郭昌 徐海亮 楊澤西 孫燕川 宋建民 盧瑞琪 李麗杰 顧振解

膿胸是指膿性滲出液積聚于胸膜腔內(nèi)的化膿性感染。膿性的致病菌多來自肺內(nèi)感染灶，少數(shù)來自胸內(nèi)和縱隔內(nèi)其他臟器或身體其他部位病灶，直接或經(jīng)淋巴侵入胸膜引起感染化膿，致病菌主要為金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌、化膿性鏈球菌及大腸桿菌等菌種[1]。患者伴有不同程度的干咳、盜汗、胸悶、乏力等癥狀，如治療不及時(shí)，病程拖延時(shí)間過長，會導(dǎo)致胸膜增厚及胸膜纖維板形成，使得患者的肺功能受到嚴(yán)重影響，也可能發(fā)展為慢性頑固性膿胸，增加疾病的治療難度[2]。常規(guī)的治療方式以抗感染治療為主，引流胸腔積液，使得患者癥狀得以緩解，但該種治療方式療程長，部分患者難以取得理想治療效果，最終需要手術(shù)治療，而增加患者痛苦及治療費(fèi)用[3]。臨床實(shí)踐證明，在患者胸腔內(nèi)注入尿激酶可取得良好效果，可改善病情。本院常規(guī)抗感染治療下配合胸腔內(nèi)注入尿激酶治療膿胸取得了滿意效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2015 年10 月-2019 年10 月在本院住院治療的100 例膿胸患者。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者胸腔積液為單側(cè)，經(jīng)過B 超及CT 檢查，發(fā)現(xiàn)黏稠、混濁及不易抽取的膿液；②病程不超過6 個(gè)月；③伴有胸悶、胸痛、干咳、乏力等癥狀。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①嚴(yán)重心肝腎功能不全；②精神類疾病或意識障礙；③哺乳期或妊娠期婦女；④對本研究使用的藥物過敏及結(jié)核性膿胸者。根據(jù)治療方法不同將患者分為對照組和觀察組，各50 例?；颊呒凹覍僦楸敬窝芯康哪康暮蛢?nèi)容且簽署知情同意書，醫(yī)院倫理委員會已批準(zhǔn)該研究。

1.2 方法 對照組采用常規(guī)抗感染治療，靜脈滴注抗菌藥物、止咳化痰、鍛煉肺功能、維持水電解質(zhì)酸堿平衡、胸腔穿刺抽液、胸腔內(nèi)注入甲硝唑及碳酸氫鈉反復(fù)沖洗膿腔。觀察組在對照組基礎(chǔ)上胸腔置管，注入20 萬U 注射用尿激酶（生產(chǎn)廠家：南京南大藥業(yè)有限責(zé)任公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H10920040，規(guī)格：10 萬U）溶于0.9%氯化鈉注射液100 mL，夾管2 h 后，開放引流管，2 次/d，直至胸水呈現(xiàn)淡紅色，停止使用尿激酶。行超聲檢查，如胸腔內(nèi)無積液，及時(shí)拔除引流管，給予抗生素治療。兩組均治療4 周。

1.3 觀察指標(biāo)及評價(jià)標(biāo)準(zhǔn) （1）臨床效果判斷標(biāo)準(zhǔn)，顯效：治療后經(jīng)胸部B 超及CT 檢查發(fā)現(xiàn)患者胸腔膿液清除干凈，胸膜未見增厚情況，無胸膜板形成，臨床癥狀改善顯著；有效：治療后經(jīng)胸部B 超及CT 檢查發(fā)現(xiàn)患者胸腔內(nèi)仍存在部分膿液，胸腔狹窄且胸廓明顯變形，患者臨床表現(xiàn)有所緩解；無效：治療后經(jīng)胸部B 超及CT 檢查發(fā)現(xiàn)患者胸腔仍存在大量膿液，病情有加重趨勢，出現(xiàn)喘息、呼吸困難、肺不張及肺功能下降等臨床表現(xiàn)，胸腔容積減小、胸膜粘連、胸腔積液包裹等病理改變。總有效=顯效+有效。（2）各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)情況，包括每日胸水引流量、引流管拔管時(shí)間、胸腔引流液從黏稠變澄清的時(shí)間及膿腔閉合時(shí)間。（3）采用B 超及CT 檢測患者胸膜厚度變化情況。（4）胸水黏蛋白及有核細(xì)胞數(shù)變化情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 20.0 軟件對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以（）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料比較 對照組男27 例，女23 例；年齡20～75 歲，平均（48.23±3.23）歲；膿胸類型：肺挫傷后繼發(fā)膿胸19 例，原發(fā)性細(xì)菌性膿胸21 例，肺癌繼發(fā)膿胸10 例。觀察組男28 例，女22 例；年齡22～76 歲，平均（49.01±3.21）歲；膿胸類型：肺挫傷后繼發(fā)膿胸20 例，原發(fā)性細(xì)菌性膿胸21 例，肺癌繼發(fā)膿胸9 例。兩組一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 兩組臨床療效比較 觀察組的總有效率為96.00%，高于對照組的76.00%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=8.306，P=0.004），見表1。

2.3 兩組恢復(fù)情況比較 觀察組每日胸水引流量多于對照組，引流管拔管時(shí)間、胸腔引流液從黏稠變澄清的時(shí)間及膿腔閉合時(shí)間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表1 兩組臨床療效比較 例（%）

表2 兩組恢復(fù)情況比較（）

表2 兩組恢復(fù)情況比較（）

2.4 兩組治療前后胸膜厚度變化情況比較 治療前，兩組胸膜厚度比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，觀察組胸膜厚度低于對照組（P＜0.05）。見表3。

