李書楠，劉培，彭俊，曾志成，黃學(xué)思，蔣鵬飛,，彭清華,*

(1.湖南中醫(yī)藥大學(xué)，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，湖南 長沙 410007)

干眼(Dry eye disease，DED)是淚液和眼球表面的多因素疾病[1]，全球平均發(fā)病率為14%～33%，我國DED的患病率約為10%～33%，其發(fā)病率有逐年增高的趨勢[2-3]，使得干眼受到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的廣泛關(guān)注，已成為國內(nèi)外眼科的研究熱點。目前多通過對患者眼部干澀感或針刺感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視物模糊等癥狀的描述，對干眼的癥狀進(jìn)行評分，尚未有中醫(yī)特色的證候評價體系。本研究基于朱文鋒教授提出的證素辨證理論，通過對131例干眼患者證候、證素的分析，歸納出干眼患者的中醫(yī)證候評分體系，為臨床干眼的診療及中醫(yī)辨證施治提供一些思路。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取2019年7月—2019年10月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科干眼門診就診的146例連續(xù)病例，診斷為干眼共131例，其中男51例，女80例；年齡23～52歲，(42.25±7.75)歲；病程3～15個月，(10.75±3.39)個月。其中重度干眼5例，中度干眼41例，輕度干眼89例，無干眼11例。

1.2 干眼診斷標(biāo)準(zhǔn)

符合2013年《干眼臨床診療專家共識》[3]和2007年《國際干眼工作組對干眼的癥狀診斷標(biāo)準(zhǔn)》[1]：存在眼部干澀感或針刺感、燒灼感、異物感、疲勞感、不適感、視物模糊等主觀癥狀，淚液分泌試驗(SchirmerItest，SIT)≤10 mm/5 min，淚膜破裂時間(break up time，BUT)≤10 s、角膜熒光素鈉染色評分(fluorescent，F(xiàn)L)見角膜上皮散在點狀著色。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)年齡18～65歲；2)無藥物和食物過敏史；3)簽署知情同意書；4)均自愿參加本研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)合并有嚴(yán)重心臟疾病、肝臟疾病、腎臟疾病、血液病、免疫性疾病等；2)合并有淚腺功能異常，如先天性無淚癥、先天性無淚腺、淚道阻塞和急慢性淚囊炎等；3)合并有白內(nèi)障、青光眼、眼外傷、角結(jié)膜化學(xué)傷等其他眼病者；4)合并眼瞼異常，如眼瞼內(nèi)外翻、眼瞼閉合不全等；5)合并眼前節(jié)急慢性炎癥者；6)近3個月內(nèi)行眼部手術(shù)者，如翼狀胬肉手術(shù)、青光眼手術(shù)、眼瞼重建術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)及內(nèi)眼手術(shù)者；7)妊娠或哺乳期婦女；8)近1個月佩戴角膜接觸鏡者。

2 方法

2.1 觀察指標(biāo)檢測方法

2.1.1 淚液分泌試驗(SchirmerItest，SIT)

不使用表面麻醉藥物，將試紙置入患者被測眼下結(jié)膜囊的中外1/3交界處，矚患者向下看或輕輕閉眼，5 min后取出濾紙，測量濾紙濕潤長度。連續(xù)測量3次取平均值。

2.1.2 淚膜破裂時間(break up time，BUT)

手持熒光素鈉試紙(天津晶明新技術(shù)開發(fā)有限公司，批號：20100040)尾部，將熒光素鈉試紙頭部置于患者下瞼結(jié)膜囊內(nèi)3 s后取出，囑患者瞬目數(shù)次后平視前方，使熒光素鈉均勻分布在角膜表面，檢查者在裂隙燈(蘇州六六視覺科技股份有限公司，型號:YZ5J)的鈷藍(lán)光下用寬裂隙光帶觀察，從最后一次瞬目后睜眼至角膜出現(xiàn)第1個黑斑時間即為BUT。連續(xù)測量3次取平均值。

2.1.3 角膜熒光素鈉染色評分(fluorescent，F(xiàn)L)

BUT試驗后，裂隙燈鈷藍(lán)光下觀察角膜上皮染色情況。角膜4個象限，每個象限分為0～3分，無染色計0分，1～30個點狀著色計1分，>30個點狀著色為融合計2分，角膜點狀著色融合、絲狀物及潰瘍計3分。

