楊麗，尤莉莉，連至煒，陳新月，趙鵬宇，劉遠(yuǎn)立

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(community health service center，CHS)是構(gòu)成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的重要組成部分，衛(wèi)生人力是其提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)的主要載體。但目前我國社區(qū)醫(yī)務(wù)人員“留不住”的現(xiàn)象十分常見[1]。國內(nèi)外研究表明，離職意愿能很好地預(yù)測最終的離職行為，工作滿意度、工作倦怠及組織承諾是預(yù)測離職意愿的重要前因變量[2]；但目前我國針對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿的研究則較少，研究社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿與工作滿意度、工作倦怠及組織承諾之間關(guān)系的研究則更少。鑒于此，本研究以社區(qū)醫(yī)務(wù)人員為研究對象，分析其工作滿意度、工作倦怠、組織承諾及離職意愿現(xiàn)狀，探討社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿的影響因素，為提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度、組織承諾，降低工作倦怠、離職意愿提供科學(xué)依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調(diào)查對象

采用多階段分層整群抽樣方法，先根據(jù)地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的不同進(jìn)行分層隨機(jī)抽樣，抽取東部的河北省廊坊市、江蘇省蘇州市，中部的黑龍江省哈爾濱市、湖南省長沙市，西部的貴州省貴陽市、陜西省西安市；再依據(jù)各地區(qū)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)名單進(jìn)行方便抽樣，6個市各抽取5個CHS；最后采用整群抽樣方法，于2019年1-4月，對30個CHS所有在崗的醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行問卷調(diào)查。共發(fā)放問卷900份，回收有效問卷865份，回收有效率為96.1%。

1.2 調(diào)查工具

調(diào)查問卷在查閱文獻(xiàn)和專家咨詢的基礎(chǔ)上針對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的特征自行設(shè)計。主要包括以下五部分內(nèi)容：一般情況、工作滿意度、工作倦怠、組織承諾及離職意愿。其中，工作滿意度、工作倦怠和組織承諾維度的題目，采用Likert 5級評分法，非常不滿意為1分、不滿意為2分、一般為3分、滿意為4分、非常滿意為5分，將非常不滿意、不滿意，合并統(tǒng)計為“不滿意”；滿意和非常滿意統(tǒng)計為“滿意”。此外，離職意愿采用單一問題測量，詢問“您是否愿意繼續(xù)從事目前工作”，問卷內(nèi)部的總體一致性系數(shù)為0.922，表明問卷的信度較高，結(jié)構(gòu)效度采用探索性因子分析方法，Bartlett球度檢驗結(jié)果P<0.05，量表的KMO值接近1，表明問卷具有較好的結(jié)構(gòu)效度。

1.3 統(tǒng)計分析方法

采用SPSS 22.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，用Person相關(guān)分析來比較工作滿意度、工作倦怠、組織承諾與離職意愿的相關(guān)性；采用卡方檢驗比較不同人口學(xué)特征社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的離職意愿；采用Logistic逐步回歸方法分析離職意愿的影響因素，檢驗水準(zhǔn)入選標(biāo)準(zhǔn)≤0.05，剔除標(biāo)準(zhǔn)≥0.10，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基本情況

本研究調(diào)查的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員東部占39.8%，中部占19.0%，西部占41.2%；以女性為主，占83.6%；年齡主要分布在26～45歲，占68.7%；婚姻狀況以已婚為主，占76.6%；超過一半的有子女，占72.6%；文化程度以大專及以下學(xué)歷為主，占56.3%；初級及以下職稱占比較高，達(dá)75.4%；聘用合同工占60.8%；專業(yè)以護(hù)理(占36.1%)和臨床醫(yī)學(xué)(占33.8%)為主，合計占比超過50.0%；平均稅后月收入主要分布在5 000元及以下，占79.1%。

