霍喜衛(wèi)， 李東風(fēng)， 胡成棟 ， 李彥飛， 王 飛， 王 瑞

(河北省邯鄲市中心醫(yī)院, 河北 邯鄲 056001)

單開(kāi)門椎管成形術(shù)是治療脊髓型頸椎病的一種有效術(shù)式，根據(jù)“椎管擴(kuò)容”原理，在椎板兩側(cè)開(kāi)槽后，以癥狀輕側(cè)為軸，重側(cè)為門將椎板掀開(kāi)，從而增加椎管的有效容積達(dá)到解除脊髓壓迫的目的[1]。隨著手術(shù)例數(shù)的增多，術(shù)中門軸斷裂現(xiàn)象逐步引起了國(guó)內(nèi)外專家的關(guān)注。秦德安等[2]通過(guò)分析單開(kāi)門術(shù)后療效不佳患者的臨床資料，發(fā)現(xiàn)有2例為門軸骨折塌陷壓迫神經(jīng)根和脊髓導(dǎo)致；有國(guó)外學(xué)者借助CT掃描發(fā)現(xiàn)，門軸斷裂不是罕見(jiàn)事件，發(fā)生斷裂的椎板占到開(kāi)門總節(jié)段數(shù)的56.8%[3,4]。由于開(kāi)門的椎板在黃韌帶的連接下形成一個(gè)整體，術(shù)中即使出現(xiàn)門軸斷裂也不容易被發(fā)現(xiàn)，因此很難給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)救措施。門軸斷裂是否會(huì)影響術(shù)后療效,現(xiàn)有文獻(xiàn)未見(jiàn)詳細(xì)報(bào)道。為此，筆者回顧性分析了214例接受單開(kāi)門椎管成形術(shù)治療的患者資料，根據(jù)門軸是否斷裂進(jìn)行分組，進(jìn)而比較兩組在臨床療效上存在的差異，并探討門軸斷裂的相關(guān)因素。

1 資料與方法

1.1一般資料:將2014年5月至2018年10月在邯鄲市中心醫(yī)院接受單開(kāi)門椎管成形術(shù)治療的214例脊髓型頸椎病患者納入到研究中，術(shù)后第3天時(shí)行CT掃描，根據(jù)椎板門軸是否斷裂將患者分為斷裂組(58例)和完整組(156例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)后均接受頸椎CT掃描，門軸情況清晰易辨；②多節(jié)段受壓(≥3節(jié))的脊髓型頸椎病；③術(shù)后隨訪時(shí)間>12個(gè)月；④均簽署知情同意書，表示愿意參加此實(shí)驗(yàn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①頸椎失穩(wěn)或后凸畸形者；②合并胸椎管狹窄或腰椎管狹窄；③頸椎骨折、結(jié)核或腫瘤患者。兩組患者在性別、年齡、病程、開(kāi)門節(jié)段等方面比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，具有可比性(P均>0.05),見(jiàn)表1。本研究獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2手術(shù)方法:頸后正中切口，分離顯露減壓節(jié)段的棘突、椎板，3mm高速磨鉆雙側(cè)開(kāi)槽，門軸側(cè)保留內(nèi)側(cè)皮質(zhì)，切斷頭尾端椎板間黃韌帶，將椎板緩慢掀開(kāi)至35度～50度，選擇合適長(zhǎng)度的微型鈦板支撐在開(kāi)門側(cè)椎板和側(cè)塊間，以6mm螺釘固定鈦板，嚴(yán)密縫合傷口。

1.3影像學(xué)測(cè)量及骨密度測(cè)定:術(shù)后3d常規(guī)進(jìn)行CT掃描，觀察椎板開(kāi)門角度、開(kāi)門位置、門軸是否斷裂。椎板開(kāi)門角度：在橫斷面CT上，椎板外緣與門軸頂點(diǎn)連線的延長(zhǎng)線與兩側(cè)關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣連線所成的夾角(a)(圖1～2)。開(kāi)門位置用門軸距中線距離來(lái)判斷，即門軸與兩側(cè)椎板頂點(diǎn)的距離。門軸斷裂：椎板門軸處內(nèi)外側(cè)皮質(zhì)缺損或內(nèi)側(cè)皮質(zhì)不連續(xù)，伴或不伴椎板的移位、塌陷等[1]。以頸椎曲度指數(shù)(cervical curvature index，CCI)評(píng)估頸椎曲度變化情況[2]。采用雙能X線骨密度儀(美國(guó)Hologic)檢測(cè)腰部、髖部及股骨頸的骨密度，取三者的平均值作為最終測(cè)定結(jié)果。

