分型系統(tǒng)，而UCS分型系統(tǒng)是在Vancouver 分型之上的補充及完善，更加全面.

Johansson 分型較為簡單，主要以骨折發(fā)生的部位為分型依據(jù)，分為3型，但該分型系統(tǒng)未對假體的穩(wěn)定性進行評估[17].Vancouver 分型是由Duncan和Masri基于歷史分類系統(tǒng)[18-19]于1991年提出的，該分型方法將股骨從解剖層面分為3個部分，即股骨轉(zhuǎn)子區(qū)、股骨干(包括假體尖端及稍遠(yuǎn)區(qū)域)、假體遠(yuǎn)端，其分型綜合考慮了骨折部位、假體穩(wěn)定性和宿主骨剩余骨量等因素，但對于股骨端骨折和髖臼骨折的分型是分開描述的，而臨床中有兩側(cè)同時出現(xiàn)假體周圍骨折的病例，此分型涵蓋并不全面，無法判斷假體的穩(wěn)定性[20]，而UCS分型則解決了這一問題.其應(yīng)用于股骨時，UCS合并了以前的Vancouver 分型，但擴展了新的骨折類型D型、E型和F型.D型為支撐兩處假體的骨質(zhì)部分骨折，E型骨折為支撐同一假體的兩處骨質(zhì)骨折，F(xiàn)型骨折是一種不常見的骨折，是未行關(guān)節(jié)面置換的關(guān)節(jié)置換后關(guān)節(jié)面的骨折，可直接影響關(guān)節(jié)[1，5].此分型可通用于所有的假體周圍骨折，包含了生物力學(xué)因素及假體松動、骨缺損等對于骨折分型的影響.

3.2 可信度及可重復(fù)性結(jié)論分析

有研究[21-22]表明：分型系統(tǒng)的可信度在臨床工作中具有十分重要的作用，通過可信度研究我們可以選出更有效的分型方法，以便于指導(dǎo)臨床.此前，歐美國家已就髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折的Vancouver分型進行了一系列研究，證明了該分型可靠且有效[23-24].本研究的結(jié)果也表明：UCS分型和Vancouver 分型有較為良好的可信度和可重復(fù)性(前后兩階段可信度、可重復(fù)性)，且明顯高于Johansson 分型.研究人員在實驗中發(fā)現(xiàn)3種分型之中有一定的關(guān)聯(lián)，如UCS分型的A、B、C型相當(dāng)于Vancouver分型的A、B、C型，而UCS分型的D、E、F型是對Vancouver分型的補充.因本研究中UCS和Vancouver 分型的可信度與可重復(fù)性結(jié)果近似，因此在臨床中使用UCS分型更為適合.另外，各組醫(yī)師在3種分型中的第2階段平均Kappa值均高于第1階段，原因是長時間的培訓(xùn)學(xué)習(xí)和第1階段測試中對3種分型的使用，增加了研究者對各分型的熟悉程度，這也印證了WAINWRIGHT等[25]的觀點：即對分型系統(tǒng)的熟悉程度也會對分型結(jié)果有一定影響.因此，UCS分型的優(yōu)點可以概括為可信度達到了基本可信的程度，基本上包括了所有的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后假體周圍骨折，與臨床應(yīng)用密切相關(guān)，適合指導(dǎo)臨床治療.

當(dāng)然，此次研究仍有一定局限性，雖然參與人員對這 3 種分型都十分熟悉，且接受了培訓(xùn)，但因其熟悉應(yīng)用Vancouver分型，這也許會造成結(jié)論中Vancouver分型的可信度偏高，從而產(chǎn)生誤差[26].此外，雖然Kappa分析是現(xiàn)階段國內(nèi)外文獻對于分類資料進行一致性研究的較為可信的方式，但其本身仍具有一定的局限性，還有待于進一步的完善.