郭大偉 焦軍

作者單位：110000 沈陽，沈陽市骨科醫(yī)院運動醫(yī)學科

從解剖結(jié)構(gòu)來說，膝關(guān)節(jié)屬于滑車關(guān)節(jié)，是人體最大且最復雜的關(guān)節(jié)之一。人體在站立狀態(tài)下，膝關(guān)節(jié)可以緩沖人體重力對下肢的沖擊，起到類似于彈簧或者緩沖墊的作用[1]。然而，在長期的劇烈運動和意外傷害刺激下，膝關(guān)節(jié)會隨著年齡的增長出現(xiàn)以骨質(zhì)增生和軟骨變性為主要表現(xiàn)的慢性骨關(guān)節(jié)病。目前，臨床上尚無針對慢性骨關(guān)節(jié)病的特異性治療手段，早期多以保守治療為主，如中醫(yī)中藥、理療康復、封閉注射等[2]。近年來，隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及普及，慢性骨關(guān)節(jié)病的治療得到了極大改善。然而臨床中我們發(fā)現(xiàn)，部分患者在長期慢性骨關(guān)節(jié)病的作用下，關(guān)節(jié)腔間隙變窄，導致微創(chuàng)手術(shù)療效受到影響[3]。因此，如何改善微創(chuàng)手術(shù)治療前關(guān)節(jié)腔的狀態(tài)成為影響療效的因素之一。為此，我們在膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)治療前進行封閉試驗，觀察其對微創(chuàng)手術(shù)療效的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性選擇2017年1月—2018年12月我院骨科收治的行膝關(guān)節(jié)微創(chuàng)手術(shù)的患者70例。納入標準：年齡≥40歲；符合中華醫(yī)學會骨科學會組織制定的《骨關(guān)節(jié)炎診治指南》診斷標準；具有一定程度的慢性骨關(guān)節(jié)病表現(xiàn)且保守治療療效不佳；達到外科手術(shù)治療標準；微創(chuàng)手術(shù)前進行膝關(guān)節(jié)封閉試驗。排除標準：存在心、肺功能異常，無法耐受手術(shù)；存在止凝血功能異常；合并骨腫瘤、骨結(jié)核及繼發(fā)性骨關(guān)節(jié)炎等器質(zhì)性疾??；無先天膝關(guān)節(jié)畸形；無嚴重急性膝關(guān)節(jié)外傷病史。依據(jù)患者膝關(guān)節(jié)封閉試驗效果分為無效組19例和有效組51例。兩組患者各項基線資料見表1。

1.2 治療方法 封閉試驗方法：簽屬手術(shù)知情同意書后，均給予髕骨上下方外側(cè)緣嚴格消毒、標記、從皮膚向關(guān)節(jié)腔穿刺后行封閉治療，聯(lián)合注入2 m L鹽酸利多卡因(天津金耀藥業(yè)有限公司，5 mL：100 mg)+玻璃酸鈉25 mg(山東博士倫福瑞達制藥有限公司，2 mL：20 mg)+甲鈷胺2 mL(福建金山生物制藥，1 mL：0.5 mg)[4]。微創(chuàng)治療方法：包括清理膝關(guān)節(jié)軟骨成形術(shù)、關(guān)節(jié)內(nèi)游離體取出術(shù)、半月板成形術(shù)及關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)等)[5]。

1.3 研究方法 比較兩組手術(shù)前(D0)、術(shù)后1周(D1)、術(shù)后1個月(D2)和術(shù)后3個月(D3)的疼痛情況和活動能力。疼痛情況評估采用視覺模擬評分法(VAS)：以10 cm橫向兩端分別代表0分(無痛)和10分(劇痛)，以患者主觀劃線來確定疼痛評分[6]。關(guān)節(jié)評分采用Lysholm膝關(guān)節(jié)評分法：評分項目包括跛行、交鎖、疼痛、支持、不穩(wěn)定、腫脹、上樓困難、下蹲受限8項，單項得分范圍0～25分，得分越高表示膝關(guān)節(jié)功能越好[7]。