1.4術(shù)后神經(jīng)功能評(píng)價(jià):采用日本矯形外科協(xié)會(huì)(Japanese Orthopaedic Association, JOA)脊髓功能評(píng)分表(17分法)對(duì)患者神經(jīng)功能狀態(tài)進(jìn)行評(píng)估[2]；神經(jīng)功能改善率=(術(shù)后JOA評(píng)分-術(shù)前JOA 評(píng)分)/(17-術(shù)前JOA評(píng)分)×100%。軸性癥狀：表現(xiàn)為頸部及肩背部的疼痛，其嚴(yán)重程度采用視覺(jué)模擬評(píng)分(Visual analogue scale, VAS)10分法進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)，兩組在開(kāi)門位置上比較無(wú)顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；斷裂組的椎板開(kāi)門角度顯著大于完整組，而骨密度則顯著低于完整組，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均<0.05),見(jiàn)表2。術(shù)后兩組患者的JOA評(píng)分較術(shù)前有顯著升高，且維持至末次隨訪時(shí)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，神經(jīng)功能恢復(fù)率組間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；兩組患者的VAS評(píng)分均較術(shù)前有顯著升高(P<0.05)，且術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)斷裂組的分值明顯高于完整組(P<0.05),見(jiàn)表3。術(shù)后兩組患者的CCI均得到較好維持，手術(shù)前后比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)，不同時(shí)間點(diǎn)組間比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05),見(jiàn)表2。

表2 兩組患者影像學(xué)數(shù)據(jù)比較

圖1 椎板開(kāi)門角度為45.8度，門軸斷裂并向椎管內(nèi)塌陷，脊髓輕度受壓(紅箭頭)。

圖2 開(kāi)門角度為35.5度，門軸皮質(zhì)完整

3 討 論

單開(kāi)門椎管成形術(shù)中要想使椎板獲得即刻穩(wěn)定，首先需要足夠強(qiáng)度內(nèi)固定物的支撐和固定，另外還需門軸內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的完整。但隨著手術(shù)例數(shù)的不斷增加，術(shù)中發(fā)生門軸斷裂的病例報(bào)道越來(lái)越多。李文慶等[5]報(bào)道了1例兩節(jié)段門軸斷裂伴椎板塌陷的患者，脊髓輕度受壓但神經(jīng)功能改善未受影響，遂未行翻修治療；而秦德安等[2]報(bào)道的2例門軸斷裂并塌陷的病例出現(xiàn)神經(jīng)根和脊髓受損癥狀，遂再次手術(shù)將塌陷的椎板切除。而術(shù)后借助CT掃描，Chen等[3]發(fā)現(xiàn)有高達(dá)56.8%(163/283)的椎板在開(kāi)門過(guò)程中門軸側(cè)皮質(zhì)完全斷裂。在本研究中，所納入的214例患者中有58例(27.1%)出現(xiàn)門軸斷裂。由于椎板呈整體掀開(kāi)，門軸斷裂在術(shù)中不易被發(fā)現(xiàn)，且術(shù)后患者缺乏典型的臨床癥狀，往往需要借助CT掃描才能發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)的斷裂[6]；出現(xiàn)椎板塌陷的部分病例仍存在壓迫頸脊髓的風(fēng)險(xiǎn)。因此，積極探尋導(dǎo)致椎板斷裂的危險(xiǎn)因素及如何處理斷裂的椎板是應(yīng)對(duì)這一問(wèn)題的關(guān)鍵。