2.5 兩組治療前后胸水黏蛋白及有核細(xì)胞數(shù)變化情況比較 治療前，兩組各項(xiàng)指標(biāo)比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組胸水黏蛋白及有核細(xì)胞數(shù)與治療前比較均降低，且觀察組胸水黏蛋白及有核細(xì)胞數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表3 兩組治療前后胸膜厚度變化情況比較[cm，（）]

表3 兩組治療前后胸膜厚度變化情況比較[cm，（）]

表4 兩組治療前后胸水黏蛋白及有核細(xì)胞數(shù)變化情況比較（）

表4 兩組治療前后胸水黏蛋白及有核細(xì)胞數(shù)變化情況比較（）

3 討論

膿胸是呼吸內(nèi)科和胸外科常見病及多發(fā)病，大多因肺炎、肺挫傷所致，也可因其他部位感染直接或間接經(jīng)淋巴或血行進(jìn)入胸腔而感染。按病理過程有急性和慢性之分；按致病菌分為化膿、結(jié)核和特異性病原菌膿胸。按波及范圍可分為全膿胸和局限性膿胸。其致病菌多來自肺部，患者胸膜腔出現(xiàn)化膿性感染后早期可見明顯滲出物，胸水稀薄，隨著病程的發(fā)展，黏液逐漸變得稠厚[4-5]。引發(fā)疾病的致病菌較多，細(xì)菌培養(yǎng)可檢出多種致病菌，圖片可見大量的炎性細(xì)胞。不積極治療，膿液量增加會壓迫患側(cè)肺組織，同時(shí)可并發(fā)感染性休克以及心、肺功能衰竭，甚至導(dǎo)致多器官功能衰竭危及生命[6]。后期也可遺留下胸膜粘連肥厚，影響其呼吸功能。因此，及時(shí)對該病加以診療，并采取積極有效的治療措施，對于疾病的預(yù)后有著顯著意義?？垢腥?、胸腔閉式引流是膿胸的常見治療方式，但手術(shù)有一定的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是身體狀況差不能耐受手術(shù)者，易導(dǎo)致慢性消耗，使得其重要臟器逐漸衰竭，最終走向死亡[7-8]。臨床常規(guī)采用胸腔閉式引流術(shù)引流出膿液，因膿液稠厚容易出現(xiàn)引流不暢，拔管時(shí)間延長，導(dǎo)致膿液胸腔集聚，感染不易控制及并發(fā)胸膜肥厚。臨床常采用抗生素及采用碳酸氫鈉沖洗，可起到抗感染及稀釋膿液的效果，使得細(xì)菌生長的內(nèi)部環(huán)境遭到破壞，進(jìn)而抑制細(xì)菌的生長，同時(shí)稀釋膿液，但該種治療方式往往難以達(dá)到理想的治療效果[9-10]。

尿激酶是一種酶蛋白，作為新一代溶栓劑，采用生物技術(shù)從健康人體或腎臟提取，注入胸腔后，作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，蛋白質(zhì)可通過酶，分裂成小分子量的纖溶酶，使得纖維蛋白聚集組織遭到破壞[11-12]，同時(shí)還能起到抑制血小板聚集的效果，防止血栓形成，降低胸腔積液的黏稠度，使得胸腔內(nèi)膿液得以稀釋后順利排出，清除胸膜分隔及粘連，增加了引流量，從而減輕膿液吸收帶來的畏寒發(fā)熱現(xiàn)象，促進(jìn)肺部復(fù)張，使得病灶盡早得到恢復(fù)。增加了膿液排出，減少了感染灶，減少炎性物質(zhì)的吸收而緩解膿毒及敗血癥，縮短了拔管時(shí)間及住院時(shí)間，加快了病情的康復(fù)[13]。尿激酶注入后，膿液黏度降低，膿液胸腔積聚時(shí)間變短，炎性增生減輕，使得胸膜粘連增厚情況得以減輕[14-15]。尿激酶注入后，作用于內(nèi)源性纖維蛋白溶解系統(tǒng)，蛋白質(zhì)通過酶分裂成小分子量的纖溶酶，加之抑制蛋白纖維素的聚集，故治療后胸水黏蛋白及有核細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯下降，從而降低了胸腔膿液的濃度，減輕了胸膜增厚粘連，促進(jìn)了胸腔膿液的排出，加速了膿腔的閉合，縮短了拔管時(shí)間。本次研究結(jié)果顯示，觀察組臨床治療效果優(yōu)于對照組（P＜0.05），且與對照組比較，觀察組每日胸水引流量更多，引流管拔管時(shí)間、胸腔引流液從黏稠變澄清的時(shí)間及膿腔閉合時(shí)間均更短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。尿激酶治療效果顯著，其操作簡單，只需要一次置管，可反復(fù)沖洗，可減輕患者痛苦，減少感染情況的發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支，患者接受程度更高[16-19]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組胸膜厚度減輕效果優(yōu)于對照組，胸水黏蛋白及有核細(xì)胞數(shù)均低于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。進(jìn)一步證實(shí)尿激酶治療的優(yōu)勢，對于病情的控制有著顯著意義[20-21]。

綜上所述，針對膿胸患者，使用常規(guī)抗感染治療下配合胸腔內(nèi)注入尿激酶，效果顯著，增加患者每日胸水引流量，使得胸腔內(nèi)積液得到充分引流，縮短患者引流管拔管時(shí)間、胸腔引流液從黏稠變澄清的時(shí)間及膿腔閉合時(shí)間，減輕了胸膜增厚，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。