1.4 統(tǒng)計分析 采用SPSS 30.0軟件錄入、建立數(shù)據(jù)庫并進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差表示，符合正態(tài)分布且方差齊時組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者疼痛改善情況比較 無效組和有效組D0、D1時間點V A S評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而D2和D3時間點V A S評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。這說明封閉試驗有效的患者微創(chuàng)手術(shù)后1個月開始疼痛感降低更為明顯。

2.2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能改善情況比較 無效組和有效組D0、D1時間點Lysholm評分差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；而D2和D3時間點Lysholm評分差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表3。這說明封閉試驗有效的患者微創(chuàng)手術(shù)后1個月開始膝關(guān)節(jié)功能改善更為明顯。

3 討論

膝關(guān)節(jié)是人體較大而復雜的屈曲關(guān)節(jié)，膝關(guān)節(jié)炎是骨科疾病中最為常見的骨骼肌肉疾病。關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)治療K O A，視野清晰，可準確掌握患肢關(guān)節(jié)情況，提高手術(shù)成功率的同時，創(chuàng)傷小且針對性強，能夠有效保護患處及鄰近組織，減少術(shù)后并發(fā)癥，有利于促進患者術(shù)后恢復，提高術(shù)后生活質(zhì)量。因此，術(shù)前緩解患肢關(guān)節(jié)疼痛，對提高手術(shù)療效、改善患者關(guān)節(jié)功能、防止和減少術(shù)后并發(fā)癥，并對術(shù)后恢復具有重要意義。相關(guān)報道與本項目的前期研究結(jié)果分析，微創(chuàng)術(shù)行封閉實驗干預主要臨床意義如下：①關(guān)節(jié)內(nèi)封閉實驗在一定程度上可以很明確膝骨關(guān)節(jié)痛癥狀的原因及疼痛的真正來源，如果行封閉實驗后癥狀減輕明顯，則說明病變部位很可能位于膝關(guān)節(jié)處，如果封閉后癥狀只輕微緩解甚至無緩解，則說明患者同時合并腰椎、髖關(guān)節(jié)等部位病變，明確診斷需要進一步輔助檢查。②封閉指數(shù)與微創(chuàng)術(shù)后VAS評分的相關(guān)性分析結(jié)果表明，二者呈現(xiàn)負相關(guān)。即封閉指數(shù)越高，VAS評分便越低，疼痛明顯輕，手術(shù)效果便明顯好，從一定程度上評估關(guān)節(jié)鏡微創(chuàng)手術(shù)治療膝骨關(guān)節(jié)痛療效可從封閉實驗的效果及封閉指數(shù)看出，在手術(shù)前得到患者的信任和理解，大幅提升患者的接受度及滿意度，利于醫(yī)患交流和疾病的恢復[8-9]。膝關(guān)節(jié)內(nèi)注射鹽酸利多卡因可有效阻滯神經(jīng)傳導，調(diào)節(jié)體內(nèi)疼痛機制，局部麻醉效果較強而持久，進而緩解疼痛。玻璃酸鈉是一種在細胞基質(zhì)中高分子量蛋白聚糖，具有黏彈性及抗炎作用，阻止關(guān)節(jié)滑膜及軟骨有害的物質(zhì)，維持關(guān)節(jié)腔內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定性及鎮(zhèn)痛功能[10]。甲鈷胺為帶甲基的內(nèi)源性維生素B12，可以同時促進神經(jīng)細胞內(nèi)D N A和蛋白質(zhì)的合成，對神經(jīng)元的傳導有良好的改善作用，在恢復信號轉(zhuǎn)導功能等方面也有著積極的作用。聯(lián)合使用可以更好地緩解或使患處疼痛癥狀消失，使患者肢體得到放松，保證手術(shù)順利進行，改善患者的手術(shù)就醫(yī)感受，提高手術(shù)療效，提升群眾就醫(yī)獲得感。綜上所述，關(guān)節(jié)鏡下微創(chuàng)術(shù)前行封閉治療能夠有助于KOA患者消炎鎮(zhèn)痛的同時，可有效緩解局部神經(jīng)緊張，降低患肢局部炎癥浸潤程度并減輕水腫情況，改善膝關(guān)節(jié)功能，提高手術(shù)效果，利于患者術(shù)后恢復。

表1 無效組和有效組患者基線資料比較

表2 無效組和有效組患者各時間點VAS評分比較

表3 無效組和有效組患者各時間點Lysholm評分比較