李書楠,劉培,彭俊,曾志成,黃學(xué)思,蔣鵬飛,,彭清華,*
(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué),湖南 長沙 410208;2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,湖南 長沙 410007)
干眼(Dry eye disease,DED)是淚液和眼球表面的多因素疾病[1],全球平均發(fā)病率為14%~33%,我國DED的患病率約為10%~33%,其發(fā)病率有逐年增高的趨勢[2-3],使得干眼受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注,已成為國內(nèi)外眼科的研究熱點(diǎn)。目前多通過對患者眼部干澀感或針刺感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視物模糊等癥狀的描述,對干眼的癥狀進(jìn)行評分,尚未有中醫(yī)特色的證候評價(jià)體系。本研究基于朱文鋒教授提出的證素辨證理論,通過對131例干眼患者證候、證素的分析,歸納出干眼患者的中醫(yī)證候評分體系,為臨床干眼的診療及中醫(yī)辨證施治提供一些思路。
選取2019年7月—2019年10月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科干眼門診就診的146例連續(xù)病例,診斷為干眼共131例,其中男51例,女80例;年齡23~52歲,(42.25±7.75)歲;病程3~15個(gè)月,(10.75±3.39)個(gè)月。其中重度干眼5例,中度干眼41例,輕度干眼89例,無干眼11例。
符合2013年《干眼臨床診療專家共識(shí)》[3]和2007年《國際干眼工作組對干眼的癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]:存在眼部干澀感或針刺感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視物模糊等主觀癥狀,淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerItest,SIT)≤10 mm/5 min,淚膜破裂時(shí)間(break up time,BUT)≤10 s、角膜熒光素鈉染色評分(fluorescent,F(xiàn)L)見角膜上皮散在點(diǎn)狀著色。
1)年齡18~65歲;2)無藥物和食物過敏史;3)簽署知情同意書;4)均自愿參加本研究。
1)合并有嚴(yán)重心臟疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、血液病、免疫性疾病等;2)合并有淚腺功能異常,如先天性無淚癥、先天性無淚腺、淚道阻塞和急慢性淚囊炎等;3)合并有白內(nèi)障、青光眼、眼外傷、角結(jié)膜化學(xué)傷等其他眼病者;4)合并眼瞼異常,如眼瞼內(nèi)外翻、眼瞼閉合不全等;5)合并眼前節(jié)急慢性炎癥者;6)近3個(gè)月內(nèi)行眼部手術(shù)者,如翼狀胬肉手術(shù)、青光眼手術(shù)、眼瞼重建術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)及內(nèi)眼手術(shù)者;7)妊娠或哺乳期婦女;8)近1個(gè)月佩戴角膜接觸鏡者。
2.1.1 淚液分泌試驗(yàn)(SchirmerItest,SIT)
不使用表面麻醉藥物,將試紙置入患者被測眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處,矚患者向下看或輕輕閉眼,5 min后取出濾紙,測量濾紙濕潤長度。連續(xù)測量3次取平均值。
2.1.2 淚膜破裂時(shí)間(break up time,BUT)
手持熒光素鈉試紙(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司,批號(hào):20100040)尾部,將熒光素鈉試紙頭部置于患者下瞼結(jié)膜囊內(nèi)3 s后取出,囑患者瞬目數(shù)次后平視前方,使熒光素鈉均勻分布在角膜表面,檢查者在裂隙燈(蘇州六六視覺科技股份有限公司,型號(hào):YZ5J)的鈷藍(lán)光下用寬裂隙光帶觀察,從最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個(gè)黑斑時(shí)間即為BUT。連續(xù)測量3次取平均值。