2.2 離職意愿單因素分析

本次調(diào)查865例社區(qū)醫(yī)務(wù)人員，308例有離職意愿，占35.6%。不同地區(qū)、年齡、婚姻狀況、有無子女、聘用情況、專業(yè)、平均稅后月收入的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。其中西部、年齡在25歲及以下、未婚、無子女、聘用合同工、護(hù)理專業(yè)、平均稅后月收入在5 000元及以下的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿最高。見表1。

表1 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的基本情況及離職意愿情況 n(%)

2.3 工作滿意度、工作倦怠、組織承諾與離職意愿

工作滿意度整體平均得分為3.52±0.67分，其中薪酬制度維度滿意度的得分最低，為3.12±0.88分，得分最高的是社會關(guān)系維度(3.72±0.72分)。工作倦怠整體平均得分為2.74±0.81分；組織承諾整體平均得分為3.69±0.66分。見表2。

Person相關(guān)分析結(jié)果顯示，工作滿意度與組織承諾維度與離職意愿均呈顯著負(fù)相關(guān)(r=-0.469、-0.355)；工作倦怠維度與離職意愿呈顯著正相關(guān)(r=0.402)。見表2。

2.4 離職意愿多因素分析

以社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿為因變量(0代表無離職意愿，1代表有離職意愿)，以單因素分析結(jié)果中有統(tǒng)計學(xué)意義的人口學(xué)特征變量及工作滿意度、工作倦怠、組織承諾的8個二維因子為自變量，進(jìn)行多因素Logistic逐步回歸分析，變量賦值情況見表3。

表2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度、工作倦怠、組織承諾與離職意愿相關(guān)分析結(jié)果

表3 醫(yī)務(wù)人員總體離職意愿影響因素多因素Logistic回歸分析的自變量賦值表

表4顯示模型擬合效果較好。模型4回歸結(jié)果顯示，專業(yè)、薪酬制度、工作意義、人格解體、情感衰竭、機(jī)會承諾對離職意愿的影響差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。在專業(yè)方面，相比于臨床專業(yè)，預(yù)防專業(yè)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員具有更強(qiáng)的離職意愿。薪酬制度、工作意義和機(jī)會承諾的回歸系數(shù)分別為-0.488,-1.409和-0.304，均小于0，說明薪酬制度滿意度、工作意義滿意度及機(jī)會承諾得分越低，離職意愿越強(qiáng)；人格解體和情感衰竭的回歸系數(shù)分別為0.656和0.666，均大于0，說明人格解體和情感衰竭得分越高，離職意愿越強(qiáng)。見表5(因表格容量有限，僅列出了模型4分析結(jié)果有統(tǒng)計學(xué)意義的變量)。

表4 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿Logistic回歸分析模型檢驗系數(shù)

表5 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

3.1 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員整體離職意愿為35.6%，與唐雪華等(34.5%)[3]和沈冰潔等(34.0%)[4]的研究結(jié)果基本處于相同水平。相對于東部、中部，西部地區(qū)醫(yī)務(wù)人員的離職意愿較強(qiáng)，達(dá)45.2%，這可能是與西部社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的待遇較低、職稱晉升較困難有關(guān)[5]。隨著年齡的增長社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的離職意愿出現(xiàn)下降的趨勢，以25歲及以下年齡組的離職意愿最高，這與羅良初等[6]和鄭燕等[7]研究結(jié)果類似，這可能是因為這個年齡組的醫(yī)務(wù)人員多為90后，他們剛進(jìn)入工作崗位，對實際的工作環(huán)境等與期望存在一定的差距，同時目前對基層的考核較多，容易出現(xiàn)落差感。護(hù)理專業(yè)的醫(yī)務(wù)人員離職意愿較高，這可能是與醫(yī)院護(hù)理工作相比，社區(qū)護(hù)理服務(wù)工作量較大，工作更為繁瑣有關(guān)[8]。建議今后應(yīng)重點關(guān)注西部、≤25歲、護(hù)理專業(yè)的社區(qū)醫(yī)務(wù)人員。

