嚴文葉

目前，我國妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)患病率為5.1%～10.0%，且呈不斷上升趨勢[1-3]。雖然大部分GDM孕婦在分娩后血糖會逐漸恢復正常，但GDM會導致難產(chǎn)、早產(chǎn)、胎兒窘迫、孕婦產(chǎn)后糖尿病和心血管疾病等不良結局[4-5]。此外，孕前超重/肥胖者發(fā)生GDM的可能性是正常孕婦的2.32～6.21倍[6]，孕期BMI超標還會增加妊娠期高血壓、難產(chǎn)和剖宮產(chǎn)、超重等問題[7-8]。同時，我國部分地區(qū)孕婦還存在膳食結構攝入不合理、鈣攝入不足等情況[9]。而孕期個體化飲食指導可以準確地指導孕婦膳食總能量及其他營養(yǎng)素的攝入，降低GDM患者的血糖水平，改善妊娠結局[10]。本研究針對GDM孕婦實行自愿性的個體化體重管理和飲食控制干預，探討不同護理干預措施對GDM孕婦分娩結局及新生兒健康狀況的影響，為優(yōu)化GDM臨床護理干預措施提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2016年6月—2018年6月在某三級甲等醫(yī)院確診為糖代謝異常的207例孕婦為研究對象。其中134例GDM患者自愿接受個體化的體重管理和飲食干預指導，73例GDM患者進行常規(guī)的護理干預和咨詢指導，同時選擇100例血糖正常孕婦作為正常組。GDM患者入選標準：①在該院建檔完全的孕婦；②行50 g葡萄糖負荷試驗(GCT)確診為糖代謝異常的孕婦；③產(chǎn)婦知情同意，愿意參加本研究。排除標準：①妊娠前糖尿病患者；②有家族遺傳史患者；③血糖較高，需長期住院治療患者；④孕婦患有嚴重疾病或傳染病者；⑤曾有不良妊娠結局的孕婦。

1.2 護理干預方法

1.2.1 基本資料評估和分組安排專科護師與GDM病人進行溝通，進行個體化護理需求的咨詢。207例GDM病人中，17例進行胰島素治療，64例進行血糖監(jiān)測和運動療法。根據(jù)患者自愿性分為常規(guī)護理對照組(n=73)和干預組(n=134)，同期選擇正常孕婦為正常組(n=100)。三組患者基本情況(年齡、產(chǎn)次、家庭月均收入、教育程度、城鄉(xiāng)戶口等)差異無統(tǒng)計學差異(P>0.05)。

1.2.2 正常組和對照組正常孕婦組護理方案：100例孕婦在產(chǎn)科護理門診接受定期的孕期檢查和健康指導，提供咨詢服務，并安排護理人員及時收集該組人群檢查信息和問題解答，根據(jù)孕婦自身要求進行管理和指導。對照組常規(guī)護理方案：對73例GDM孕婦進行健康教育以及血糖監(jiān)測，患者定期來醫(yī)院做孕檢，告知孕婦血糖和體重增長等情況，根據(jù)患者的個體情況進行膳食指導和血糖控制，安排護理人員對患者的咨詢和問題進行及時處理。

1.2.3 干預組實施體重管理和飲食控制措施具體如下。①定期檢查：病人安排至特別門診，定期進行隨訪檢查(每周1次，36周后住院進行待產(chǎn))。②運動療法：孕前、中期在進行檢查后，鼓勵GDM孕婦繼續(xù)常規(guī)日常工作，避免重體力勞動和不良工作環(huán)境；孕晚期確保每日輕度活動30分鐘以上。③監(jiān)測血糖：指導病人正確使用血糖儀監(jiān)測血糖，定期7天檢測自己血糖并記錄，一旦出現(xiàn)血糖異常，應及時就診。④飲食指導：由營養(yǎng)科醫(yī)師完成，干預前開展為期3天的24小時膳食回顧記錄，對GDM孕婦進行營養(yǎng)評估，掌握孕婦飲食習慣與膳食結構。結合孕婦的飲食喜好、血糖控制及孕婦BMI等情況進行飲食調(diào)節(jié)；根據(jù)孕婦孕前BMI、孕期增重情況以及能量分配，制定出個體化的膳食食譜。⑤體重管理：對干預組孕婦間隔7天進行體重監(jiān)測，評估患者體重增長情況，并根據(jù)患者需求進行膳食方案調(diào)整，孕期增重范圍以美國醫(yī)學研究院公布孕期增重適宜范圍為標準[11]。