2.1.3 角膜熒光素鈉染色評分(fluorescent,F(xiàn)L)
BUT試驗(yàn)后,裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察角膜上皮染色情況。角膜4個(gè)象限,每個(gè)象限分為0~3分,無染色計(jì)0分,1~30個(gè)點(diǎn)狀著色計(jì)1分,>30個(gè)點(diǎn)狀著色為融合計(jì)2分,角膜點(diǎn)狀著色融合、絲狀物及潰瘍計(jì)3分。
即證的外候,是每個(gè)證型所表現(xiàn)的具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀及體征[4-5]。證候是辨證的依據(jù),由于病情表現(xiàn)的多樣性與復(fù)雜性,證候存在著一癥多名,或多癥一名的現(xiàn)象,因此朱文鋒教授認(rèn)為要開展證素辨證研究,首先應(yīng)對證候名稱進(jìn)行規(guī)范[6],包括:1)證名要求規(guī)范;2)癥狀須各自獨(dú)立;3)不使用診斷性術(shù)語;4)利于反映病情本質(zhì);5)正確詮釋癥狀;6)癥狀輕重要區(qū)分;7)客觀選擇指征。對每個(gè)證型的證候名稱進(jìn)行規(guī)范后,再進(jìn)行相應(yīng)的證素提取。
證素,即證的要素,包括病位證素與病性證素。證素具有以下特征:1)證素是具體診斷單元;2)證素不等于證候,證候是現(xiàn)象,證素是本質(zhì);3)證素是構(gòu)成證名的要素;4)證素包含正邪相爭的本質(zhì);5)證素不等于病機(jī),病機(jī)是對病證產(chǎn)生、出現(xiàn)和變化的理論闡述和預(yù)測,證素則是對當(dāng)前證候進(jìn)行分析而做出的病理本質(zhì)判斷;6)證素體現(xiàn)病位;7)證素有一定的組合規(guī)則;8)證素間可有重疊涵蓋關(guān)系[7]。
診斷權(quán)值包括實(shí)際權(quán)值與計(jì)算機(jī)權(quán)值,本文中所列舉證素后均標(biāo)明了實(shí)際權(quán)值([]內(nèi)的數(shù)字)與計(jì)算機(jī)權(quán)值([]后的數(shù)字)。得到某一證素權(quán)值的方法參考《證素辨證學(xué)》[6],具體為:從“證素辨證數(shù)據(jù)庫”資料中統(tǒng)計(jì)出證候、證素頻數(shù)(證候總頻數(shù)、證素總頻數(shù),各證候發(fā)生相關(guān)證素的頻數(shù)、各證素發(fā)生相關(guān)證候的頻數(shù));按高頻數(shù)變量權(quán)輕、低頻數(shù)變量權(quán)重的原理,據(jù)各證候的總頻數(shù)計(jì)算各自的權(quán)值,據(jù)各證素的總頻數(shù)合理分配各自的權(quán)值;將某證候在某證素中出現(xiàn)的頻數(shù)乘以該證候的權(quán)值,即為該證候?qū)υ撟C素判別的實(shí)際權(quán)值。本文所用診斷權(quán)值均引用《證素辨證學(xué)》[6]中的證候?qū)嶋H權(quán)值。并將與干眼相關(guān)的證候歸納如下。
2.4.1 始因等
感受暑熱火邪(熱=[4]20;暑=[13]64;濕=3[14]),環(huán)境干燥(表=[3]14;燥=[8]40;濕=-[4]20;津虧=[4]18),病情與情志有關(guān)(肝=8[40];氣滯=8[40])。
2.4.2 寒熱
感受暑熱而發(fā)熱(表=[2]12;熱=[2]12;暑=[6]30;濕=[2]12),發(fā)熱(表=[3]14;外風(fēng)=[3]14;血寒=-[3]14;熱=[4]20;血熱=[3]14;陰虛=[1]4)。
2.4.3 疼痛部位
目痛(肝=[4]20;外風(fēng)=[4]20;熱=[2]8;血虛=[2]8;)。
2.4.4 疼痛性質(zhì)
灼痛(寒=-[2]10;熱=[4]20;陽虛=-[2]12;陰虛=[2]8),隱痛(氣虛=[3]14;血虛=[2]10;陽虛=[3]14)。
2.4.5 頭身不適感
