肖艷平, 付久園, 梁紅艷, 王麗蕊, 曲東輝, 朱艷菊*, 張金環(huán)

(1.承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院， 河北 承德 067000 2.河北省圍場(chǎng)滿(mǎn)族蒙古族自治縣醫(yī)院， 河北 圍場(chǎng) 067000)

妊娠期糖尿病(gestational diabetes mellitus，GDM)是女性在妊娠期間所具有的葡萄糖耐受程度降低的病理形式[1]。在近些年人群營(yíng)養(yǎng)水平提升以及高齡孕婦增多等情況的影響下，GDM患者的數(shù)量逐漸增多。若干研究結(jié)果認(rèn)為，GDM的發(fā)生對(duì)于孕婦本人以及胎兒的健康均具有一定的危害，因此針對(duì)GDM的控制以及治療等，成為被探討的熱點(diǎn)之一[2]。流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，絕大部分的GDM患者在完成分娩后，血糖會(huì)逐漸降低到正常水平，若干血糖增高出現(xiàn)的病理表現(xiàn)也會(huì)隨著妊娠過(guò)程結(jié)束而消失，因此也有部分學(xué)者將GDM定義為一種自愈性的疾病[3]。隨著對(duì)于GDM的研究不斷深入，目前認(rèn)為發(fā)生胰島素抵抗是GDM發(fā)病的主要因素,而越來(lái)越多的學(xué)者們也將孕期人體鐵元素和GDM的關(guān)系作為探討的核心[4]。現(xiàn)有研究結(jié)果認(rèn)為鐵元素的超負(fù)荷可以促進(jìn)胰島素抵抗的出現(xiàn)，并且在細(xì)胞水平上發(fā)揮出功效。而女性孕前以及妊娠期間的鐵攝入量過(guò)大也會(huì)增加GDM的風(fēng)險(xiǎn)[5]。有鑒于目前針對(duì)該方面的研究數(shù)量較為有限，本研究選擇承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2019年5月至2020年1月接診的妊娠中期(孕24周～孕28周)患者127例的資料進(jìn)行回顧性分析，探討妊娠期糖尿病與血清鐵、鐵蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白的相關(guān)性?，F(xiàn)報(bào)告如下：

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象:選擇承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院2018年5月至2020年1月接診的妊娠中期(孕24周～孕28周)患者127例和同時(shí)間段內(nèi)到醫(yī)院孕檢的妊娠中期正常孕婦130例的資料進(jìn)行回顧性分析。研究已經(jīng)過(guò)承德醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn):①妊娠中期(孕24周～孕28周)至醫(yī)院進(jìn)行體檢，完成75g口服葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT)試驗(yàn)并對(duì)血清鐵(SI)、血清鐵蛋白(SF)、血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)進(jìn)行測(cè)定；②入院前未使用相關(guān)的補(bǔ)鐵藥物或控制血糖的藥物進(jìn)行干預(yù)；③本次為單胎妊娠且為初產(chǎn)婦；④病歷中相關(guān)數(shù)據(jù)資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①具有再生障礙性貧血，地中海貧血等血液系統(tǒng)疾病；②孕前即具有糖尿病史；③合并乙肝、梅毒等傳染??；④具有肝腎功能異常，甲狀腺功能異常，多囊卵巢綜合征等。

1.2GDM診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]:行75g OGTT：要求孕婦禁食至少8h后至次日清晨(最遲不超過(guò)上午9時(shí))，抽血檢測(cè)空腹血糖，將75g葡萄糖溶于200mL～300mL水中，讓孕婦在5min之內(nèi)喝完，在1h以及2h抽取靜脈血，檢測(cè)血糖值。若①空腹血糖高于5.1mmoL/L;②服糖后1h血糖高于10.0mmoL/L;③服糖后2h血糖高于8.5mmoL/L，三條之中符合任意一條則診斷為GDM。