此外，還對干預組的GDM患者發(fā)放自我管理記錄冊一本，內(nèi)容包括每天是否合理飲食、運動、血糖檢測等情況，每次隨訪時交由護師進行自我管理情況評估。

1.2.4 觀察指標①所有研究對象均在建檔時(0周)、12周、24周、36周和產(chǎn)后(42周)抽血精確測量其空腹血糖(fasting blood glucose，F(xiàn)BG)和糖化血紅蛋白(hemoglobin a1c，HbA1c)情況，并記錄孕婦各時間段的BMI情況；②記錄所有孕婦妊娠結局和新生兒狀況，如巨大兒、早產(chǎn)、子癇前期、新生兒窒息、宮內(nèi)窘迫、剖宮產(chǎn)發(fā)生率,以及新生兒血糖水平等情況。

1.3 統(tǒng)計學方法

運用SPSS 20.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料以均數(shù)±標準差表示，計數(shù)資料以構成比表示。分類變量采用χ2檢驗進行分析，多組間變量采用方差分析進行比較，兩組間比較采用LSD法，重復測量資料協(xié)方差分析,探討GDM患者血糖指標變化情況，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 研究對象臨床觀察指標基線分析

正常組、對照組與干預組在建檔時BMI間差異無統(tǒng)計學意義(P<0.05)；而GBM孕婦的FBG、HbA1c高于正常孕婦(P<0.05)。見表1。

表1 研究對象臨床觀察指標基線比較分析

2.2 研究對象血糖變化情況

對研究對象的FBG和HbA1c數(shù)據(jù)進行重復測量資料協(xié)方差分析。GDM孕婦中干預組與對照組比較，GDM孕婦FBG水平的變化與是否采用干預顯著相關(P<0.05)；GDM孕婦HbA1c水平的變化與是否采用干預顯著相關(P<0.05)。見圖1和圖2。

圖1 GDM患者FBG指標變化情況

圖2 GDM患者HbA1c指標變化情況

2.3 孕婦孕期體重變化情況

干預組孕婦的不同BMI分層，孕期增重情況均可控制在推薦范圍內(nèi)。而BMI<18.5的孕婦對照組和正常組增重低于推薦值和干預組(P<0.05)；BMI為18.5～24.9的孕婦，對照組GDM患者增重較高；而BMI≥25的孕婦，對照組和正常組增重高于推薦值和干預組(P<0.05)。見表2。

表2 孕婦孕期體重增長分析

2.4 孕婦妊娠和新生兒結局分析

干預組孕婦剖宮產(chǎn)、巨大兒、早產(chǎn)兒、宮內(nèi)窘迫以及新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組(P<0.05)；此外，干預組孕婦剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫以及新生兒低血糖發(fā)生率高于正常組(P<0.05)。見表3。

表3 孕婦妊娠和新生兒結局分析 n(%)