眼花(肝=[8]40;腎=[4]22;濕=[2]10;痰=[4]22;陽亢=[4]19;氣虛=[3]16;血虛=[8]42;陰虛=[6]28;動(dòng)風(fēng)=[6]30),視歧(肝=[8]40;脾=[2]10;腎=[2]12;氣陷=[3]13;血虛=[2]10;陰虛=[2]12;動(dòng)風(fēng)=[4]18),眼干澀(肝=[4]20;腎=[3]15;燥=[3]15;陽亢=[2]10;血虛=[2]12;陰虛=[5]23),視物模糊(肝=[4]20;腎=[3]16;陽亢=[2]12;血虛=[4]22;陰虛=[3]14;精虧=[2]8),畏光(肝=[8]40;表=[5]25;外風(fēng)=[4]21;熱=[7]36;血瘀=[2]12;陽亢=[3]14;陰虛=[3]14),倦怠乏力(脾=[5]24;暑=[4]20;濕=[3]16;氣虛=[5]24;氣陷=[3]16),腰膝酸軟(腎=[7]34;氣虛=[2]10;陽虛=[2]12;陰虛=[2]10;精虧=[4]20)。
2.4.6 睡眠情志聲音
神疲(心神=[2]10;暑=[2]10;濕=[2]12;氣虛=[4]22;氣陷=[3]16),失眠(心神=[8]40;陽亢=[4]18;血虛=[2]12;陰虛=[4]20),多夢(心神=[4]18;肝=[2]12;陽亢=[2]12;氣虛=[2]10;血虛=[4]22;陰虛=[4]18),煩躁(心神=[2]10;肝=[3]16;熱=[2]8;氣滯=[2]10;陽亢=[2]10;陰虛=[2]12)。
2.4.7 飲食口味
口渴(熱=[4]20;血熱=[4]18;暑=[2]10;燥=[5]23;陰虛=[4]18;津虧=[5]23),咽干(肺=[2]10;肝=[2]12;腎=[2]10;半表半里=[2]12;燥=[2]10;陽浮=[3]14;陰虛=[5]24),口苦(肝=[4]20;胃=[2]10;膽=[6]30;半表半里=[6]28;寒=-[4]20;熱=[2]12;氣滯=[3]14;陽亢=[2]10;陰虛=[2]9)。
2.4.8 大便
經(jīng)常便秘(脾=[2]10;胃=[2]12;小腸=-[4]20;大腸=[10]50;血虛=[5]24;陰虛=[6]30;津虧=[3]14),大便干結(jié)(大腸=[3]16;燥=[2]12;陽亢=[2]10;血虛=[2]12;陰虛=[4]20;津虧=[2]12)。
2.4.9 小便
尿短黃(熱=[4]18;暑=[2]10;燥=[2]12;陽浮=-[6]30;陰虛=[3]14;津虧=[4]18)。
2.4.10 頭面五官體征
目赤無所苦(肝=[3]16;熱=[3]15;陽亢=[5]24;陰虛=[2]10),鼻唇干燥(肺=[2]12;熱=[2]12;血熱=[2]11;燥=[5]24;陰虛=[3]14;津虧=[5]23)。
2.4.11 舌象
舌有裂紋(熱=[2]10;血熱=[2]10;燥=[4]20;濕=-[4]20;痰=-[2]12;陰虛=[5]26;津虧=[2]12),舌體干燥(寒=-[2]10;熱=[2]10;燥=[2]12;濕=-[2]12;痰=-[2]12;飲=-[2]12;水停=-[2]12;陰虛=[2]10;津虧=[5]25),舌苔黃(寒=-[4]20;血寒=-[2]10;熱=[6]28;血熱=[3]16;陰虛=[4]18),舌苔干燥(熱=[2]12;血熱=[2]10;燥=[2]12;濕=-[4]220;飲=-[4]20;水停=-[4]20;陰虛=[2]10;津虧=[4]20)。
2.4.12 脈象
脈沉(表=-[4]20;陽虛=[2]10),脈數(shù)(外風(fēng)=[3]14;熱=[4]20;血熱=[3]14;陽虛=[1]6;陰虛=[4]18),脈細(xì)(熱=-[2]10;氣虛=[3]14;血虛=[4]20;陽虛=[2]10;陰虛=[4]20),脈弦(肝=[4]20;半表半里=[3]14;氣滯=[4]20;血瘀=[2]12)。
證素診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《證素辨證學(xué)》[6],即以[20]作為通用閾值,各證候?qū)ψC素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過[20]時(shí),可診斷這些證素。根據(jù)權(quán)值之和區(qū)分證素的輕重:總權(quán)值<[14],該證素的診斷不能成立;總權(quán)值在[14]~[20]之間,該證素屬Ⅰ(一級,較輕);總權(quán)值在[21]~[30],該證素屬Ⅱ(二級,明顯);總權(quán)值>[30],該證素屬Ⅲ(三級,嚴(yán)重)。合計(jì)權(quán)值為證素權(quán)值×證候出現(xiàn)頻次。
應(yīng)用Epi Data3.1建立數(shù)據(jù)庫,對納入文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取與數(shù)據(jù)錄入,經(jīng)過對比核查,將最終數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。