Hur等[7]通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)，椎板的結(jié)構(gòu)特點(diǎn)、門軸的開(kāi)槽寬度、開(kāi)門角度及開(kāi)門位置與門軸斷裂密切相關(guān)。而Lee等[4]則認(rèn)為，開(kāi)門位置與椎弓根距離過(guò)遠(yuǎn)(>1.9mm)是導(dǎo)致門軸斷裂密的主要因素。從椎板的解剖結(jié)構(gòu)來(lái)看，每個(gè)椎板的厚度和寬度都存在很大差異。有學(xué)者通過(guò)對(duì)人體標(biāo)本進(jìn)行測(cè)量發(fā)現(xiàn)，C5的椎板最薄(3.3mm)，C4和C5的椎板最窄(均為13.0mm)[8]；因此，在磨鉆開(kāi)槽的過(guò)程中，越薄越窄的椎板斷裂的風(fēng)險(xiǎn)就越大。在本研究中，筆者通過(guò)組間數(shù)據(jù)比較發(fā)現(xiàn)，門軸斷裂組的椎板開(kāi)門角度顯著大于完整組(44.6度 vs 38.3度)，而骨密度值則明顯低于完整組(-2.4SD vs -1.9SD)，兩組在開(kāi)門位置上無(wú)顯著差異。從生物力學(xué)上分析，椎板開(kāi)門角度越大，門軸所承受的應(yīng)力就越大，術(shù)中發(fā)生皮質(zhì)斷裂的幾率就高[9]；而骨密度減低則預(yù)示著骨量減少及骨的脆性增加，在外力作用下出現(xiàn)骨折的風(fēng)險(xiǎn)增大[10]。雖然離側(cè)塊越近椎板的厚度越大，理論上出現(xiàn)門軸斷裂的可能性就越低，但在臨床操作中，開(kāi)槽位置距側(cè)塊過(guò)近會(huì)增加開(kāi)門的難度，反復(fù)的操作亦可增加門軸斷裂的風(fēng)險(xiǎn)。

在本研究中，椎板開(kāi)門后均給予微型鈦板固定，術(shù)后兩組患者的神經(jīng)功能均較術(shù)前有顯著升高，且斷裂組在神經(jīng)功能恢復(fù)率上與完整組無(wú)顯著差異(62.5% vs 63.8%)；兩組患者的CCI均得到較好維持，組間比較亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。微型鈦板不僅具有良好的固定效果，還有強(qiáng)大的支撐作用，可以實(shí)現(xiàn)椎板的即刻穩(wěn)定性，在維持頸椎穩(wěn)定性、降低再關(guān)門及促進(jìn)門軸融合等方面要顯著優(yōu)于絲線懸吊和錨釘懸吊[11]。筆者認(rèn)為，在鈦板的支撐固定下，椎板不易發(fā)生塌陷，從而保證了椎管的通暢性和神經(jīng)功能恢復(fù)的顯著性。有文獻(xiàn)報(bào)道，單開(kāi)門術(shù)后有軸性癥狀的發(fā)生率高達(dá)34.3%，且與椎板的固定方式、門軸融合情況及開(kāi)門角度密切相關(guān)[12]。鞏騰等[12]發(fā)現(xiàn)，鈦板固定聯(lián)合門軸側(cè)植骨可以促進(jìn)門軸的融合，并顯著縮短軸性癥狀的病程。程真等[1]則認(rèn)為，開(kāi)門角度過(guò)大會(huì)增加軸性癥狀的發(fā)生率。在本研究中，術(shù)后兩組患者的VAS評(píng)分均顯著升高，但斷裂組在術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的分值均顯著高于完整組，這說(shuō)明門軸斷裂亦是導(dǎo)致軸性癥狀的一個(gè)危險(xiǎn)因素。筆者認(rèn)為，斷裂的門軸在頸椎活動(dòng)時(shí)會(huì)產(chǎn)生微動(dòng)，這樣會(huì)刺激骨折斷端周圍的痛覺(jué)神經(jīng)末梢放電，從而加重患者頸肩部的疼痛程度。

綜上所述，門軸斷裂與開(kāi)門角度過(guò)大及骨密度減低密切相關(guān)，微型鈦板的固定可以維持椎板的穩(wěn)定性及促進(jìn)門軸的融合，門軸斷裂不會(huì)影響到神經(jīng)功能恢復(fù)效果及頸椎曲度的維持，但會(huì)增加軸性疼痛的程度。