3 討論

3.1 妊娠期干預能有效控制GDM患者血糖

妊娠期孕婦各種激素的變化會導致糖脂代謝的紊亂。本研究對GDM孕婦實行個體化的體重管理和飲食控制干預，結果發(fā)現(xiàn)，GDM孕婦的FBG和HbA1c水平明顯高于正常孕婦。在矯正孕婦基線數(shù)據(jù)和時間因素對研究對象血糖指標變化的影響后，進行干預管理的GDM孕婦血糖逐漸受到控制，尤其是在孕晚期胎盤激素分泌增加的情況下，孕婦血糖控制較好，這與朱曉霞[12]研究結果一致。本研究還通過HbA1c評估孕婦過去8～12周血糖變化的平均水平，發(fā)現(xiàn)孕中后期GDM孕婦的HbA1c水平高于正常孕婦，但干預組GDM孕婦的HbA1c控制要好于對照組。鑒于GDM對孕婦和嬰幼兒的不良影響，GDM孕婦孕期血糖的控制至關重要，本研究中8%左右的孕婦血糖控制較差，而進行膳食結構的改變，尤其是孕婦在按照膳食食譜攝入并進行合理的飲食控制后，其血糖控制情況效果良好。但在孕中后期，常規(guī)護理組的GDM孕婦血糖控制明顯低于干預組，部分GDM孕婦也在詢問飲食控制、運動等問題。這提示在臨床工作中，不僅要加強對GDM孕婦的教育措施和飲食指導，也要提高對孕中后期GDM孕婦血糖檢測的重視，及時發(fā)現(xiàn)GDM孕婦可能出現(xiàn)的問題。

3.2 妊娠期干預可有效控制GDM孕婦的體重增長

孕婦孕期體重增長過度和GDM都是巨大兒發(fā)生的獨立危險因素[13-14]。本研究對孕婦進行飲食把控的同時，也嚴格按照每周進行一次體重監(jiān)測的方式來評估GDM孕婦的體重增長。GDM孕婦在體重管理和飲食調(diào)整的干預下，可以更好地控制體重增長情況；無干預措施偏瘦或超重的孕婦體重增長均不合理，這與徐銘欣等[13]研究結果相符。GDM孕婦體重的管理極為重要，極少數(shù)的孕婦會自主控制或注意自身孕期體重情況，加之目前孕婦的體重增長情況在國內(nèi)并無統(tǒng)一標準。因此，建立適合國內(nèi)孕婦增重標準是必要的；同時，要加強GDM孕婦的“知-信-行”行為，切實做到改善自我的飲食和運動等行為，在體重控制方面，做到每周體重的測量和飲食記錄；此外，在臨床干預中還要加強GDM孕婦的心理干預和疏導，調(diào)節(jié)好孕婦的心理情況。

3.3 妊娠期干預可降低不良妊娠結局的發(fā)生

研究結果顯示，干預組GDM孕婦剖宮產(chǎn)、巨大兒、早產(chǎn)兒、宮內(nèi)窘迫以及新生兒低血糖發(fā)生率低于對照組。這主要由于GDM孕婦體重增長、早期血糖可以得到良好控制，降低了體重增長過度和GDM對不良妊娠的影響[14]。和正常孕婦相比，GBM孕婦的巨大兒、早產(chǎn)兒的發(fā)生率已與正常孕婦并無差別；但是剖宮產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫和新生兒低血糖的發(fā)生情況，GDM孕婦依然高于正常孕婦。GDM患者選擇剖宮產(chǎn)主要是因為孕婦或家屬在知情同意下，了解到自然分娩時體能消耗較大、胎兒宮內(nèi)情況復雜以及孕產(chǎn)婦自身安全等問題；此外，GDM導致孕婦出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒是導致胎兒宮內(nèi)窘迫的重要原因。因此，就降低GDM孕婦不良妊娠結局而言，制定個體化膳食食譜、進行體重管理以及加強護理人員主動干預和孕婦家屬的參與度是必要的措施；同時也需要加強針對GDM孕婦分娩新生兒的監(jiān)護，以降低新生兒疾病的發(fā)生。

本研究也存在一定的局限性，首先孕婦并未能完全按照膳食食譜進餐，尤其是孕早、中期，導致干預效果不理想；此外，孕婦雖為自愿參與干預，但可能存在選擇偏倚。總體來說，對GDM孕婦應用個體化的體重管理和飲食控制可有效控制血糖，調(diào)節(jié)GDM孕婦孕期體重增長情況，降低不良妊娠結局的發(fā)生率，但同時要注意孕初期孕婦的BMI分層增重情況。