131例干眼患者進(jìn)行了SIT、FL及BUT測定,多數(shù)患者為輕度和中度干眼,見表1。
表1 干眼患者SIT、FL及BUT情況
131例干眼患者共計(jì)出現(xiàn)31種證候,根據(jù)中醫(yī)證候規(guī)范方法對證候名稱進(jìn)行規(guī)范,得到28種證候,按證候出現(xiàn)頻率高低歸納證候分布情況,頻率≥10%的證候有22種,“眼干澀”頻率最高,為100%,“鼻唇干燥”頻率為77.86%,“小便黃”頻率為73.28%,這 3種證候也是中醫(yī)眼科學(xué)中干眼常見證候基本一致[8],見表2。
表2 納入文獻(xiàn)中頻率≥2%的證候分布情況
將22種證候與相應(yīng)證素一一對應(yīng),證素權(quán)值相加得到干眼證候總權(quán)值,干眼證候涉及病位證素2種,病性證素9種,其中Ⅰ級證素2種,分別為血虛、血熱,Ⅲ級證素5種,分別為肝、熱、陰虛、燥、津虧,見表3。
表3 干眼患者常見證候的證素量表
干眼癥狀評分表共7條:眼部有無干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視疲勞和視力波動(dòng),干眼常見證候共22條,根據(jù)干眼常見證候制成干眼證候評分表,共14個(gè)證候,分別為有無眼干澀感、鼻唇干燥感、小便黃、咽干、畏光、情志不舒、口渴、口苦、舌苔或舌體干燥、心煩、視疲勞、目灼痛感、脈數(shù)和便秘。無癥狀計(jì)0分,偶爾出現(xiàn)癥狀計(jì)1分,間斷出現(xiàn)輕度癥狀計(jì)2分,持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀計(jì)3分??傇u分相加,即為干眼證候評分。
證素辨證是由證素組成的規(guī)范證名,其思維模式是一種科學(xué)的、先進(jìn)的模式,以此模式為基礎(chǔ),本研究對131例干眼患者進(jìn)行證候歸納,得到了22種常見干眼證候。自朱文鋒教授提出證素辨證以來,臨床辨證診療得到規(guī)范,辨證趨于標(biāo)準(zhǔn)[9]。證素辨證主要針對大內(nèi)科疾病,其證素多為全身性或較為明顯的癥狀,這種辨證方法在內(nèi)科、外科、婦科等學(xué)科應(yīng)用較多[10-13],在眼科的應(yīng)用較少。本研究嘗試了從證素辨證的角度對干眼證候進(jìn)行證素提取與分析,發(fā)現(xiàn)干眼病位證素為肝,蓋因肝開竅于目,肝氣通于目,肝與目在生理、病理上極其密切,肝郁不舒??蓪?dǎo)致目病。性激素水平變化會(huì)誘發(fā)心里障礙,在一定程度上引起抑郁[14-15],性激素水平的變化同時(shí)也是干眼的主要危險(xiǎn)因素[16-17],有學(xué)者報(bào)道,干眼患者多有焦慮抑郁現(xiàn)象,以疏肝解郁法治療干眼,療效較好[18-20]。干眼病性證素與血熱、血虛、陰虛、熱、燥、津虧等密切相關(guān),這對明確干眼中醫(yī)特點(diǎn),指導(dǎo)臨床診療有極大價(jià)值。
目前證素辨證在干眼證候中的應(yīng)用仍存在不足之處,如陰虛、津虧、燥等證素在干眼中普遍存在,以此證素診斷干眼,疾病敏感性較低,需要提取更多能表現(xiàn)干眼特征的證素,并進(jìn)行歸納、證候證素編碼,通過數(shù)據(jù)挖掘確定這些證素的實(shí)際權(quán)值及計(jì)算機(jī)權(quán)值,使《證素辨證學(xué)》證素分析方法應(yīng)用到干眼的辨證論治中。
本研究也有一些不足之處,如納入的干眼患者多為輕度和中度干眼,因此在干眼證候上可能會(huì)有誤差,如重度干眼患者多有視力波動(dòng),在本研究中此證候表現(xiàn)不明顯。納入的干眼患者人數(shù)過少,不能全面的代表干眼的證候特點(diǎn)。今后仍需大樣本的數(shù)據(jù)采集,以完善干眼中醫(yī)證候量表,使之符合真實(shí)世界。
本文主要通過證素辨證理論對干眼進(jìn)行了證候與證素提取,并粗略建立了干眼中醫(yī)證候評分表,歸納了具有干眼疾病特點(diǎn)的常見證候,并提取了一些能代表干眼疾病特征的證素。本文雖粗淺的建立了干眼證候評分表,但其準(zhǔn)確性、科學(xué)性仍有待于臨床的驗(yàn)證,對干眼各種病理變化的證素分析、提取、計(jì)量權(quán)值都還需要進(jìn)一步研究。