雷月，費(fèi)建平，俞靈，潘鵬，孫賀斌，包華芳，袁春英

(昆山市中醫(yī)醫(yī)院，江蘇 蘇州 215300)

上腔靜脈血氧飽和度(ScvO2)可作為組織缺氧的預(yù)警參數(shù)，用于指導(dǎo)高危手術(shù)患者的圍術(shù)期管理，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，保護(hù)臟器功能[1]。臨床普遍采用監(jiān)測ScvO2替代混合靜脈血氧飽和度(SvO2)用于評估機(jī)體氧供和氧耗的平衡狀態(tài)[2-4]。動(dòng)態(tài)持續(xù)觀測ScvO2能夠?qū)g(shù)期患者氧供/氧耗平衡狀態(tài)做出及時(shí)有效的判斷，對提高圍術(shù)期麻醉管理與監(jiān)測水平有重要意義[3-4]。本研究通過對比麻醉誘導(dǎo)期患者鎖骨下靜脈血與上腔靜脈血的血?dú)夥治鼋Y(jié)果，發(fā)現(xiàn)其內(nèi)在關(guān)聯(lián)，為患者圍術(shù)期氧供/氧耗平衡狀態(tài)的評估提供有效、便利的參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將80 例患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(S組，n=40)和對照組(D組，n=40)。S組常規(guī)開放外周靜脈，使用一次性1 mL無菌注射器(上?？档氯R企業(yè)集團(tuán)有限公司，針尖規(guī)格：0.40 mm×13 mm)經(jīng)右側(cè)鎖骨上入路[5]采集鎖骨下靜脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?。D組行右頸內(nèi)靜脈穿刺，置管8～10 cm，采集上腔靜脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?。其?2 例患者同時(shí)采集鎖骨下靜脈血和中心靜脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?，并采用配對?jì)量資料t檢驗(yàn)，進(jìn)一步驗(yàn)證兩種靜脈血?dú)獾膬?nèi)在聯(lián)系。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見表1)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，術(shù)前患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅰ～Ⅱ級，擬行下腹部非腔鏡手術(shù)或單側(cè)上、下肢擇期手術(shù)患者；年齡≤65 歲；體質(zhì)量指數(shù)(BMI)18～26 kg/m2。排除標(biāo)準(zhǔn)：心肺功能不全、急慢性支氣管炎和上呼吸道感染患者；中度以上肺通氣功能障礙、冠心病、ST-T改變以及有明顯心悸胸悶不適等癥狀的患者。

表1 兩組患者一般資料

1.3 方法

入室后常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)袖帶血壓與指脈搏氧飽和度，開放外周靜脈或者右側(cè)頸內(nèi)靜脈，采用喉罩通氣靜吸復(fù)合全身麻醉：依次注射咪達(dá)唑侖0.5 mg、依托咪酯乳劑0.2 mg/kg、芬太尼3 μg/kg、順苯磺酸阿曲庫銨0.2 mg/kg。麻醉誘導(dǎo)期即開始進(jìn)行面罩輔助機(jī)械通氣，設(shè)定氧流量3 L/min，潮氣量8 mL/kg，頻率12～14次/min。要求喉罩插管一次成功，插管期間脫氧時(shí)間不超過2 min，對位不佳或者機(jī)械通氣時(shí)肺順應(yīng)性不佳的病例剔除試驗(yàn)。插管完成后，在30 min內(nèi)完成相關(guān)血?dú)鈽颖静杉?。手術(shù)開始前追加注射芬太尼3 μg/kg，誘導(dǎo)開始即持續(xù)泵注瑞芬太尼6～8 μg·kg-1·h-1、丙泊酚2～3 mg·kg-1·h-1，間斷注射順苯磺酸阿曲庫銨0.15 mg/kg。

1.4 樣本采集與分析

將1.25萬U的枸櫞酸肝素鈉注入500 mL的生理鹽水，使用一次性1 mL無菌注射器(上?？档氯R企業(yè)集團(tuán)有限公司，針尖規(guī)格：0.40 mm×13 mm)抽取0.3 mL的肝素稀釋液備用，采樣前反復(fù)回抽并將針管內(nèi)肝素液排空。S組采用單次鎖骨上入路穿刺并采集鎖骨下靜脈血0.5 mL進(jìn)行血?dú)夥治觯籇組血樣采集前夾閉輸液管道，從雙腔中心靜脈導(dǎo)管的側(cè)管(副管)中抽出靜脈血3 mL丟棄，再采集0.5 mL血樣送檢。在麻醉誘導(dǎo)開始前(t0)、喉罩置入后5～10 min(t1)、喉罩置入后20 min(t2)、手術(shù)開始后30 min(t3)采集鎖骨下靜脈血與上腔靜脈血，進(jìn)行血?dú)夥治?。觀察S組各時(shí)間段鎖骨下靜脈血氧分壓(PsvO2)、血氧飽和度(SsvO2)、二氧化碳分壓(PsvCO2)情況。觀察D組各時(shí)間段上腔靜脈血氧分壓(PcvO2)、血氧飽和度(ScvO2)和二氧化碳分壓(PcvCO2)情況。比較分析同時(shí)段PsvO2與PcvO2，SsvO2與ScvO2，PsvCO2與PcvCO2的差異。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié) 果