2.2 中醫(yī)證候規(guī)范方法

即證的外候，是每個證型所表現(xiàn)的具有內(nèi)在聯(lián)系的癥狀及體征[4-5]。證候是辨證的依據(jù)，由于病情表現(xiàn)的多樣性與復(fù)雜性，證候存在著一癥多名，或多癥一名的現(xiàn)象，因此朱文鋒教授認(rèn)為要開展證素辨證研究，首先應(yīng)對證候名稱進(jìn)行規(guī)范[6]，包括：1)證名要求規(guī)范；2)癥狀須各自獨立；3)不使用診斷性術(shù)語；4)利于反映病情本質(zhì)；5)正確詮釋癥狀；6)癥狀輕重要區(qū)分；7)客觀選擇指征。對每個證型的證候名稱進(jìn)行規(guī)范后，再進(jìn)行相應(yīng)的證素提取。

2.3 中醫(yī)證素提取方法

證素，即證的要素，包括病位證素與病性證素。證素具有以下特征：1)證素是具體診斷單元；2)證素不等于證候，證候是現(xiàn)象，證素是本質(zhì)；3)證素是構(gòu)成證名的要素；4)證素包含正邪相爭的本質(zhì)；5)證素不等于病機(jī)，病機(jī)是對病證產(chǎn)生、出現(xiàn)和變化的理論闡述和預(yù)測，證素則是對當(dāng)前證候進(jìn)行分析而做出的病理本質(zhì)判斷；6)證素體現(xiàn)病位；7)證素有一定的組合規(guī)則；8)證素間可有重疊涵蓋關(guān)系[7]。

2.4 診斷權(quán)值計算方法

診斷權(quán)值包括實際權(quán)值與計算機(jī)權(quán)值，本文中所列舉證素后均標(biāo)明了實際權(quán)值([]內(nèi)的數(shù)字)與計算機(jī)權(quán)值([]后的數(shù)字)。得到某一證素權(quán)值的方法參考《證素辨證學(xué)》[6]，具體為：從“證素辨證數(shù)據(jù)庫”資料中統(tǒng)計出證候、證素頻數(shù)(證候總頻數(shù)、證素總頻數(shù)，各證候發(fā)生相關(guān)證素的頻數(shù)、各證素發(fā)生相關(guān)證候的頻數(shù))；按高頻數(shù)變量權(quán)輕、低頻數(shù)變量權(quán)重的原理，據(jù)各證候的總頻數(shù)計算各自的權(quán)值，據(jù)各證素的總頻數(shù)合理分配各自的權(quán)值；將某證候在某證素中出現(xiàn)的頻數(shù)乘以該證候的權(quán)值，即為該證候?qū)υ撟C素判別的實際權(quán)值。本文所用診斷權(quán)值均引用《證素辨證學(xué)》[6]中的證候?qū)嶋H權(quán)值。并將與干眼相關(guān)的證候歸納如下。

2.4.1 始因等

感受暑熱火邪(熱=[4]20；暑=[13]64；濕=3[14])，環(huán)境干燥(表=[3]14；燥=[8]40；濕=-[4]20；津虧=[4]18)，病情與情志有關(guān)(肝=8[40]；氣滯=8[40])。

2.4.2 寒熱

感受暑熱而發(fā)熱(表=[2]12；熱=[2]12；暑=[6]30；濕=[2]12)，發(fā)熱(表=[3]14；外風(fēng)=[3]14；血寒=-[3]14；熱=[4]20；血熱=[3]14；陰虛=[1]4)。

2.4.3 疼痛部位

目痛(肝=[4]20；外風(fēng)=[4]20；熱=[2]8；血虛=[2]8；)。

2.4.4 疼痛性質(zhì)

灼痛(寒=-[2]10；熱=[4]20；陽虛=-[2]12；陰虛=[2]8)，隱痛(氣虛=[3]14；血虛=[2]10；陽虛=[3]14)。

2.4.5 頭身不適感

眼花(肝=[8]40；腎=[4]22；濕=[2]10；痰=[4]22；陽亢=[4]19；氣虛=[3]16；血虛=[8]42；陰虛=[6]28；動風(fēng)=[6]30)，視歧(肝=[8]40；脾=[2]10；腎=[2]12；氣陷=[3]13；血虛=[2]10；陰虛=[2]12；動風(fēng)=[4]18)，眼干澀(肝=[4]20；腎=[3]15；燥=[3]15；陽亢=[2]10；血虛=[2]12；陰虛=[5]23)，視物模糊(肝=[4]20；腎=[3]16；陽亢=[2]12；血虛=[4]22；陰虛=[3]14；精虧=[2]8)，畏光(肝=[8]40；表=[5]25；外風(fēng)=[4]21；熱=[7]36；血瘀=[2]12；陽亢=[3]14；陰虛=[3]14)，倦怠乏力(脾=[5]24；暑=[4]20；濕=[3]16；氣虛=[5]24；氣陷=[3]16)，腰膝酸軟(腎=[7]34；氣虛=[2]10；陽虛=[2]12；陰虛=[2]10；精虧=[4]20)。