1.3方 法

1.3.1分組方法:依據(jù)全部孕婦的診斷結(jié)果分為GDM組(n=127)和正常組(n=130)。

1.3.2實(shí)驗(yàn)室檢測(cè):全部研究對(duì)象至少禁食8h后，在清晨8時(shí)～10時(shí)采集肘部靜脈血完成血液分析。血紅蛋白(Hb)、平均紅細(xì)胞體積(MCV)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量(MCH)、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度(MCHC)。使用日本希森美康公司的Sysmen-2300全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀和配套試劑盒完成檢測(cè)。將靜脈血標(biāo)本在常溫下靜置20min后，離心(4000r/min，半徑10cm，15min)后取上層血清，放入-70℃低溫冰箱內(nèi)待測(cè)。使用美國(guó)BD公司的7940全自動(dòng)生化儀及配套試劑盒，使用酶聯(lián)免疫吸附法對(duì)SI水平進(jìn)行測(cè)定。使用美國(guó)羅氏公司的Cobas e606全自動(dòng)電化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及配套試劑盒對(duì)SF和TRF水平進(jìn)行測(cè)定。全部操作嚴(yán)格按照儀器和試劑盒的說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。

1.3.3數(shù)據(jù)獲取:依據(jù)本研究的納入與排除標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)入醫(yī)院的電子病歷管理系統(tǒng)，獲取符合要求的患者信息。主要需記錄患者的如下信息：年齡，身高，體重，孕周，血液相關(guān)指標(biāo)，血糖指標(biāo)，鐵元素相關(guān)指標(biāo)，GDM診斷情況等。

1.4觀(guān)察指標(biāo):①對(duì)比兩組孕婦的一般臨床資料。②對(duì)比兩組孕婦的血液相關(guān)指標(biāo)、血糖指標(biāo)、鐵元素相關(guān)指標(biāo)。③分析鐵元素相關(guān)指標(biāo)和空腹血糖的相關(guān)性。④以多因素分析探討GDM的獨(dú)立影響因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組孕婦的一般臨床資料比較:GDM組和正常組的年齡、BMI、孕周的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表1。

表1 兩組孕婦的一般臨床資料比較結(jié)果

2.2兩組孕婦的血液相關(guān)指標(biāo)、血糖指標(biāo)、鐵元素相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果:GDM組的空腹血糖、服糖1h血糖、服糖2h血糖、SI、SF、TRF均高于正常組(P<0.05)。兩組的Hb、MCV、MCH、MCHC數(shù)據(jù)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2、3、4。

表2 兩組孕婦的血液相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

表3 兩組孕婦的血糖指標(biāo)比較結(jié)果

表4 兩組孕婦的鐵元素相關(guān)指標(biāo)比較結(jié)果

2.3鐵元素相關(guān)指標(biāo)和空腹血糖的相關(guān)性:SI、SF、TRF和空腹血糖之間均呈正相關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表5，圖1、2、3。

2.4GDM的影響因素分析:將患者的診斷結(jié)果作為因變量，其中0=正常，1=GDM，對(duì)以上單因素分析中的項(xiàng)目進(jìn)行多因素分析，變量納入方法為“進(jìn)入”，結(jié)果顯示，SI、SF、TRF均成為GDM的獨(dú)立影響因素(P<0.05),見(jiàn)表6。