2.1 鎖骨下靜脈與上腔靜脈血氧分壓和氧飽和度比較

與t0比較，t1～t3時(shí)PsvO2和PcvO2，SsvO2和ScvO2均升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。t0-t2時(shí)PcvO2和ScvO2呈現(xiàn)快速上升而后輕微下降的趨勢。t0，t1時(shí)，PsvO2低于PcvO2，SsvO2低于ScvO2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；t2，t3時(shí)PsvO2與PcvO2，SsvO2與ScvO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表2)。

2.2 鎖骨下靜脈與上腔靜脈血二氧化碳分壓和pH值比較

不同時(shí)段鎖骨下靜脈血pH值(pHsv)與上腔靜脈血pH值(pHcv)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與t0比較，t1-t3時(shí)pHsv，pHcv均下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01)。與t0比較，t1-t3時(shí)PsvCO2升高，t2-t3時(shí)PcvCO2升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)(見表3)。

表2 鎖骨下靜脈與上腔靜脈血氧分壓和氧飽和度比較

表3 鎖骨下靜脈與上腔靜脈二氧化碳分壓和pH值比較

2.3 22 例患者同時(shí)段鎖骨下靜脈血?dú)馀c上腔靜脈血?dú)馀鋵Y料分析

t0-t3時(shí)PsvO2低于PcvO2，SsvO2低于ScvO2，PsvCO2高于PcvCO2。與t0，t1，t3時(shí)比較，t2時(shí)患者鎖骨下靜脈血樣與上腔靜脈血氧分壓差(Psv-cvO2)、氧飽和度差(Ssv-cvO2)最小，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；與t0比較，t1和t3時(shí)二氧化碳分壓差(Psv-cvCO2)升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，t2時(shí)雖升高但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)(見表4)。