2.4.6 睡眠情志聲音

神疲(心神=[2]10；暑=[2]10；濕=[2]12；氣虛=[4]22；氣陷=[3]16)，失眠(心神=[8]40；陽亢=[4]18；血虛=[2]12；陰虛=[4]20)，多夢(心神=[4]18；肝=[2]12；陽亢=[2]12；氣虛=[2]10；血虛=[4]22；陰虛=[4]18)，煩躁(心神=[2]10；肝=[3]16；熱=[2]8；氣滯=[2]10；陽亢=[2]10；陰虛=[2]12)。

2.4.7 飲食口味

口渴(熱=[4]20；血熱=[4]18；暑=[2]10；燥=[5]23；陰虛=[4]18；津虧=[5]23)，咽干(肺=[2]10；肝=[2]12；腎=[2]10；半表半里=[2]12；燥=[2]10；陽浮=[3]14；陰虛=[5]24)，口苦(肝=[4]20；胃=[2]10；膽=[6]30；半表半里=[6]28；寒=-[4]20；熱=[2]12；氣滯=[3]14；陽亢=[2]10；陰虛=[2]9)。

2.4.8 大便

經(jīng)常便秘(脾=[2]10；胃=[2]12；小腸=-[4]20；大腸=[10]50；血虛=[5]24；陰虛=[6]30；津虧=[3]14)，大便干結(jié)(大腸=[3]16；燥=[2]12；陽亢=[2]10；血虛=[2]12；陰虛=[4]20；津虧=[2]12)。

2.4.9 小便

尿短黃(熱=[4]18；暑=[2]10；燥=[2]12；陽浮=-[6]30；陰虛=[3]14；津虧=[4]18)。

2.4.10 頭面五官體征

目赤無所苦(肝=[3]16；熱=[3]15；陽亢=[5]24；陰虛=[2]10)，鼻唇干燥(肺=[2]12；熱=[2]12；血熱=[2]11；燥=[5]24；陰虛=[3]14；津虧=[5]23)。

2.4.11 舌象

舌有裂紋(熱=[2]10；血熱=[2]10；燥=[4]20；濕=-[4]20；痰=-[2]12；陰虛=[5]26；津虧=[2]12)，舌體干燥(寒=-[2]10；熱=[2]10；燥=[2]12；濕=-[2]12；痰=-[2]12；飲=-[2]12；水停=-[2]12；陰虛=[2]10；津虧=[5]25)，舌苔黃(寒=-[4]20；血寒=-[2]10；熱=[6]28；血熱=[3]16；陰虛=[4]18)，舌苔干燥(熱=[2]12；血熱=[2]10；燥=[2]12；濕=-[4]220；飲=-[4]20；水停=-[4]20；陰虛=[2]10；津虧=[4]20)。

2.4.12 脈象

脈沉(表=-[4]20；陽虛=[2]10)，脈數(shù)(外風(fēng)=[3]14；熱=[4]20；血熱=[3]14；陽虛=[1]6；陰虛=[4]18)，脈細(xì)(熱=-[2]10；氣虛=[3]14；血虛=[4]20；陽虛=[2]10；陰虛=[4]20)，脈弦(肝=[4]20；半表半里=[3]14；氣滯=[4]20；血瘀=[2]12)。

2.5 證素診斷方法

證素診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《證素辨證學(xué)》[6]，即以[20]作為通用閾值，各證候?qū)ψC素貢獻(xiàn)度之和達(dá)到或超過[20]時，可診斷這些證素。根據(jù)權(quán)值之和區(qū)分證素的輕重：總權(quán)值<[14]，該證素的診斷不能成立；總權(quán)值在[14]～[20]之間，該證素屬Ⅰ(一級，較輕)；總權(quán)值在[21]～[30]，該證素屬Ⅱ(二級，明顯)；總權(quán)值>[30]，該證素屬Ⅲ(三級，嚴(yán)重)。合計權(quán)值為證素權(quán)值×證候出現(xiàn)頻次。

2.6 統(tǒng)計學(xué)處理

應(yīng)用Epi Data3.1建立數(shù)據(jù)庫，對納入文獻(xiàn)進(jìn)行信息提取與數(shù)據(jù)錄入，經(jīng)過對比核查，將最終數(shù)據(jù)導(dǎo)入SPSS23.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。