表5 鐵元素相關(guān)指標(biāo)和空腹血糖的相關(guān)性

表6 GDM的獨(dú)立多因素分析

圖1 SI和空腹血糖之間的相關(guān)性散點(diǎn)圖

圖3 TRF和空腹血糖之間的相關(guān)性散點(diǎn)圖

3 討 論

GDM是一種比較特殊的糖尿病，甚至有部分學(xué)者并不認(rèn)為將GDM定義為糖尿病是合理的結(jié)果[7]。針對(duì)GDM的研究在近些年熱度也在持續(xù)的上升，本研究?jī)H對(duì)GDM同血清鐵、鐵蛋白以及轉(zhuǎn)鐵蛋白的相關(guān)性進(jìn)行了比較簡(jiǎn)單的分析。目前我國(guó)人群的營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充水平普遍較高，尤其是處于妊娠期間的女性，往往部分營(yíng)養(yǎng)素容易出現(xiàn)過(guò)度攝入的情況，這反而容易造成不良的結(jié)果[8]。鐵元素的攝入就是其中比較典型的案例，處于妊娠期間的孕婦對(duì)鐵元素的需要量的確會(huì)出現(xiàn)增高，但是若出現(xiàn)過(guò)量的鐵攝入，會(huì)導(dǎo)致消化道內(nèi)無(wú)法吸收的鐵增多[9]。有研究結(jié)果認(rèn)為，人體內(nèi)鐵在超負(fù)荷的情況下，會(huì)誘發(fā)局部的氧化應(yīng)激反應(yīng)出現(xiàn)，致使胰島細(xì)胞損傷從而發(fā)生胰島素抵抗、胰島素的分泌量相對(duì)不足等。處于該種狀態(tài)下的孕婦，體內(nèi)會(huì)由于胰島素抵抗的作用而外周組織對(duì)葡萄糖的利用程度不足，致使血糖增高[10]。有研究結(jié)果顯示，幾乎超過(guò)50%的GDM患者均存在不同程度的胰島素抵抗，而發(fā)生GDM的孕婦在將來(lái)出現(xiàn)血糖控制能力下降的風(fēng)險(xiǎn)明顯提升。GDM患者的血糖增高，且會(huì)通過(guò)濃度差異的原因不斷以胎盤(pán)為介導(dǎo)進(jìn)入到胎兒的體內(nèi)，使胎兒同樣處于血糖增高的狀態(tài)，這也是導(dǎo)致巨大兒，早產(chǎn)，羊水過(guò)多，流產(chǎn)等發(fā)生的主要原因之一[11]。所以有專(zhuān)家就提出了鐵超負(fù)荷時(shí)GDM獨(dú)立危險(xiǎn)因素的假說(shuō)。

本研究中主要選擇了三種與人體鐵元素相關(guān)的指標(biāo)進(jìn)行分析，分別為SI、SF以及TRF。SI是較為基礎(chǔ)的人體鐵元素含量指標(biāo)，其數(shù)值的增高在一定程度上是營(yíng)養(yǎng)良好的表現(xiàn)，但是過(guò)度增高卻可以出現(xiàn)生物氧化損傷催化劑的功效。SI的增高可以使體內(nèi)氧自由基水平上升，構(gòu)成多種細(xì)胞損傷，其中就包括胰島β細(xì)胞，在該種類(lèi)細(xì)胞出現(xiàn)損傷的情況下，外周組織對(duì)于胰島素的敏感度不足，胰島素分泌量下降，胰島素的分泌不足又會(huì)反饋性的干擾人體內(nèi)鐵元素平衡狀態(tài)，誘發(fā)糖尿病的出現(xiàn)。SF目前被公認(rèn)為是反應(yīng)人體內(nèi)鐵儲(chǔ)備情況最為敏感的指標(biāo)。女性在妊娠期間體內(nèi)往往處于一種類(lèi)似炎性反應(yīng)的狀態(tài)，各類(lèi)炎性反應(yīng)因子釋放能夠誘導(dǎo)SF的合成過(guò)程。有研究認(rèn)為，在妊娠期間較高的SF水平可直接增加糖尿病的患病風(fēng)險(xiǎn)，而SF也可以透過(guò)胎盤(pán)屏障進(jìn)入到胎兒體內(nèi)，對(duì)正常的生長(zhǎng)發(fā)育過(guò)程造成干擾。TRF是人體內(nèi)的鐵的轉(zhuǎn)運(yùn)體，該種物質(zhì)的代謝水平較高可以直接促進(jìn)鐵元素的利用與吸收。但是SF可以誘導(dǎo)胰島細(xì)胞表面TRF的大量合成，導(dǎo)致人體內(nèi)鐵的蓄積，促進(jìn)GDM的病情進(jìn)展。