3 討 論

為排除手術(shù)刺激對血?dú)夥治龅母蓴_，所有病例均為當(dāng)天上午第一臺(tái)手術(shù)，確保有充分的時(shí)間完成中心靜脈穿刺，并在手術(shù)開始前完成相關(guān)血液樣本的采集。ScvO2是經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管采血測得的血氧飽和度，與混合靜脈血氧飽和度(SvO2)有一定相關(guān)性。靜息狀態(tài)下PcvO2均值37.0 mmHg，低于混合靜脈血氧氧分壓(PvO2，均值39.0 mmHg)5%[6]。ScvO2可以反映機(jī)體氧供和氧耗的變化，在危重病患者液體復(fù)蘇過程中監(jiān)測并維持ScvO2>70%可以降低病死率[7]。ScvO2必須通過中心靜脈穿刺置管獲得，有一定技術(shù)難度。鎖骨下靜脈因?yàn)橛薪Y(jié)締組織包饒，即使是血容量不足的患者，鎖骨下靜脈管徑依然飽滿明顯，且位置相對恒定，以針尖規(guī)格為0.40 mm×13 mm的一次性1 mL無菌注射器采集鎖骨下靜脈血具有便捷、穿刺損傷小、無血腫、無氣胸等優(yōu)點(diǎn)[5]。S組采用鎖骨上入路鎖骨下靜脈穿刺與血樣采集，進(jìn)針點(diǎn)正對頸內(nèi)靜脈與鎖骨下靜脈匯合的靜脈角，處于右側(cè)頭臂干起始端，靠近上腔靜脈，其靜脈血氧含量接近上腔靜脈血氧含量。本試驗(yàn)中，t0時(shí)PcvO2均值超過40 mmHg，高于文獻(xiàn)報(bào)道[6]，同時(shí)，PcvCO2均值為42.419 mmHg，低于文獻(xiàn)報(bào)道[6]，反映入選患者心肺儲(chǔ)備功能良好。本組患者均是早晨第一臺(tái)手術(shù)，基礎(chǔ)代謝率相對較低，減少了氧耗與二氧化碳產(chǎn)出，導(dǎo)致PcvO2升高和PcvCO2下降。本研究中，t0時(shí)PsvO2(38.908 mmHg)低于PcvO2(40.796 mmHg)，平均差值為1.396 mmHg；SsvO2(71.408%)低于ScvO2(74.322%)，平均差值為2.764%。由此可見，可以依據(jù)靜息狀態(tài)下的PsvO2和SsvO2估算PcvO2和ScvO2，對患者基礎(chǔ)心肺儲(chǔ)備功能進(jìn)行評估。本研究結(jié)果，兩樣本均數(shù)差別t檢驗(yàn)與配對資料差別t檢驗(yàn)結(jié)果保持一致，確保試驗(yàn)結(jié)果的科學(xué)性與有效性。結(jié)果顯示：在麻醉誘導(dǎo)期，鎖骨下靜脈血?dú)馀c上腔靜脈血?dú)獾淖兓厔菹嘁恢?；t0—t2時(shí)PsvO2和PcvO2呈快速上升而后輕微下降的趨勢；t1時(shí)，患者SsvO2和ScvO2維持在較高水平，遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于危重病患者液體復(fù)蘇指標(biāo)中的氧合要求[7]；t2—t3時(shí)，隨著術(shù)中機(jī)械通氣時(shí)間延長，SsvO2和ScvO2仍有小幅度升高趨勢。認(rèn)識(shí)并掌握麻醉誘導(dǎo)期PsvO2和ScvO2的一般規(guī)律，將PsvO2和ScvO2維持在較高水平，避免劇烈波動(dòng)，有利于維護(hù)患者組織和臟器灌注。t0，t1時(shí)PsvO2低于PcvO2，SsvO2低于ScvO2，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。t1時(shí)PsvO2，PcvO2的差值與其均值之比為4.12%；SsvO2，ScvO2的差值與其均值之比為2.90%，均小于5%的界限，說明兩種血液樣本之間有較高的一致性[8]，不影響對患者氧供/氧耗平衡的評估。t2時(shí)PsvO2與PcvO2，SsvO2與ScvO2差異縮小，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，所以在全身麻醉中，以SsvO2和PsvO2替代ScvO2和PcvO2，不影響對患者術(shù)中氧供/氧耗平衡的正確評估。此外，t1時(shí)鎖骨下靜脈血?dú)馀c上腔靜脈血?dú)獠町愒龃螅c喉罩插管后循環(huán)波動(dòng)發(fā)生時(shí)相一致，是全身血流再分布在上腔系的局部反映。與SvO2反映全身氧合情況不同，ScvO2主要反映身體上半部分(如頭部、上肢至頸部、軀干上半部分)和身體下半部分中的一小部分的氧合情況。當(dāng)循環(huán)不穩(wěn)定時(shí)，由于氧耗增加，內(nèi)臟器官和腎臟循環(huán)的血液重新分布至身體上半部分中的心臟和腦部，導(dǎo)致ScvO2的異常升高[4，9]。本試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，t0-t2時(shí)PcvO2，ScvO2呈現(xiàn)快速上升而后輕微下降的趨勢，與喉罩插管后循環(huán)波動(dòng)及全身血流再分布有關(guān)。老年患者可能同時(shí)存在腦血流異常灌注、腦攝氧率的下降、局灶性腦氧供不足等情況，應(yīng)當(dāng)引起高度重視。在全身麻醉中，影響血液二氧化碳分壓(PCO2)的主要因素是組織灌注[3]。中心靜脈-動(dòng)脈二氧化碳分壓差(Pcv-aCO2)是反映組織灌注的重要指標(biāo)，臨床以Pcv-aCO2<6 mmHg和ScvO2>70%兩項(xiàng)指標(biāo)指導(dǎo)膿毒血癥休克患者的液體復(fù)蘇[10-11]。t0—t3時(shí)，PsvCO2和PcvCO2變化趨勢一致，呈升高的趨勢；PsvCO2高于PcvCO2，數(shù)值與肘靜脈血二氧化碳分壓相近[6]；t0—t3時(shí)，Psv-cvCO2依次為1.800 mmHg，4.013 mmHg，2.993 mmHg和4.600 mmHg，t1和t3時(shí)Psv-cvCO2的增大，可能與喉罩插入以及手術(shù)刺激引起的循環(huán)波動(dòng)有關(guān)。但t1—t3時(shí)的差值整體較小而且穩(wěn)定(2.993～4.600 mmHg)，所以圍術(shù)期可以監(jiān)測PsvCO2和PaCO2，以PsvCO2估算PcvCO2，并計(jì)算Pcv-aCO2，從而對患者組織、臟器灌注做出快捷、正確評估并指導(dǎo)液體治療。

表4 22 例患者同時(shí)段采集鎖骨下靜脈血與上腔靜脈血成對數(shù)據(jù)分析

在全身麻醉機(jī)械通氣條件下，鎖骨下靜脈血?dú)馀c上腔靜脈血?dú)獾淖兓厔菹嘁恢?。在喉罩插入? min，各項(xiàng)血?dú)庵笜?biāo)的差異增大；在喉罩插入后20 min，差異縮小。以SsvO2和PsvO2替代ScvO2和PcvO2，不影響對患者氧供/氧耗的正確評估。以PsvCO2估算PcvCO2，并計(jì)算Pcv-aCO2，能夠?qū)g(shù)期患者血流再分布或組織、臟器灌注不足做出快捷有效的評估。