3 結(jié)果

3.1 干眼患者SIT、FL及BUT情況

131例干眼患者進(jìn)行了SIT、FL及BUT測定，多數(shù)患者為輕度和中度干眼，見表1。

表1 干眼患者SIT、FL及BUT情況

3.2 干眼患者證候分布情況

131例干眼患者共計出現(xiàn)31種證候，根據(jù)中醫(yī)證候規(guī)范方法對證候名稱進(jìn)行規(guī)范，得到28種證候，按證候出現(xiàn)頻率高低歸納證候分布情況，頻率≥10%的證候有22種，“眼干澀”頻率最高，為100%，“鼻唇干燥”頻率為77.86%，“小便黃”頻率為73.28%，這 3種證候也是中醫(yī)眼科學(xué)中干眼常見證候基本一致[8]，見表2。

表2 納入文獻(xiàn)中頻率≥2%的證候分布情況

3.3 干眼患者證候中證素提取情況

將22種證候與相應(yīng)證素一一對應(yīng)，證素權(quán)值相加得到干眼證候總權(quán)值，干眼證候涉及病位證素2種，病性證素9種，其中Ⅰ級證素2種，分別為血虛、血熱，Ⅲ級證素5種，分別為肝、熱、陰虛、燥、津虧，見表3。

表3 干眼患者常見證候的證素量表

3.4 干眼證候評分表與干眼癥狀評分表對比情況

干眼癥狀評分表共7條：眼部有無干燥感、異物感、燒灼感、疲勞感、不適感、視疲勞和視力波動，干眼常見證候共22條，根據(jù)干眼常見證候制成干眼證候評分表，共14個證候，分別為有無眼干澀感、鼻唇干燥感、小便黃、咽干、畏光、情志不舒、口渴、口苦、舌苔或舌體干燥、心煩、視疲勞、目灼痛感、脈數(shù)和便秘。無癥狀計0分，偶爾出現(xiàn)癥狀計1分，間斷出現(xiàn)輕度癥狀計2分，持續(xù)出現(xiàn)明顯癥狀計3分。總評分相加，即為干眼證候評分。

4 討論

證素辨證是由證素組成的規(guī)范證名，其思維模式是一種科學(xué)的、先進(jìn)的模式，以此模式為基礎(chǔ)，本研究對131例干眼患者進(jìn)行證候歸納，得到了22種常見干眼證候。自朱文鋒教授提出證素辨證以來，臨床辨證診療得到規(guī)范，辨證趨于標(biāo)準(zhǔn)[9]。證素辨證主要針對大內(nèi)科疾病，其證素多為全身性或較為明顯的癥狀，這種辨證方法在內(nèi)科、外科、婦科等學(xué)科應(yīng)用較多[10-13]，在眼科的應(yīng)用較少。本研究嘗試了從證素辨證的角度對干眼證候進(jìn)行證素提取與分析，發(fā)現(xiàn)干眼病位證素為肝，蓋因肝開竅于目，肝氣通于目，肝與目在生理、病理上極其密切，肝郁不舒?？蓪?dǎo)致目病。性激素水平變化會誘發(fā)心里障礙，在一定程度上引起抑郁[14-15]，性激素水平的變化同時也是干眼的主要危險因素[16-17]，有學(xué)者報道，干眼患者多有焦慮抑郁現(xiàn)象，以疏肝解郁法治療干眼，療效較好[18-20]。干眼病性證素與血熱、血虛、陰虛、熱、燥、津虧等密切相關(guān)，這對明確干眼中醫(yī)特點，指導(dǎo)臨床診療有極大價值。

目前證素辨證在干眼證候中的應(yīng)用仍存在不足之處，如陰虛、津虧、燥等證素在干眼中普遍存在，以此證素診斷干眼，疾病敏感性較低，需要提取更多能表現(xiàn)干眼特征的證素，并進(jìn)行歸納、證候證素編碼，通過數(shù)據(jù)挖掘確定這些證素的實際權(quán)值及計算機(jī)權(quán)值，使《證素辨證學(xué)》證素分析方法應(yīng)用到干眼的辨證論治中。

本研究也有一些不足之處，如納入的干眼患者多為輕度和中度干眼，因此在干眼證候上可能會有誤差，如重度干眼患者多有視力波動，在本研究中此證候表現(xiàn)不明顯。納入的干眼患者人數(shù)過少，不能全面的代表干眼的證候特點。今后仍需大樣本的數(shù)據(jù)采集，以完善干眼中醫(yī)證候量表，使之符合真實世界。

本文主要通過證素辨證理論對干眼進(jìn)行了證候與證素提取，并粗略建立了干眼中醫(yī)證候評分表，歸納了具有干眼疾病特點的常見證候，并提取了一些能代表干眼疾病特征的證素。本文雖粗淺的建立了干眼證候評分表，但其準(zhǔn)確性、科學(xué)性仍有待于臨床的驗證，對干眼各種病理變化的證素分析、提取、計量權(quán)值都還需要進(jìn)一步研究。