本研究采用了回顧性調(diào)查的方法，選擇了部分孕婦的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。由于受到客觀(guān)條件的限制，所以本研究所選擇的樣本均為孕中期的孕婦。在對(duì)兩組的一般情況對(duì)比中顯示具有良好的可比性。在各項(xiàng)血液指標(biāo)的對(duì)比中，并沒(méi)有顯示出兩組的數(shù)據(jù)具有明顯的差異。本研究中所選擇的血液指標(biāo)主要以血紅蛋白為核心，目前關(guān)于血紅蛋白和GDM之間的關(guān)系仍然存在不小的爭(zhēng)議。有研究結(jié)果認(rèn)為孕婦體內(nèi)較高水平的血紅蛋白可能會(huì)增加GDM的發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)，加重病情[12]。但是也有研究結(jié)果顯示，即使血紅蛋白數(shù)值高于130g/L，也不會(huì)明顯提升GDM的發(fā)病危險(xiǎn)[13]。目前兩種理論均具有一定的數(shù)據(jù)支持，但是也無(wú)法作為絕對(duì)正確的論斷。本研究的結(jié)果更加偏向于GDM同血紅蛋白水平無(wú)關(guān)的論點(diǎn)，但也需要考慮到，孕中期人體內(nèi)的代謝還處于代償范圍之內(nèi)，指標(biāo)異常發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較低，異常狀態(tài)可能出現(xiàn)的比較晚。

GDM組的各類(lèi)血糖指標(biāo)均明顯高于正常組，這是一個(gè)十分合理的結(jié)果，本來(lái)兩組的區(qū)分指標(biāo)就是75gOGTT試驗(yàn)的血糖指標(biāo)。GDM組的各項(xiàng)鐵元素相關(guān)指標(biāo)也均高于正常組，這十分符合以上所論述的SI、SF以及TRF與人體血糖之間的關(guān)聯(lián)，人體內(nèi)的高鐵儲(chǔ)備可能是造成葡萄糖耐受情況不良的主要機(jī)制之一，而SI、SF以及TRF的升高與GDM的發(fā)病之間具有關(guān)系。SI、SF、TRF與空腹血糖之間均呈正相關(guān)，進(jìn)一步證明了鐵儲(chǔ)備和血糖之間的關(guān)聯(lián)性。需要指出的是，在以往的研究中，對(duì)于SF與血糖之間關(guān)聯(lián)性的研究比較常見(jiàn)，而SI以及TRF則屬于研究相對(duì)較少的指標(biāo)，本研究中將三個(gè)指標(biāo)作為一個(gè)系統(tǒng)進(jìn)行聯(lián)合的分析，從多個(gè)角度對(duì)鐵儲(chǔ)備的情況完成描述。研究中只是分析了SI、SF、TRF與空腹血糖之間，而沒(méi)有對(duì)三種指標(biāo)和OGTT試驗(yàn)中1h以及2h的血糖值進(jìn)行相關(guān)性分析，這一方面是考慮到篇幅限制，另外也是空腹血糖更加符合人體的自然狀態(tài)，而1h血糖以及2h血糖則是在人為設(shè)置的試驗(yàn)環(huán)境中所造成，其對(duì)于一般人群的參考意義相對(duì)不足。多因素分析結(jié)果顯示SI、SF、TRF均成為了GDM的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這進(jìn)一步提示GDM孕婦體內(nèi)的鐵元素營(yíng)養(yǎng)狀況要明顯高于正常的孕婦，但過(guò)多的鐵儲(chǔ)備也使GDM發(fā)病的風(fēng)險(xiǎn)增高。需要說(shuō)明的是，從以往類(lèi)似的研究結(jié)果可見(jiàn)，GDM的影響因素眾多，不會(huì)僅限于本研究最后所得出的指標(biāo)，本研究受到條件的限制，也沒(méi)有對(duì)更多的指標(biāo)進(jìn)行分析，希望在將來(lái)可以進(jìn)行補(bǔ)充。另外本研究也只是進(jìn)行了孕中期孕婦的靜態(tài)指標(biāo)分析，沒(méi)有對(duì)孕婦的分娩結(jié)局完成相應(yīng)的探討，也希望在今后的實(shí)驗(yàn)中補(bǔ)充。

綜上所述，GDM的患者體內(nèi)容易出現(xiàn)鐵儲(chǔ)存增多的現(xiàn)象，SI、SF、TRF的增高與GDM發(fā)病之間具有一定的關(guān)聯(lián)性，在實(shí)際工作中需要加大關(guān)注力度。