3.2 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作滿意度及組織承諾越低，離職意愿水平越高

本研究結(jié)果顯示，工作滿意度與離職意愿呈負(fù)相關(guān)，這與孟潤堂等[9]對湖北省漢川市護(hù)士離職意愿影響因素研究結(jié)果一致。其中對薪酬越不滿意離職意愿越強(qiáng)；自感工作意義越小離職意愿越強(qiáng)。此外，本研究結(jié)果也表明組織承諾得分越低，離職意愿越強(qiáng)。本研究進(jìn)一步證實了工作滿意度和組織承諾對社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的離職意愿具有反向預(yù)測作用[10-12]。建議機(jī)構(gòu)管理者及政府應(yīng)努力提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇，使其技術(shù)價值和社會價值得以體現(xiàn)；機(jī)構(gòu)層面應(yīng)營造良好的醫(yī)患關(guān)系及改善醫(yī)務(wù)人員工作環(huán)境，讓醫(yī)務(wù)人員有歸屬感，從而提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作滿意度及組織承諾。

3.3 社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作倦怠水平越高，離職意愿水平越高

本研究結(jié)果顯示，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作倦怠與離職意愿呈正相關(guān)，工作倦怠越強(qiáng)，離職意愿越高，這與其他研究結(jié)果一致[13-14]。已有研究表明，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員是工作倦怠的高發(fā)人群，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員工作內(nèi)容冗雜、工作量繁多、工作強(qiáng)度大等極易導(dǎo)致工作倦怠[15-16]。目前社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的醫(yī)務(wù)人員不僅要開展基本醫(yī)療服務(wù)，同時也要開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)。有研究顯示，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心醫(yī)務(wù)人員30%～90%的工作時間用來提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)[17-18]，這與他們的工作倦怠密切相關(guān)。隨著國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目的不斷細(xì)化，導(dǎo)致社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作量在不斷加大。建議政策制定者今后應(yīng)科學(xué)評估社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心等社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展這些服務(wù)的能力，對于較難開展的項目，應(yīng)探索與專業(yè)機(jī)構(gòu)合作開展服務(wù)，例如結(jié)核病患者健康管理、嚴(yán)重精神障礙患者健康管理項目，應(yīng)分別與結(jié)核病防治所、精神衛(wèi)生中心合作開展，減輕社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作壓力，進(jìn)而降低其工作倦怠感。

維持社區(qū)醫(yī)務(wù)人員隊伍的穩(wěn)定有利于提升基層服務(wù)能力，有助于緩解“看病貴、看病難”問題。為此，基于本研究結(jié)果，提出以下建議：國家層面，應(yīng)提高社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的薪酬待遇及合理設(shè)計社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的工作量；機(jī)構(gòu)層面，應(yīng)營造和諧的醫(yī)患、同事關(guān)系及優(yōu)化服務(wù)流程，同時為醫(yī)務(wù)人員提供充足的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)機(jī)會、晉升空間等，來提高他們的工作滿意度和組織承諾，降低其工作倦怠感，從而減少他們的離職意愿。

4 局限性與展望

本研究具有一定的代表性，研究對象覆蓋了東、中、西三個地區(qū)，研究結(jié)果在一定程度上能反映我國社區(qū)醫(yī)務(wù)人員的離職意愿。但不可否認(rèn)，本研究也存在一定的局限性，首先，離職意愿僅采用二分類問題衡量；此外，也未能明確工作滿意度、工作倦怠、組織承諾及離職意愿是否存在中介效應(yīng)。在未來的研究中，可以利用離職意愿量表來測量離職意愿，在分析時建立結(jié)構(gòu)方程模型，更加全面地探究社區(qū)醫(yī)務(wù)人員離職意愿的影響因素及路徑，從而為穩(wěn)定基層衛(wèi)生人力隊伍提供更加有建設(shè)性的建議。